1、2018年版流行性感冒診療方案 資料流行性感冒診療方案（2018年版）流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸 道傳染病，在世界范圍內引起暴發和流行。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現肺炎等并發癥可 發展至重癥流感，少數重癥病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合 征（ARDS）和/或多臟器衰竭而死亡。重癥流感主要發生在老年人、年 幼兒童、孕產婦或有慢性基礎疾病者等咼危人群，亦可發生在一般人群。2017年入冬以來，我國南北方省份流感活動水平上升較快，當 前處于冬季流感流行高峰水平。全國流感監測結果顯示，流感樣病例 就診百分比和流感病毒檢測陽性率均顯著高于過去三年同期水平，流

2、感活動水平仍呈現上升態勢，本次冬季流感活動強度要強于往年。為進一步規范和加強流感的臨床管理，減少重癥流感發生、降低病死率，在甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）和流 行性感冒診斷與治療指南（2011年版）的基礎上，結合近期國內 外研究成果及我國既往流感診療經驗，制定本診療方案。一、病原學流感病毒屬于正粘病毒科，為 RNA病毒。根據核蛋白和基質蛋 白分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2亞型及乙 型流感病毒中的 Victoria 和Yamagata 系。流感病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和 熱敏感，56 C條件下30分鐘可滅活。二

3、、流行病學（一）傳染源流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。 從潛伏期末到急性 期都有傳染性。受感染動物也可成為傳染源，人感染來源動物的流感 病例在近距離密切接觸可發生有限傳播。病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒 3-6天，嬰幼兒、免疫 功能受損患者排毒時間可超過1周，人感染H5N1/H7N9 病例排毒 可達13周。（二）傳播途徑流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經口腔、鼻腔、眼 睛等黏膜直接或間接接觸傳播。接觸被病毒污染的物品也可引起感 染。人感染禽流感主要是通過直接接觸受感染的動物或受污染的環境 而獲得。（三）易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預防相應亞型的流感病毒感 染。（

4、四）重癥病例的高危人群下列人群感染流感病毒，較易發展為重癥病例，應給予高度重視， 盡早（發病48小時內）給予抗病毒藥物治療，進行流感病毒核酸檢 測及其他必要檢查。1. 年齡V 5歲的兒童（年齡V 2歲更易發生嚴重并發癥）；2. 年齡65歲的老年人；3. 伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉 疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制（包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）；4. 肥胖者體重指數（body mass index ，BMI ）大于 30，BMI= 體重（kg）/身高（m） 2；5. 妊娠期婦女。三

5、、發病機制及病理（一）發病機制甲、乙型流感病毒通過HA結合呼吸道上皮細胞含有唾液酸受體的細胞表面啟動感染。流感病毒通過細胞內吞作用進入細胞， 病毒基 因組在細胞核內進行轉錄和復制。 復制出大量新的子代病毒顆粒，這 些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴散并感染其他細胞。流感病毒感染人體 后，可以誘發細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，出現 ARDS、休克 及多臟器功能衰竭。（二）病理改變病理變化主要表現為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞 化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥 肺炎可發生彌漫性肺泡損害。合并腦病時出現腦組織彌漫性充血、水 腫、壞死。合并心臟損害時出現心肌細胞腫脹、間

6、質出血，淋巴細胞 浸潤、壞死等炎癥反應。四、臨床表現和實驗室檢查潛伏期一般為1-7天，多為2-4天。（一）臨床表現主要表現為發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39-40 C,可有畏寒、寒戰，多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食欲減 退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。 顏面潮紅，眼結膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感的兒童。無并發癥者病程呈自限性，多于發病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉，但咳嗽、體力恢復常需 1-2周。（二）并發癥肺炎是流感最常見的并發癥，其他并發癥有神經系統損傷、心臟 損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。1. 肺炎

