1、三明市第五醫院臨床路徑管理工作方案三明市第五醫院臨床路徑管理工作方案醫院各科室、部門：為進一步標準診療行為，提高醫療質量，控制醫療費用，根據 ?衛生部關于 開展臨床路徑試點管理工作的通知 ?衛醫政發【 2021】116 號、衛生部關于 印發?臨床路徑試點管理指導原那么 （試行）通知?衛醫管發【 2021】99 號以及 福建省衛生廳及三明市衛生局的有關要求，結合我院實際情況，制訂 ?三明市第 五醫院臨床路徑管理工作方案 ?，請認真貫徹執行。一、指導思想為認真貫徹落實黨的十七大精神，深入貫徹落實科學開展觀，堅持 “以人為 本，落實深化醫藥衛生體制改革相關工作， 貫徹國家根本藥物制度， 進一步標 準

2、臨床診療行為，不斷提高醫療質量，為人民群眾提供平安、有效、方便、廉價 的醫療效勞，促進社會和諧。二、工作目標根據衛生部和省衛生廳關于臨床路徑管理工作要求， 在全院各臨床科室開展 臨床路徑管理工作， 探索建立適合我院實際的臨床路徑管理制度、 工作模式、 運 行機制、質量評估及持續改良體系， 為在全院范圍內開展臨床路徑管理積累經歷 并提供實踐依據。三、組織管理 成立我院臨床路徑管理工作領導小組、臨床路徑管理工作指導評價小組、臨 床路徑管理工作實施小組三級管理體系。臨床路徑管理工作領導小組負責制訂臨床路徑的工作目標、 實施方案并組織 實施。下設臨床路徑管理辦公室負責制訂臨床路徑實施相關制度， 確定實

3、施臨床 路徑文本，組織臨床路徑相關培訓， 協調臨床路徑開發和實施過程中遇到的問題， 審核臨床路徑的評價結果與改良措施。臨床路徑管理工作指導評價小組全面負責制訂臨床路徑的評價指標和評價 程序，對臨床路徑的開發、 實施進展技術指導， 對臨床路徑的實施過程和效果進 展評價和分析，并根據評價結果提出臨床路徑管理的改良措施。各科室成立臨床路徑管理工作實施小組， 具體負責臨床路徑相關資料的收集 和整理工作， 制訂本科室臨床路徑文本并組織實施， 參與臨床路徑實施效果評估 與分析，并結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。四、實施步驟工作自 2021年 6 月開場，具體實施步驟如下：一啟動階段 20

4、21年 6 月。1制訂臨床路徑實施方案2建立各級組織體系及制訂各級組織職責3遴選病種 各臨床科室實施小組根據衛生部印發的各病種臨床路徑管理要求， 遴選出假 設干個病種。遴選病種要求有足夠病人數，醫院各項檢查可滿足路徑規定的要求，治療方 案相對明確，技術相對成熟， 診療費用相對穩定， 疾病診療過程中變異相對較少。4編制臨床路徑文本 針對于各臨床科室實施小組確定的本專業病種，指導評價小組、實施小組及 相關部門共同商量， 根據本院實際情況， 最后確定該專業臨床路徑文本， 由指導 評價小組匯總后編制我院臨床路徑文本。 該文本將作為指導評價小組質控員進展 臨床路徑過程評價的標準。5實施前各部門間協調工作

5、 由指導評價小組組織各專業科室、輔助檢查科室、藥劑科、醫務處、護理部、 信息科、財務處核算辦等召開協調會， 使大家充分了解臨床路徑管理的步驟、 環節、措施、 時間和目標要求， 針對于每個病種預估實施過程中可能存在的困難 及解決方法。二組織實施階段1實施過程監控： 各科由實施小組、質控員共同負責對患者入徑標準、出院標準、有無變異及 原因實施小組負責、實施內容與臨床路徑文本的一致性和及時性的監控（質控員負責 ）。指導評價小組每兩周組織一次碰頭會。院臨床路徑管理小組每周下 科室檢查實施情況以及實施過程遇到的新問題，并及時協調處理。2. 實施效果評價：由指導評價小組負責對每位患者進展實施效果評價。 手

6、術患者實施效果評價 包括：預防性抗菌藥物應用的類型、 預防性抗菌藥物應用的天數、 非方案重返手 術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、 醫療耗材費用、 患者轉歸情況 痊愈、 好轉、未愈 、安康教育知曉情況 熟悉、 了解、不知道、患者滿意度很滿意、滿意、不滿意等。非手術患者實施效果評價包括：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生 情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況痊愈、 好轉、未愈、安康教育知曉情況熟悉、了解、不知道、患者滿意度很滿 意、滿意、不滿意等。3. 評價與完善： 實施小組每周常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組。

7、指 導評價小組每兩周對臨床路徑實施的過程和效果進展評價、 分析并提出質量改良 建議。臨床路徑實施小組根據質量改良建議制訂質量改良方案， 并及時上報指導 評價小組。三開展評估 1各科室對本科室臨床路徑管理工作開展情況進展中期總結，并于本年度 末將總結材料報技術指導小組。2組織召開全院臨床路徑管理工作總結會，對各科室工作開展情況進展總 結評估。五、工作要求一統一思想，提高認識 臨床路徑管理工作是公立醫院改革的重要內容， 是兼顧醫療質量管理和效率 管理、促進公立醫院改革的具體探索。各科室要充分認識開展工作的重要意義， 切實加強組織領導，以高度負責的態度組織實施，確保工作的順利開展。二落實責任，務求實效 各科室要嚴密結合本科室實際，認真進展調查研究，選擇有代表性的病種， 制訂詳細的方案， 優先使用根本藥物， 確定具體工作目標和實施步驟， 切實落實 工作責任， 做到責任到人、 指標到人。 認真組織開展對各臨床科室工作開展情況 和效果的檢查、監視和考核工作，保證工作順利開展，務求工作取得實效。醫院 將定期對各科室工作開展情況進展督導檢查， 并定期通報督導檢查情況。 工作較 好的科室要交流經歷， 開展不力的科室要限期整改。 醫院將各科室臨床路徑開展 情況與年終考核相結合，對臨床路徑開展卓有成效的科室進展表彰和獎勵。三積極探索，總結提高 臨床路