1、全科醫(yī)師規(guī)范化師資（骨干）培訓(xùn)教案姓名賀從濤單位亳州市人民醫(yī)院課程名稱(chēng)外醫(yī)學(xué)第三十六章闌尾疾病授課章節(jié)名稱(chēng) 第二節(jié) 急性闌尾炎教案首頁(yè)課程外醫(yī)學(xué)課題第三十六章闌尾疾病第一節(jié)急性闌尾炎時(shí)間2015年12月18日第1節(jié)學(xué)時(shí)1學(xué)時(shí)地點(diǎn)安醫(yī)附院行政樓二樓腔鏡中心會(huì)議室課型理論課班級(jí)全科醫(yī)師培訓(xùn)班任課教師賀從濤講師教材陳孝平，汪建平主編.衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材？外科學(xué)（第8版）.人民衛(wèi)生出版社.2013教具多媒體CBL PBL教學(xué)目標(biāo)一、知識(shí)目標(biāo)：1 .掌握：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷及治療原則；2 .熟悉：急性闌尾炎的病因、病理生理、病理類(lèi)型、闌尾切除術(shù)操作步驟；3 . 了解：急性闌尾

2、炎的解剖及生理。二、能力目標(biāo)：通過(guò)急性闌尾炎的臨床病例分析，培養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題，分析及處理問(wèn)題 的能力；培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，檢索查閱書(shū)籍及文獻(xiàn)能力。三、素質(zhì)目標(biāo)：讓學(xué)生了解急性闌尾炎共性、特殊性及危害性，增加學(xué)生的危機(jī)感、責(zé) 任感。教學(xué)方法1 .多媒體教學(xué)；2 .以問(wèn)題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)為主導(dǎo)；3 .利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在教學(xué)中的應(yīng)用；4 .運(yùn)用CBL教學(xué)模式，結(jié)合臨床實(shí)際病例分析加強(qiáng)對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握；5 .課后復(fù)習(xí)和查閱檢索參考文獻(xiàn)。教學(xué)時(shí)間分配1 .急性闌尾炎簡(jiǎn)單概述（2分鐘）2 .急性闌尾炎解剖及生理特點(diǎn)（5分鐘）3 .急性闌尾炎病因及臨床病理分型（5分鐘）4 .急性闌尾炎診斷及鑒別診斷（重點(diǎn)講解

3、15分鐘）5 .急性闌尾炎的治療（重點(diǎn)講解10分鐘）6 .總結(jié)歸納、指導(dǎo)學(xué)生課后復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)（3分鐘）教學(xué) 重點(diǎn) 難點(diǎn) 及其 解決 力殺1 .教學(xué)重點(diǎn)：急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)、手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥表現(xiàn)及處理；2 .教學(xué)難點(diǎn)：急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷；3 .解決方案：通過(guò)結(jié)合臨床上實(shí)際病例分析講解，引導(dǎo)學(xué)生討論及解決問(wèn)題。參考資料陳孝平，汪建平主編.衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材？外科學(xué)（第8版）.人民衛(wèi)生出版社.2013課后作業(yè)復(fù)習(xí)思考題：1 .闌尾的解剖生理特點(diǎn)？2 .急性闌尾炎治療原則及手術(shù)關(guān)鍵？3 .急性闌尾炎的診斷要點(diǎn)及鑒別診斷？教學(xué)后記授課內(nèi)容方法、手段、時(shí)間開(kāi)場(chǎng)白：本節(jié)課要講的是外科急腹癥

4、中最常見(jiàn)的疾病-急性闌尾炎，急性闌尾炎是腹2分鐘由闌尾炎概況引出學(xué)習(xí)闌尾炎的重要性，同時(shí)由裘法祖院士的部外科中最為常見(jiàn)的疾病之一，大多數(shù)病人能及時(shí)就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是，有時(shí)診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)時(shí)可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0. 1-0. 5%的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。據(jù)估計(jì)，每一千個(gè)居民中每年將有一人會(huì)發(fā)生急性闌尾炎。一般綜合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的0. 115%,仍是外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，從出生的新生兒到80- 90歲的高齡均可發(fā)病， 但以青少年為多見(jiàn)， 尤其是20至30歲年齡

