1、支氣管哮喘治療進展支氣管哮喘治療進展?支氣管哮喘是以可逆性氣流受限和支氣管高反應性為特征。平喘藥物是治療哮喘的主要方法。?GINA 將哮喘定義為一種慢性氣道炎癥疾病。這改變了過去對哮喘的認識，也轉變了哮喘治療的策略。?近十余年哮喘的研究在遺傳學、流行病學、發病機制、診斷方法、治療手段及管理和教育等有了長足的進步。研發了一些新的的抗炎或平喘藥物，提出了一些新的治療哮喘方案和策略。為進一步控制哮喘癥狀、改善哮喘患者的預后提供了可能。（一）早期干預療法（一）早期干預療法（二）靶位治療（二）靶位治療（三）聯合治療（三）聯合治療（四）同一個氣道同一種疾病（四）同一個氣道同一種疾病（五）特異性免疫治療（五

2、）特異性免疫治療（ SITSIT）（六）可調節維持劑量和固定劑量療法（六）可調節維持劑量和固定劑量療法（七）以完全控制為目標的治療新概念（七）以完全控制為目標的治療新概念（八）中西醫結合防治哮喘（八）中西醫結合防治哮喘（九）對哮喘患者的管理與教育（九）對哮喘患者的管理與教育（一）早期干預療法（一）早期干預療法支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥疾病。支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥疾病。支氣管哮喘患者支氣管哮喘患者早期（甚至在早期（甚至在9 9歲以前）歲以前）即可引起即可引起FEV1FEV1/FVC/FVC比值的降低和比值的降低和氣道重塑氣道重塑（airwayairway remodelingremode

3、ling）有必要對哮喘進行早期干預！有必要對哮喘進行早期干預！氣道炎癥是所有類型哮喘氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理基礎的共同病理基礎是氣道高反應性是氣道高反應性和臨床癥狀的基礎和臨床癥狀的基礎癥狀癥狀肺功能受損氣道高反應性平滑肌收縮、氣道阻塞氣道炎癥哮哮喘喘發發病病金金字字塔塔（粘液分泌 水腫 血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素有效治療氣道慢性炎癥，有效治療氣道慢性炎癥，擴張支氣管，緩解癥狀擴張支氣管，緩解癥狀?臨床研究結果顯示：臨床研究結果顯示：吸入激素可以顯著地降低哮喘急性加重的危險、改善哮喘吸入激素可以顯著地降低哮喘急性加重的危險、改善哮喘的控制，并可使給予支氣管擴張劑后的的控制，并

4、可使給予支氣管擴張劑后的FEV1獲得部分但獲得部分但具有顯著性的改善。具有顯著性的改善。?7241名年齡在名年齡在566歲的病程短于歲的病程短于2年的輕度持續哮喘患者年的輕度持續哮喘患者，隨機分組，給予低劑量吸入激素（布地奈德）或安慰劑，隨機分組，給予低劑量吸入激素（布地奈德）或安慰劑3年。試驗結束時，年。試驗結束時，治療組中的治療組中的12.5%和對照組中的和對照組中的23.6%的受試患者需要另外吸入激素。的受試患者需要另外吸入激素。?研究證明早期吸入糖皮質激素治療哮喘有助于控研究證明早期吸入糖皮質激素治療哮喘有助于控制哮喘癥狀和急性加重制哮喘癥狀和急性加重?但吸入激素對哮喘患者肺功能的但吸

5、入激素對哮喘患者肺功能的 長期改善長期改善作用是作用是有限的，可能與受試患者的肺功能試驗前已經受有限的，可能與受試患者的肺功能試驗前已經受損有關（氣道重塑）。損有關（氣道重塑）。（二）靶位治療（二）靶位治療（targeted therapytargeted therapy）1 1、白三烯拮抗劑：、白三烯拮抗劑：具有抗炎作用，可以減少痰液和外周血中的嗜酸粒細胞。具有抗炎作用，可以減少痰液和外周血中的嗜酸粒細胞。與安慰劑相比，具有改善肺功能和哮喘控制作用。與安慰劑相比，具有改善肺功能和哮喘控制作用。可應用于不同嚴重度的哮喘患者，尤適阿司匹林哮喘、運動可應用于不同嚴重度的哮喘患者，尤適阿司匹林哮喘、