7、流感并發的肺炎可分為原發性流感病毒性肺炎、繼發性細菌性肺 炎或混合性肺炎。流感起病后 2-4天病情進一步加重，或在流感恢 復期后病情反而加重，出現高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺 部濕性羅音及肺實變體征。外周血白細胞總數和中性粒細胞顯著增 多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。2. 神經系統損傷包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guilla in-Barre syn drome） 等。3. 心臟損傷心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ干?、心電圖異常，重癥病例可出現心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心 肌梗死、缺血性心臟病相關住院和死亡

8、的風險明顯增加。4. 肌炎和橫紋肌溶解主要癥狀有肌痛、肌無力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋 白升高、急性腎損傷等。5. 膿毒性休克表現為高熱、休克及多臟器功能障礙等。（三）實驗室檢查1. 外周血常規：白細胞總數一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞 計數明顯降低。2. 血生化：部分病例出現低鉀血癥，少數病例肌酸激酶、天門冬 氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。3. 病原學相關檢查：（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR （最好采用real-time RT-PCR ） 法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好， 且

9、能區分病毒 類型和亞型。（2）病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）：快速抗原檢測方法可 采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測的敏感性低于核酸檢測，因此對快速抗原檢測結果的解釋應結合患者流行病史和臨床癥狀 綜合考慮。（3）血清學檢測：檢測流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態檢測的IgG抗體水平恢復期比急性期有4倍或以上升高有回顧 性診斷意義。（4）病毒分離培養：從呼吸道標本中分離出流感病毒。在流感 流行季節，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建 議也作病毒分離。（四）影像學表現并發肺炎者影像學檢查可見肺內斑片狀、 磨玻璃影、多葉段滲出 性病灶；進展迅速者，可發展為雙肺彌漫的滲

10、出性病變或實變，個別 病例可見胸腔積液。兒童病例肺內片狀影出現較早，多發及散在分布多見，易出現過 度充氣，影像學表現變化快，病情進展時病灶擴大融合，可出現氣胸、 縱隔氣腫等征象。五、診斷診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查。（一）臨床診斷病例出現上述流感臨床表現，有流行病學證據或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。（二）確定診斷病例有上述流感臨床表現，具有以下一種或以上病原學檢測結果陽性：1. 流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR 和RT-PCR 方法）。2. 流感病毒分離培養陽性。3. 急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4

11、倍或4倍以上升高六、重癥與危重病例（一）出現以下情況之一者為重癥病例1. 持續高熱3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；2. 呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫纟甘；3. 神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；4. 嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現；5. 合并肺炎；6. 原有基礎疾病明顯加重。（二）出現以下情況之一者為危重病例1. 呼吸衰竭；2. 急性壞死性腦?。?. 膿毒性休克；4. 多臟器功能不全；5. 出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。七、鑒別診斷（一）普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有助于鑒別；普 通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應的感染病原證據。（二）其他類型

12、上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于 相應部位。局部分泌物流感病原學檢查陰性。（三）其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎 相鑒別；合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、 支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑒別。根據臨床 特征可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。八、治療（一）基本原則1. 對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。2. 住院治療標準（滿足下列標準1條或1條以上）：（1）妊娠中晚期婦女。（2）基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性 心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（3

13、）符合重癥或危重流感診斷標準。（4）伴有器官功能障礙。3. 非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養。密切觀察病情變化，尤其是兒童 和老年患者。4. 流感病毒感染高危人群容易引發重癥流感，盡早抗病毒治療可 減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。5. 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發細菌性肺炎、 中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素的指征。6. 兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。（二）對癥治療高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物?？人钥忍祰乐卣呓o予 止咳祛痰藥物。根據缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療（三）抗

14、病毒治療1. 抗流感病毒治療時機發病48 h內進行抗病毒治療可減少流感并發癥、降低住院患者 的病死率、縮短住院時間，發病時間超過48 h的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。重癥流感高危人群及重癥患者，應盡早（發病 48h內）給予抗 流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果；如果發病時間超過 48 h，癥 狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗流感病毒治療。無重癥流感高危因素的患者，發病時間不足48 h，為縮短病程、減少并發癥也可以抗病毒治療。2. 抗流感病毒藥物神經氨酸酶抑制劑（NAI ）對甲型、乙型流感均有效。（1）奧司他韋：成人劑量每次 75mg，每日2次，療程5天， 重癥病例劑量可加倍，療程可延長。

