1、肺結核ppt客觀原因客觀原因?感染的流行感染的流行?多重耐藥的結核分枝桿菌感染的增多多重耐藥的結核分枝桿菌感染的增多?貧困貧困?人口增長人口增長?移民移民主觀原因主觀原因?缺乏對結核病流行回升的警惕性和結核病控制復雜性的深刻認識。?放松和削弱對結核病控制的投入和管理。流行病學全球疫情?全球有三分之一的人（約億）曾受到結核分枝桿菌的感染。?把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯等個國家列為結核病高負擔、高危險性國家。我國疫情?高感染率?高肺結核患病率?高耐藥率?死亡人數多?遞降率低?中青年患病多?地區患病率差異大?實施項目的地區患病率低結核病在人群中的傳播傳染源?繼發性肺結核?大量排菌：直接涂片法查出

2、?微量排菌：直接涂片法陰性，培養陽性傳播途徑：?飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產生微滴排到空氣中傳播結核病在人群中的傳播易感人群?自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養不良有關。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。?獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區及農村居民移居城市易感。結核病在人群中的傳播影響傳染性的因素：?與排除菌量多少?空間微滴密度?通風?接觸的密切程度和時間長短?個體免疫力有關?通風換氣減少空間微滴的密度是減少肺結核傳播的有效措施結核病在人群中的傳播化學治療對結核病傳染性的影響?接受化療后菌量呈對數減少，活力也減弱或喪失。?

3、危害最嚴重的是未被發現和未給予治療，管理或治療不合理的涂陽患者。結核病的發生和發展原發感染?首次吸入微滴后是否感染取決于結核分支桿菌毒力和肺泡內巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。?原發病灶：結核菌存活并在肺泡巨噬細胞內外生長繁殖，肺組織出現炎性病灶。?原發灶中結核菌沿肺內引流淋巴管到達肺門淋巴結，引起淋巴結腫大。?原發綜合征或原發性結核：原發病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結核。結核病的發生和發展原發感染?結核菌首次侵入人體繁殖，細胞介導的免疫系統產生特異性免疫，使原發病灶、肺門淋巴結核和播散到全身各器官的結核菌停止繁殖，原發病灶炎癥吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散至全身

4、各器官的結核菌大部分被消滅。?少量結核菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為潛在病灶。臨床表現癥狀呼吸系統癥狀?咳嗽、咳痰?咯血：1/31/2患者?胸痛：胸膜性疼痛?呼吸困難：干酪性肺炎和大量胸腔積液。全身癥狀?午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經不調。肺結核診斷一診斷方法病史和癥狀體征?癥狀體征情況?診斷治療過程?肺結核接觸史肺結核診斷影像學診斷胸部X線檢查?發現早期輕微結核病變，確定病變范圍、部位、形態、密度、與周圍組織的關系、病變陰影的伴隨影像?判斷病變性質、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點肺結核診斷胸部X線檢查?特點：病變多發生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均

5、勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。?方法：正側位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰。肺結核診斷結核菌素試驗?檢出結核分枝桿菌感染，而非檢出結核病。對兒童、少年及青年的結核病診斷有參考意義。不能區分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應。?方法：結核菌素純蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左側前臂屈側中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內注射，26號10cm一次性短斜面針頭和和1cm注射器。肺結核診斷結核菌素試驗?4872小時觀察及判斷結果。測量硬結的橫徑及縱徑，平均直徑（橫徑+縱徑）/2。?4mm為陰性?59mm弱陽性?1019mm陽性?20mm

6、或雖20mm但局部出現水泡和淋巴管炎為強陽性肺結核診斷結核菌素試驗?陰性反應結果的兒童，一般表明未受過結核分枝桿菌的感染，可除外結核病。?以下情況不能排除結核?。焊腥竞?8周內未充分建立變態反應，可陰性。營養不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴重的細菌感染包括重癥結核病如粟粒性結核病和結核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為10mm以內。肺結核診斷二、肺結核的診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否為肺結核有無活動性?活動性病變：胸片表現邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現播散病灶。?無活動型肺結核：胸片為鈣化、硬結及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。是否排菌肺結核診斷診斷標準?典型肺結核臨床癥

7、狀、x線表現?抗結核治療有效?可排除其他非結核性肺部疾患?PPD(5IU)強陽性，血清抗結核抗體陽性?痰結核菌PCR和探針檢測陽性?肺外組織病理證實結核病變?BAL液中檢出抗酸分支桿菌?支氣管或肺部組織病理證實結核病變肺結核診斷痰菌檢查記錄格式?涂（+）?涂（-）?培（+）?培（-）?無痰?未查肺結核診斷治療狀況記錄初治?尚未開始抗結核治療的患者?正在進行標準化療方案未滿療程者?不規則化療未滿一個月者復治?初治失敗?規則用藥滿療程后痰菌又復陽?不規則化療超過一個月者?慢性排菌者肺結核診斷肺結核的記錄方式?分類?病變部位、范圍?痰菌情況?化療史?并發癥，并存病，手術結核病的化學治療化學治療的原則

8、?早期?規律?全程?適量?聯合結核病的化學治療化學治療的主要作用?殺菌作用?防止耐藥菌產生?滅菌結核病的化學治療耐藥性?天然耐藥變異菌?聯合用藥后中斷治療或不規則用藥致耐藥性間歇化學治療?結核分枝桿菌的延長緩解期頓服?高峰濃度殺菌常用抗結核病藥物?異煙肼（isoniazid，INH，H）?利福平（rifampicin，RFP，R）?吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）?乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）?鏈霉素（streptomycin，SM，S）統一標準化學治療方案初治涂陽肺結核治療方案?每日用藥方案2HRZE/4HR?間歇用藥方案2H3R3Z3E3/4H3R3統一標準

9、化學治療方案復治涂陽肺結核治療方案?每日用藥方案2HRZSE/4-6HR?間歇用藥方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3統一標準化學治療方案初治涂陰肺結核治療方案?每日用藥方案2HRZ/4HR?間歇用藥方案2H3R3Z3/4H3R3耐藥肺結核原因:不規律、不合理用藥和無任何管理措施。?解決方法：采用DOTS使新發現初治涂陽患者達到高治愈率?治療：依據藥物敏感性檢測結果，詳細詢問繼往用藥史，選擇至少 23種敏感或未曾使用過的抗結核藥物，強化期至少有 5種藥物，鞏固期至少有3種藥物，并實施全程督導化療管理完成。痰菌轉陰后繼續治療 1824個月。?可選擇的藥物：氧氟沙星 (OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、對氨基水楊酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐藥。?板式組合藥和復合固定劑量組合藥?優點：服藥方便、簡單，可避免選擇性停某些藥，提高患者的可接受性和規律用藥率，防止耐藥性產生，也便于醫藥人員的管理和監督。?缺點：發生藥物不良反應時難以判斷為何藥所致。肺結核與相關疾病HIV/AIDS?臨床表現?癥狀及體征多，如體重減輕、長期發熱、持續性咳嗽等，全身淋巴結腫大，可有觸痛。?X線經常出現腫大的肺門縱隔淋巴結腫塊，下葉病變多見，胸膜和心包滲出。?PPD常陰性，應多次查痰?治療：以6個月