6、運動性哮喘和同時伴有過敏性鼻炎的哮喘患者。性哮喘和同時伴有過敏性鼻炎的哮喘患者。安全（特別是對幼兒）安全（特別是對幼兒）, 且比吸入給藥依從性好。且比吸入給藥依從性好。?英國哮喘指南把白三烯拮抗劑應用于英國哮喘指南把白三烯拮抗劑應用于重度持續哮喘重度持續哮喘，即雖經吸入激素與即雖經吸入激素與LABA的聯合治療仍有癥狀的哮喘患者。的聯合治療仍有癥狀的哮喘患者。?2項近年的研究比較了項近年的研究比較了中度持續哮喘中度持續哮喘患者在單用吸入激素的基患者在單用吸入激素的基礎上給予白三烯拮抗劑（孟魯司特）或礎上給予白三烯拮抗劑（孟魯司特）或LABA（沙美特羅）后（沙美特羅）后的結果，發現兩組療效無顯著性

7、差異。的結果，發現兩組療效無顯著性差異。經過為期一年的觀察，加用白三烯拮抗劑組患者中經過為期一年的觀察，加用白三烯拮抗劑組患者中20.1%發發生哮喘加重，而加用生哮喘加重，而加用LABA組患者中組患者中19.1%發生哮喘加重發生哮喘加重11。?白三烯拮抗劑的抗炎作用比白三烯拮抗劑的抗炎作用比LABA明顯，而明顯，而LABA改善肺功能改善肺功能的作用比白三烯拮抗劑強。的作用比白三烯拮抗劑強。2、單克隆抗體（抗單克隆抗體（抗IgEIgE抗體）抗體）?約半數以上的支氣管哮喘與約半數以上的支氣管哮喘與IgEIgE介導的介導的 I I型變態反應有關，型變態反應有關，Omalazumab/XolairOm

8、alazumab/Xolair（柯耐爾）作為重組人單克隆抗體，已經（柯耐爾）作為重組人單克隆抗體，已經有效的應用于過敏性哮喘和過敏性鼻炎的治療。有效的應用于過敏性哮喘和過敏性鼻炎的治療。?一項由一項由405405例同時患有過敏性哮喘和鼻炎的患者（血清例同時患有過敏性哮喘和鼻炎的患者（血清 IgEIgE增增高，點刺法皮試結果呈陽性）參加的為期高，點刺法皮試結果呈陽性）參加的為期 2828周的隨機雙盲、周的隨機雙盲、安慰劑對照的臨床研究結果顯示，治療組患者的安慰劑對照的臨床研究結果顯示，治療組患者的 哮喘加重哮喘加重明明顯少于對照組，而顯少于對照組，而生活質量生活質量問卷明顯好于對照組。問卷明顯好

9、于對照組。?一項以控制不佳的中重度過敏性哮喘患者為對象一項以控制不佳的中重度過敏性哮喘患者為對象，每，每4周給予柯耐爾一次，療程周給予柯耐爾一次，療程12個月。個月。?結果顯示，與標準療法相比，柯耐爾可顯著改善結果顯示，與標準療法相比，柯耐爾可顯著改善哮哮喘惡化次數喘惡化次數和和肺功能肺功能，減少，減少癥狀積分癥狀積分。?價格昂貴，臨床應用受限。價格昂貴，臨床應用受限。3 3、血栓烷、血栓烷A A2 2受體拮抗劑受體拮抗劑?血栓烷A2（TXA2）是重要的致喘介質：可導致支氣管痙攣、滲出增加、氣道高反應性增高等。?塞曲司特（Seratrodast ）是TXA2受體拮抗劑，日本首先研制，常州華生、

10、連云港正大天晴等已有生產?對支氣管哮喘、過敏性鼻炎、慢性咳嗽均有較好的臨床療效。適用于輕中度支氣管哮喘的治療。成人80mg/D，晚飯后服用。塞曲司特的特點塞曲司特的特點?有效增強激素抗炎作用有效增強激素抗炎作用?有效降低哮喘咳嗽咳痰有效降低哮喘咳嗽咳痰降低激素用藥量，從而降低呼吸系統不良事件降低激素用藥量，從而降低呼吸系統不良事件第一個療效好副作用低的第一個療效好副作用低的 TXATXA2 2受體拮抗劑受體拮抗劑（三）聯合療法（三）聯合療法?吸入糖皮質激素是治療持續期哮喘的一線藥物。但隨著吸入糖皮質激素是治療持續期哮喘的一線藥物。但隨著吸入激素劑量的增加，其療效增加的速度減慢，而不良吸入激素劑

