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式樣二十三（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）收繳物品決定書公（）收繳字第號(hào)物品持有人性別出生日期現(xiàn) 住 址工作單位承 辦 人批 準(zhǔn) 人填 發(fā) 人填發(fā)日期存根（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）收繳物品決定書公（）收繳字第號(hào)物品持有人性別出生日期現(xiàn)住址工作單位根據(jù)公安機(jī)關(guān)辦理行政案件程序規(guī)定第條規(guī)定，決定對(duì)等物品予以收繳。如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議或者依法向人民法院提行政訴訟。附：收繳物品清單份。（公安機(jī)關(guān)印章）年月日物品持有人（簽名）:年月日一式兩聯(lián)，一聯(lián)交物品持有人，一聯(lián)附卷。
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