5、組 為高峰，約占總數(shù)的 40%。性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，男：女 =23: 1。有統(tǒng)計(jì)表明，在青春期以前兩性發(fā)病率相等，成年后男性發(fā)病 率有所下降。闌尾炎發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無(wú)關(guān)。“中國(guó)外科之父”1933年春天，裘法祖的母親因?yàn)橥蝗桓箖?nèi)劇痛，不久就離開(kāi)了人世。正讀醫(yī)學(xué)預(yù)科的他查閱西醫(yī)書(shū)籍發(fā)現(xiàn)，母親竟是死于闌尾炎。在國(guó)外，這種病只需要做個(gè)十幾分鐘的手術(shù)就能解決問(wèn)題。這更讓他堅(jiān)定了學(xué)醫(yī)的信念， 課余時(shí)間全都在圖書(shū)館里度過(guò)，并因此獲得了 “圖書(shū)館長(zhǎng)”的綽號(hào)。是1940年，他在施瓦本醫(yī)院擔(dān)任外科醫(yī)師，在做第三個(gè)闌尾切除手術(shù)時(shí)，發(fā)生了一件影響?hù)梅ㄗ嬉簧氖隆?病人是一位中年婦女， 術(shù)后第五天病

6、 人突然死去。盡管尸體解剖沒(méi)有發(fā)現(xiàn)手術(shù)方面有什么問(wèn)題， 但導(dǎo)師說(shuō)：“裘, 這是一位4個(gè)小孩子的媽媽。”這句話(huà)讓裘法祖記了一輩子。絕大多數(shù)的外科疾病，都有其解剖生理學(xué)基礎(chǔ)的，闌尾炎也不例外，首先從 闌尾的解剖入手，來(lái)認(rèn)識(shí)一下闌尾這個(gè)臟器。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)：解剖傳奇故事，提高學(xué)生 的興趣5分鐘圖片形式加深學(xué)生對(duì)闌尾解剖認(rèn)識(shí)闌尾（appendix）為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸，是三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn)；通過(guò)圖表直觀顯示闌長(zhǎng)22 2-20cm不等，一般為6-8cm,直徑約；尾位置及體表定位闌尾系膜為三角形皺裘闌尾動(dòng)脈是無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，是回結(jié)腸動(dòng)脈的分支闌尾靜脈回流：闌尾靜脈一回結(jié)腸靜脈一腸

7、系膜上靜脈一門(mén)靜脈由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)生理學(xué)特點(diǎn)：闌尾黏膜由結(jié)腸上皮構(gòu)成，可分泌少量粘液，與盲腸相通參與B細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟，有一定免疫功能；有豐富的淋巴組織，對(duì)防止病毒感染有一定作用；淋巴組織出生后出現(xiàn)，12-20歲高峰（200個(gè)淋巴濾泡），30歲后逐漸減少，60歲后完全消失；黏膜深部有噬銀細(xì)胞，是闌尾類(lèi)癌的組織學(xué)基礎(chǔ)從上可以看出哪些特點(diǎn)可能跟闌尾發(fā)病有關(guān)？急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感染，但其發(fā)癥機(jī)制卻是一個(gè)較為復(fù)雜的過(guò)程，歸納起來(lái)與下列因素有關(guān)。（一）闌尾管腔的阻塞：闌尾的管腔狹小而細(xì)長(zhǎng)， 遠(yuǎn)端又封閉呈一

8、首端，管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎(chǔ)。正常情況下，闌尾腔的內(nèi)容物來(lái)自盲腸，經(jīng)闌尾壁的蠕動(dòng)可以完全排出，如果不同因素使管腔發(fā)生阻塞后，這種正常排空的能力受阻。梗阻的原因有：1 .淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60%是由淋巴組織脹而誘發(fā)。2 .糞石阻塞：約占35%,糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。當(dāng)較大的糞石嵌頓于闌尾的狹窄部位時(shí)，即可發(fā)生梗阻。3 .其它異物：約占4%,如食物中的殘?jiān)纳x(chóng)體和蟲(chóng)卵。4 .闌尾本身：當(dāng)腹腔內(nèi)先天性因素或炎癥性粘連可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭,索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄

9、。5 .盲腸和闌尾壁的現(xiàn)變：闌尾開(kāi)口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞。（二）細(xì)菌感染：闌尾腔內(nèi)存在大量細(xì)菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類(lèi)，菌種與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌一致， 主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類(lèi)桿菌等。 細(xì)菌侵入 闌尾壁的方式有直接侵入和血源性感染。急性闌尾炎發(fā)作后，整個(gè)進(jìn)展過(guò)程，我們根據(jù)其病理及臨床特點(diǎn)，可歸納為四種類(lèi)型。6 、急性單純性闌尾炎闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲提問(wèn)同學(xué)，得出闌尾炎發(fā)病的解剖及生理基礎(chǔ)5分鐘可回顧剛才的解剖知識(shí)出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點(diǎn)， 腹腔內(nèi)少量炎性滲出。 闌尾壁各層均 有水腫和中性白細(xì)胞浸潤(rùn)， 以粘膜和粘膜下層最