11、量的增加，其療效增加的速度減慢，而不良反應的增加明顯，即療效反應的增加明顯，即療效/不良反應比值降低。不良反應比值降低。?另一方面，單純吸入激素不能迅速緩解急性哮喘癥狀，另一方面，單純吸入激素不能迅速緩解急性哮喘癥狀，影響了患者的依從性。因此，提出以影響了患者的依從性。因此，提出以 吸入激素為基礎吸入激素為基礎的的聯合療法聯合療法。哮喘的病理生理學哮喘的病理生理學平滑肌平滑肌功能障礙功能障礙氣道炎癥氣道炎癥?炎癥細胞數量增多炎癥細胞數量增多?粘膜水腫粘膜水腫?支氣管高反應性支氣管高反應性?氣道分泌增多氣道分泌增多?上皮損傷上皮損傷?支氣管高反應性支氣管高反應性?平滑肌增生平滑肌增生/ /體積增

12、大體積增大?炎癥介質釋放增多炎癥介質釋放增多Adapted from Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.推薦的每日控制用藥推薦的每日控制用藥吸入皮質激素吸入皮質激素?吸入長效吸入長效? ?2激動劑激動劑?二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)福莫特羅福莫特羅(Formoterol)?布地奈德布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)?沙美特羅沙美特羅(Salmeterol)吸入長效吸入長效2受體激動劑（簡稱受體激動劑（簡稱LABA）與吸入激素）與吸入激素聯合治療中重度持續性哮喘取得了較好的臨床效果

13、：聯合治療中重度持續性哮喘取得了較好的臨床效果：（1）減少了吸入激素的劑量，避免了大劑量吸入激素）減少了吸入激素的劑量，避免了大劑量吸入激素的潛在全身不良反應；的潛在全身不良反應；（2）迅速緩解哮喘癥狀，增加了患者的依從性；）迅速緩解哮喘癥狀，增加了患者的依從性；（3）可以顯著減少哮喘的急性加重次數）可以顯著減少哮喘的急性加重次數8。?臨床研究結果均顯示：吸入激素與吸入臨床研究結果均顯示：吸入激素與吸入LABA的聯合的聯合療法比單純增加吸入激素劑量治療輕度、中度和重療法比單純增加吸入激素劑量治療輕度、中度和重度哮喘方案度哮喘方案 更為安全、有效。更為安全、有效。?對照臨床研究未發現廣泛應用的對

14、照臨床研究未發現廣泛應用的LABA對哮喘死亡率對哮喘死亡率有不利影響。有不利影響。聯合療法聯合療法?吸入激素吸入激素 + LABA舒利迭( 丙酸氟替卡松 + 沙美特羅 )-FD信必可( 布地奈德 + 福莫特羅 )- AMDP ( 布地奈德) + O ( 福莫特羅 )其他聯合療法其他聯合療法吸入激素 + 白三烯調節劑吸入激素 + 緩釋茶堿再加抗過敏藥物等再加抗過敏藥物等長效長效? ?2 2受體激動劑與激素的互補作用模式受體激動劑與激素的互補作用模式平滑肌平滑肌長效長效? ?2 2受體激動劑受體激動劑功能障礙功能障礙氣道氣道炎癥炎癥激素激素?支氣管狹窄支氣管狹窄?氣道高反應性氣道高反應性?過度增生

15、過度增生?炎癥介質釋放炎癥介質釋放?炎癥細胞的滲出炎癥細胞的滲出/ /活化活化?粘膜水腫粘膜水腫?細胞的增殖細胞的增殖?上皮損傷上皮損傷?基底膜增厚基底膜增厚癥狀/哮喘惡化（四）（四）“一個氣道，一種疾病一個氣道，一種疾病”的治療新觀念的治療新觀念?“一個氣道，一種疾病一個氣道，一種疾病”的新概念，把變應性鼻炎和支氣管的新概念，把變應性鼻炎和支氣管哮喘的發病機制與治療聯系在一起。哮喘的發病機制與治療聯系在一起。?主張在治療支氣管哮喘的同時，重視對過敏性鼻炎的治療，主張在治療支氣管哮喘的同時，重視對過敏性鼻炎的治療，從而提高了支氣管哮喘的療效。從而提高了支氣管哮喘的療效。?副鼻竇疾病作為難治性哮