15、腎功能不全者要根據腎功能調整 劑量。1歲及以上年齡的兒童應根據體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15 23Kg者，予45mg每日2次；體重 2340Kg者，予60mg 每日2次；體重大于 40Kg者，予75mg 每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋顆粒劑。對 用藥過程中無效或病情加重的患者，要注意是否出現耐藥。（2）扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日 2次，間隔12小時；每次10mg （分兩次吸入）。但吸入劑不建議 用于重癥或有并發癥的患者。(3 )帕拉米韋：成人用量為300 600mg，小于30d新生兒 6mg/kg , 31-90d 嬰兒

16、8mg/kg , 91d-17 歲兒童 10mg/kg, 靜脈 滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當延長。目前臨床應 用數據有限，應嚴密觀察不良反應。離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效，但目前監測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，不建議使用。(四) 重癥病例的治療治療原則：積極治療原發病，防治并發癥，并進行有效的器官功 能支持。1. 如出現低氧血癥或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施， 包括氧療或機械通氣等。2. 合并休克時給予相應抗休克治療。3. 出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。4. 出現繼發感染時，給予相應抗感染治療。(五) 中醫治療1. 輕癥辨證治療方案

17、。(1)風熱犯衛。主癥：發病初期，發熱或未發熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數。治法：疏風解表，清熱解毒基本方藥：銀翹散合桑菊飲加減銀花15g 連翹15g 桑葉10g 菊花10g桔梗10g 牛蒡子15g竹葉6g 蘆根30g薄荷（后下）3g 生甘草3g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1 日2次；必要時可日服2齊腹每6小時口服1次，每次200毫升。加減：苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g ；咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g ；腹瀉加黃連6g、木香3g ;咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。若嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。常用中成藥：疏風解表、

18、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、清開靈顆粒（口服液）、疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑 菊感冒類等。兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。（2）熱毒襲肺。主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。舌脈：舌質紅，苔黃或膩，脈滑數。治法：清熱解毒，宣肺止咳基本方藥：麻杏石甘湯加減炙麻黃5g 杏仁10g 生石膏（先煎）35g 知母10g浙貝母10g 桔梗10g黃芩15g柴胡15g生甘草10g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1 日2次；必要時可日服2齊腹每6小時口服1次，每次200毫升。加減：便秘加生大黃（后下）6g ；持續高熱加青蒿15g、丹皮10g常用

19、中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊、銀黃 類制劑、蓮花清熱類制劑等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口 服液）、羚羊角粉沖服。2. 重癥辨證治療方案。（1）毒熱壅肺。主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛； 或伴心悸，躁擾不安。舌脈：舌質紅，苔薄黃或膩，脈弦數。治法：解毒清熱，瀉肺活絡基本方藥：宣白承氣湯加減炙麻黃6g生石膏（先煎）45g杏仁9g知母10g魚腥草15g 葶藶子10g黃芩10g浙貝母10g生大黃（后下）6g青蒿15g赤芍10g生甘草3g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1 日2次；必要時可日服2齊腹每6小時口服1次

20、，每次200毫升。也可 鼻飼或結腸滴注。加減：持續高熱加羚羊角粉0.6g （分沖）、安宮牛黃丸1丸；腹脹便秘加枳實9g、元明粉6g （分沖）;喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。（2 ）毒熱內陷，內閉外脫。主癥：神識昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色 血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細數。治法：益氣固脫，清熱解毒基本方藥：參附湯加減生曬參15g炮附子（先煎）10g 黃連6g金銀花20g生大黃6g青蒿15g山萸肉15g 枳實10g煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1 日2次；必要時可日服2齊腹每6小時口服1次，每次200毫升。