10、顯著。 闌尾周?chē)K器和組織 炎癥尚不明顯。7 、急性化膿性闌尾炎闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾粘膜面潰瘍?cè)龃螅粌?nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展。8 、急性壞疽穿孔性闌尾炎是一種重型闌尾炎，闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色， 局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運(yùn) 較差的遠(yuǎn)端部分，也可在糞石直接壓迫的局部， 穿孔后或形成闌尾周?chē)撃[， 或并發(fā)彌蔓性膜炎。此時(shí)，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。9 、闌尾周?chē)撃[急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可以移至右下腹部，將闌尾包

11、裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周?chē)撃[。圖文的形式直觀感受 四種大體病理，讓學(xué) 生有更深入的了解轉(zhuǎn)歸有以下情況：1 .炎癥消散：?jiǎn)渭冃躁@尾炎經(jīng)非手術(shù)治療可以使炎癥消散，且完全治愈，但少數(shù)病人可遺留疤痕， 甚至可使管腔狹窄， 成為再次發(fā)病的基礎(chǔ)。 化膿性闌尾炎部分病人經(jīng)保守治療后，可形成局部限性膿腫，經(jīng)吸收后而愈。2 .感染局限：化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，感染可局限于闌尾周?chē)蛞跃窒扌匝仔阅[塊出現(xiàn)， 或形成闌尾周?chē)撃[。 大多數(shù)病人經(jīng)治療后可完全吸收，但也有病人膿腫逐漸增大，甚至可破潰，引起嚴(yán)重后果。3 .感染擴(kuò)散：急性闌尾炎在尚未被網(wǎng)膜包裹之前發(fā)生穿孔時(shí)，可引起彌蔓性腹膜炎，治療不當(dāng)輕者

12、可形成腹腔內(nèi)的殘余膿腫如膈下膿腫，重者可危及生命。極少病人細(xì)菌栓子可隨血流進(jìn)入門(mén)靜脈引起炎癥，更進(jìn)一步可在肝內(nèi)形成膿腫，病人出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等臨床現(xiàn)象。以上我們了解了急性闌尾炎的病因及病例臨床分型，那么臨床上我們?cè)搹哪菐讉€(gè)方面入手診斷急性闌尾炎？癥狀1、腹痛典型的急性闌尾炎病人，腹痛開(kāi)始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周?chē)s經(jīng)6-8小時(shí)或十多小時(shí)后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后， 原來(lái)初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱(chēng)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨(dú)有的特征，也是和其他急腹癥鑒別的主要依據(jù)之一，大約80%的病人具有

13、一這特點(diǎn)。為什么出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛？腹痛突然減輕可能發(fā)生了什么情況？2、胃腸道的反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見(jiàn)，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘?jiān)臀敢海砥诘膰I吐則與腹膜炎有關(guān)。約1/3的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。盆位闌尾炎時(shí)，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重。3、全身反應(yīng)：急性闌尾炎初期，部分病人自覺(jué)全身疲乏，四肢無(wú)力，或頭痛、頭暈。病程中覺(jué)發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在37. 5-380C之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時(shí)，體溫較高，可達(dá) 390C左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)

14、寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到 40C以上。體征1、右下腹固定壓痛 早期表現(xiàn)、腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹前已存在。是最重要的體征2、腹膜刺激征 反跳痛和肌緊張腸鳴音消失常是已進(jìn)展至化膿性闌尾炎的標(biāo)志3、右下腹包塊 闌尾周?chē)撃[特殊體征實(shí)驗(yàn)室檢查15分鐘重點(diǎn)內(nèi)容提問(wèn)，培養(yǎng)學(xué)生診斷疾病的思路提問(wèn)、討論，培養(yǎng)學(xué) 生綜合分析問(wèn)題的能 力問(wèn)題：有的病人為什么腹痛可突然緩解然后再逐漸加重？重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，加深記憶急性闌尾炎病的白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞有不程度的升高。老年病人因反應(yīng)圖片形式講解特殊體征，加深印象能力差，白細(xì)胞總數(shù)增高可不顯著，但仍有中性白細(xì)胞核左移現(xiàn)象。但當(dāng)發(fā) 炎的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時(shí)， 尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和