16、喘的一個重要原因開始得到重視。副鼻竇疾病作為難治性哮喘的一個重要原因開始得到重視。( (五五) ) 特異性免疫治療（特異性免疫治療（SITSIT）目前國際上推薦綜合治療過敏性疾病：在明確過敏原后，目前國際上推薦綜合治療過敏性疾病：在明確過敏原后，首先盡量清除或避免接觸過敏原，此方法對避免食物、藥物過敏首先盡量清除或避免接觸過敏原，此方法對避免食物、藥物過敏最為有效，其次是動物皮毛。最為有效，其次是動物皮毛。塵螨常年存在，并廣泛分布于我們日常生活的環境中。吸塵螨常年存在，并廣泛分布于我們日常生活的環境中。吸入塵螨引起的過敏性哮喘和過敏性鼻炎，要達到最佳的療效，盡入塵螨引起的過敏性哮喘和過敏性鼻炎

17、，要達到最佳的療效，盡早進行標準化疫苗特異性免疫治療，也就是早進行標準化疫苗特異性免疫治療，也就是“脫敏疫苗治療脫敏疫苗治療”（Allergy Vaccination）。治療原理治療原理用檢測到的使病人有過敏反應的過敏原，制成不同濃用檢測到的使病人有過敏反應的過敏原，制成不同濃度，反復給病從皮下注射，劑量由小到大，濃度由低度，反復給病從皮下注射，劑量由小到大，濃度由低到高，逐漸誘導病人耐受該過敏原而不產生過敏反到高，逐漸誘導病人耐受該過敏原而不產生過敏反應應?療療 效效1 1、能減輕甚至完全緩解哮喘或鼻炎的癥狀；、能減輕甚至完全緩解哮喘或鼻炎的癥狀；2、減少甚至停止其它對癥治療藥物；、減少甚至

18、停止其它對癥治療藥物；3、能預防哮喘癥狀惡化或過敏性鼻炎轉化為、能預防哮喘癥狀惡化或過敏性鼻炎轉化為哮喘；哮喘；4、使病人的免疫系統趨于正常，療效長久，、使病人的免疫系統趨于正常，療效長久，達到病因治療的作用。達到病因治療的作用。（六）可調節維持劑量療法與固定劑量療法（六）可調節維持劑量療法與固定劑量療法由于哮喘是一種易變的疾病，在環境中的變應原、病毒感染、由于哮喘是一種易變的疾病，在環境中的變應原、病毒感染、運動、冷空氣和有害氣體等刺激下，病情嚴重程度易于改變運動、冷空氣和有害氣體等刺激下，病情嚴重程度易于改變根據一項多中心、隨機雙盲前瞻性的臨床研究結果根據一項多中心、隨機雙盲前瞻性的臨床研

19、究結果15，一些，一些學者提出采用學者提出采用“可調節的維持劑量（可調節的維持劑量（adjustablemaintenancedosing，AMD）”的新方案治療哮喘，可望避免使用固定劑的新方案治療哮喘，可望避免使用固定劑量（量（FD）復方制劑治療過程中出現的治療過度和治療不足。）復方制劑治療過程中出現的治療過度和治療不足。Symbicort? 信必可信必可? 布地奈德和福莫特羅布地奈德和福莫特羅在一個吸入裝置內在一個吸入裝置內三種規格: ?Symbicort?Turbuhaler?320/9.0 gSymbicort?Turbuhaler?160/4.5 gSymbicort?Turbuha

20、ler?80/4.5 g在在“日常生活日常生活”中哮喘是一種易變的疾病中哮喘是一種易變的疾病癥狀和緩解藥的使用發作發作嚴重發作嚴重發作發作治療發作發作閾值加重期間穩定期穩定期減少、預防哮喘的發作?但研究在持續哮喘患者中所做的為期一年的隨機雙盲但研究在持續哮喘患者中所做的為期一年的隨機雙盲、多中心的研究結果獲得了相反的結果。、多中心的研究結果獲得了相反的結果。因此，究竟是因此，究竟是AMD方案好，還是方案好，還是FD方案好，還有待方案好，還有待?進一步的研究結果和薈萃分析研究來證實。進一步的研究結果和薈萃分析研究來證實。（七）以完全控制為目標的治療概念（七）以完全控制為目標的治療概念?“獲得最佳

