1、左主干支架后腹膜后血腫伴發(fā)支架內(nèi)血栓形成 邯鄲市第一醫(yī)院心內(nèi)科 信栓力 病歷資料 ?男性 69歲 高血壓3年。無糖尿病史、吸煙史 主因發(fā)作性心前區(qū)疼痛、胸悶3天入院 ECG顯示III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波形成 肌紅蛋白151.7ng/ml 肌鈣蛋白I 18.97ng/ml BP 116/67mmHg、WBC 11.66*109 診斷：急性下壁心肌梗塞 2011年5月27日入院 ?入院給予：阿司匹林300mg qd 、波利維75mg qd ? 低分子肝素 6000u q12h ? 5.31 UCG: 節(jié)段性室壁運(yùn)動異常、左心擴(kuò)大、二尖瓣中量返流、心包微量積液 ? 6.1 病程記錄“血紅蛋白進(jìn)行性下降1

2、20 100-87” ? 6.2 血液內(nèi)科會診“全身皮膚散在瘀斑、注射抗凝藥物部位為著” ? 6.3 CXR:雙肺下葉炎癥、兩側(cè)胸腔積液 ? 6.5 血沉102mm/h;反復(fù)發(fā)熱，全院會診考慮藥物熱、營養(yǎng)性貧血 ? 6.9 經(jīng)橈動脈CAG提示左主干+三支血管病變 ? 右冠狀動脈植入支架Firebird3.0*33兩枚 ?術(shù)后橈動脈穿刺處形成局部血腫 第一次手術(shù)處理右冠 患者住院期間血色素和紅細(xì)胞比積的變化 ?血色素進(jìn)行性下降的原因到底是什么？ ?發(fā)熱的原因是什么？ 2011.7.12再次入院 7.14PCI ?TFI GC: 7F EBU 3.5 BMW Maverick 2.5*23 Fir

3、ebird 2.74*13-2.5*23(LM-LAD P-LAD Distal ) -18atm*6sec ? Firebird 3.5*29 in orifice of LCX 16atm*8sec ? Lcx 3.5*12 vs LM-LAD 2.5*15 Kissing balloon -22atm*15sec 第二次處理LM ?術(shù)后回房：給予替羅非班靜點(diǎn)12ml/h 、阿司匹林300mg qd；波利維75mg qd；低分子肝素6000u q12h ? 7.14 17:00 右股動脈穿刺處 血腫 滲血 立即拔出鞘管 ? 7.15 8:30患者主訴持續(xù)性右下腹疼痛、腹脹、全腹肌緊張。右下

4、腹7*4cm包塊。血壓120/70。繼續(xù)抗凝、抗血小板 ? 7.15 9:30 突發(fā)心悸、大汗、惡心嘔吐、血壓80/49-多巴胺、擴(kuò)容-會診腹部CT ? 7.15 12:00 腹部CT提示：右腎周圍及腹、盆腔大片異常密度影，考慮炎性改變；左腎低密度影，囊性可能性大；右腹股溝滲出性改變，血腫不除外；膀胱內(nèi)高密度影：血栓？造影劑？；少量腹水；兩側(cè)胸腔積液 ?阿司匹林減為100，波利維75mg/日繼續(xù)。停用LMWH, 停用替羅非班。擴(kuò)容輸血 腹膜后血腫腹膜后血腫 ? 7.15 15:30 普外意見：腹膜后血腫和血管脆性增高有關(guān)。此時血壓已經(jīng)回升至108/74，已經(jīng)排尿800ml ? 7.16 9:3

5、0 血壓136/73. 血色素95下降到78 ?其后數(shù)日血色素日漸穩(wěn)定、吸收熱 ? 7.18 下床可步行30米. 口服阿司匹林和波利維 ? 7.19 10:11 突發(fā)胸悶、胸疼。V1-4ST抬高。再次加用替羅非班12ml/h，阿司匹林劑量提高至300mg/日，波利維仍然75mg/日；再次皮下注射低分子肝素； ? CAG前降支100%閉塞；球囊（Terumo 1.5*15x14atm、Maverick2.0*20X12atm）擴(kuò)張后恢復(fù)血流下臺。術(shù)中短陣室速、血壓下降、給予胺碘酮、多巴胺持續(xù)靜點(diǎn) NO KISSING ? 7.19 左鎖骨下置管，監(jiān)測中心靜脈壓。頻發(fā)室早。竇速、肺部濕羅音、鉀2.

6、91 ? 7.20 5:50 胸悶氣短，右下腹壓疼明顯。B超示腹部少量積液、雙側(cè)胸腔積液、hb110g。 ?心超：左心擴(kuò)大，肺動脈輕度高壓，左心功能輕度減低。多巴胺增速至1200ug/min。SPO2波動75-85%血壓波動100-60mmhg。急查血?dú)?0mmhg。討論后認(rèn)為有上呼吸機(jī)、IABP指證 ? 7.20 13:00 上呼吸機(jī) 指氧75 80%，咪達(dá)唑侖后維庫溴安，血氧升至95-99%。多巴胺減量為500ug/min血壓維持在100/65 ? 7.21 9:00 患者清醒。左胸飽滿。左下肢腫脹+8cm。抗血小板抗凝藥物不停。左下肢腫脹逐漸加重 ? Hb67g HCT21.8 全院討論：易栓癥？BNP ?考慮為左下肢滲血所致HB進(jìn)行性下降。新鮮全血、補(bǔ)充血容量和凝血因子 ? 7.22 22:30 煩躁出汗，指氧波動75 82 呼吸科纖支鏡吸痰，氧恢復(fù)至90%以上。精力轉(zhuǎn)移到肺部感染數(shù)天 ? 7.26 撤機(jī)、拔胃管、復(fù)查血?dú)夂?? 7.28 增加波利維到150mg/日 ? 8.1 HB 112g/L, 血壓110/70mmHg 血小板聚集率19.96 通知出院 5.27 RCA-PCI前 ? 本次先后輸血14次 RCA-PCI術(shù)后 LM-CRUSH前 LM支架內(nèi)血栓術(shù)前 LM支架血栓擴(kuò)張后 8.1出院前 問題 ?本例患者為什么極易出血？（橈動脈血