15、白細(xì)胞。 盆 位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時(shí)，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞。輔助檢查1 . X線(xiàn)檢查：胸腹透視列為常規(guī)，合并彌蔓性腹膜炎時(shí)，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的，如出現(xiàn)膈下游離氣體，闌尾炎 基本上可以排除。急性闌尾炎在腹部平片上有時(shí)也可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果：約5-6%的病人右下腹闌尾部位可見(jiàn)一塊或數(shù)塊結(jié)石陰影，1. 4%病人闌尾腔內(nèi)有積氣。2 .腹部B超檢查：病程較長(zhǎng)者應(yīng)急取行右下腹B超檢查，了解是否有炎性包塊存在。在決定對(duì)闌尾膿腫切開(kāi)引流時(shí)，B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。急性闌尾炎的主要診斷依據(jù)有那幾點(diǎn)？通過(guò)仔細(xì)問(wèn)診、體格檢查及相應(yīng)的輔助檢查，從

16、臨床上我們可以基本上得出急性闌尾炎的診斷，但是在臨床上，許多其他疾病多多少少和急性闌尾炎的 表現(xiàn)有許多相似之處， 下面就列舉幾個(gè)常見(jiàn)的鑒別診斷疾病，看看我們應(yīng)該從臨床上如何區(qū)別他們。1、消化性潰瘍穿孔擴(kuò)散性的右下腹痛、突發(fā)性的劇烈腹痛、上腹疼痛和壓痛、腹壁板樣強(qiáng)直、腹部平片見(jiàn)膈下游離氣體2、右側(cè)輸尿管結(jié)石突發(fā)性的右下腹劇烈放射性絞痛、右下腹無(wú)明顯壓痛、尿檢見(jiàn)多量紅細(xì)胞、B超或X線(xiàn)攝片見(jiàn)輸尿管結(jié)石陰影3、婦產(chǎn)科疾病如宮外孕破裂等4、腸系膜淋巴結(jié)炎常見(jiàn)兒童，先有上呼吸道感染史，腹部壓痛偏內(nèi)且不固定5、內(nèi)科疾病無(wú)右下腹固定壓痛6、其他那么急性闌尾炎我們?cè)\斷明確了，下一步該怎么治療呢？（一）治療原則：

17、一經(jīng)確診，立即手術(shù)（二）非手術(shù)治療：主要適應(yīng)于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。1 .基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對(duì)癥處理等。2 .抗菌治療：選用廣譜抗菌素和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）。3 .針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激，留針30分鐘，每日二次, 連續(xù)三天。4 .中藥治療：可分外敷和內(nèi)服兩種。同時(shí)可聯(lián)系鑒別診斷重點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生綜合病史、查體及輔助檢查三個(gè)方面（三）手術(shù)治療：主要適應(yīng)于各類(lèi)急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌 尾膿腫保守3-6個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無(wú)效者。10分鐘重點(diǎn)內(nèi)容術(shù)后并發(fā)癥與闌尾的病理類(lèi)型和手

18、術(shù)時(shí)間的遲早有密切關(guān)系，及時(shí)切除闌尾可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。(1)內(nèi)出血：術(shù)后 24小時(shí)的出血為原發(fā)性出血，多因闌尾系膜止血不完善而或血管結(jié)扎線(xiàn)松脫所致。主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血的癥狀如腹痛、腹脹、休克和貧血等，應(yīng)立即輸血并再次手術(shù)止血。(2)盆腔膿腫：穿也性闌尾炎術(shù)后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成殘余膿腫。大多發(fā)生在術(shù)后7-10天左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見(jiàn)括約肌松馳，直腸前壁隆起。應(yīng)及時(shí)抗炎，理療，無(wú)效時(shí)切開(kāi)引流。(3)粘連性腸梗阻：闌尾術(shù)后腸粘連的機(jī)會(huì)較多，與手術(shù)損傷、異物刺激和引流物拔出過(guò)晚有關(guān)。一般先行綜合的保守治療，無(wú)效時(shí)應(yīng)手術(shù)。提問(wèn)：怎樣預(yù)防這些并發(fā)癥？(4)糞痿：可發(fā)生在處理不當(dāng)?shù)年@尾殘端，也可因手術(shù)粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。表現(xiàn)為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出。 可先行保守治療，如病程超過(guò)了 3個(gè)月仍未愈合，應(yīng)手術(shù)。(5)切口的并發(fā)癥：包括切口感染，慢性竇道和切口疝。切口感染多發(fā)生在術(shù)后4