21、的哮喘控制（獲得最佳的哮喘控制（gainingoptimalasthmacontrol，GOAL）” 的循證醫學研究結果顯示：的循證醫學研究結果顯示：對于原先未用激素、用低劑量激素和用中等劑量激素的哮喘對于原先未用激素、用低劑量激素和用中等劑量激素的哮喘患者：持續應用患者：持續應用ICS或或ICS + LABA可以使其中可以使其中大多數大多數患者獲患者獲得得完全控制或良好控制。完全控制或良好控制。這一研究結果增強了廣大哮喘患者和臨床醫師們的信心，也這一研究結果增強了廣大哮喘患者和臨床醫師們的信心，也說明說明GINA中對關于控制哮喘的目標是可行的。中對關于控制哮喘的目標是可行的。?以以完全控制（

22、完全控制（total controltotal control）為目標）為目標的哮喘治療新的哮喘治療新概念，即通過積極給予概念，即通過積極給予 ICS ICS 或或 ICS+LABAICS+LABA的復方制劑的復方制劑，使大多數哮喘患者的病情得到完全或良好的控制，使大多數哮喘患者的病情得到完全或良好的控制，避免哮喘的加重和發作，使絕大多數患者患者過著正避免哮喘的加重和發作，使絕大多數患者患者過著正常或接近正常人的生活。常或接近正常人的生活。?該治療目標不僅可以達到，而且可以達到長期的維持該治療目標不僅可以達到，而且可以達到長期的維持治療前（未用藥）治療前（未用藥）哮喘病人嚴重度分級診斷標準哮喘

23、病人嚴重度分級診斷標準白天癥狀白天癥狀四級四級嚴重持續嚴重持續三級三級中度持續中度持續二級二級輕度持續輕度持續連續有癥狀連續有癥狀體力活動受限體力活動受限每日有癥狀每日有癥狀每日應用每日應用2激動劑激動劑發作時影響活動發作時影響活動夜間癥狀夜間癥狀頻繁頻繁1次次/周周PEF/FEV1預計值的預計值的60%變異率變異率30%預計值的預計值的60%30%預計值的預計值的80%變異率變異率20-30%1次次/周周但但2次次/月月一級一級間歇發作間歇發作1次次/周周間歇發作間歇發作 2次次/月月無癥狀無癥狀預計值的預計值的80%PEF正常正常3222次次任何任何1 1次次任何任何1 1次次每周每周22

24、次次80%80%預計值或個人最預計值或個人最佳值（若已知）佳值（若已知）每年每年1 1次次* *任何任何1 1周有周有1 1次次* * *出現出現3 3項項部分控制的表現部分控制的表現* 出現哮喘發作后，應對維持治療方案的合理性中心評價*任何1周出現1次哮喘發作，表明這周的哮喘沒有得到控制*肺功能結果對 5歲及以下的兒童的不可靠。哮喘長期管理的循環模式圖哮喘長期管理的循環模式圖治療并達到哮喘控制治療并達到哮喘控制評估哮喘控制評估哮喘控制監測并維持哮喘控制監測并維持哮喘控制“哮喘控制測驗哮喘控制測驗（asthma control testasthma control test，ACT）?為門診醫

25、生和哮喘患者能更方便地判斷其是否已經達到完為門診醫生和哮喘患者能更方便地判斷其是否已經達到完全控制或尚未得到控制，全控制或尚未得到控制， ACTACT通過對通過對5 5個簡短問題的回答，個簡短問題的回答，即可判斷其是否已達到哮喘控制。即可判斷其是否已達到哮喘控制。ACTACT的推廣將有助于這種以完全控制為目標的哮喘治療新策的推廣將有助于這種以完全控制為目標的哮喘治療新策略的施行。略的施行。?中西醫結合防治哮喘中西醫結合防治哮喘祖國醫學治療哮喘的原則祖國醫學治療哮喘的原則?祖國醫學認為，祖國醫學認為，“急則治標、緩則治本急則治標、緩則治本”，“未病先防、既未病先防、既病防變病防變”，“治咳喘不離乎肺卻不止于肺治咳喘不離乎肺卻不止于肺”，“發時治肺、發時治肺、平時治腎平時治腎”中醫著眼于中醫著眼于整體辨證論治整體辨證論治，充分重視發揮人體潛能，采用，充