1、我院電子病歷現狀分析與改進分析1 .分析現狀、發現問題隨著我院2 0 16年11月份電子病歷系統得運用，電子病 歷得 質量管理已經成為醫院管理得重要內容。電子病歷管理得情況 標志著醫院得管理水平。據此，我院加大電子病歷得質控工 作，對我院住院病歷中出現得問題進行了深度挖掘，發現我院 電子病歷存在諸多不規范問題，如：病歷時效性得不到控制等 根據國家衛計委病歷書寫基本規范得明確要求：入院記 錄應在患者入院后24小時內完成，首次病程記錄在8小時內 完成等.但醫生常常不能按時限要求完成各項病歷記錄，存在 超時現象，甚至在病人轉科、出院下發現某些記錄未完成，這 樣往往會埋下醫療糾紛與 事故隱患。故我院應

2、用PDCA循環模 式改進我院病歷不規范情況，進而提升電子病歷質量。2 .分析產生問題得原因3找出問題發生得根本原因運用關聯圖分析確定非問題得根本原因，如圖1-2.幡麻國加入員決B紗幟作負荷大凰龍對思拉是臨床教考;科研懣重要資量質醫生貢任心強;對力幡力用再不夠事視覬關聯圖I本原因如上圖所示，病歷書H(1 )、醫生責任心不強L實0手術操隹得質完成得時效性山, 前后 制度、流程不健全產：t r'W，f/2 I J i、f r ，l 具&切隧復制與利九3醫師 理論 知識 與實 踐經 驗薄 弱電子 病歷 系統 設亙 缺陷只;群醫療行;了聽不能保證病作中支注容!甚本原病歷不能反映出臨衣床

3、行為就是否合理一人加得弋干瑞律:'I起缺項、漏項？浦在讖流既箱保頂厚俏加;工作繁忙時,(2)、電子病歷系統設置有缺陷電子病歷系統允許對病程記錄等信息進行復制與粘貼，這就是電子病歷得一大特點，也就是從書寫方式上對傳統手寫 得巨大改變。客觀地講，信息復制粘貼對于提高醫生得病歷書寫效 率發揮了非常重要得作用，但這一給您時典型得“雙刃劍”，書寫 過程得復制與粘貼，會造成內容得失真，使病歷記錄得真實性存在 隱患，實踐中已經成為影響電子病歷記錄質量乃至臨床醫療質量突 出得問題。(3)、醫生理論知識與時間經驗薄弱 醫院大部分病歷書寫工作有住院醫師承擔，由于這部分人員接觸 臨床工作與病歷書寫時間較短，

4、理論知識與時間經驗都 不足，容 易出現病歷記錄不完善、缺項、錯想、錯想、病歷內涵質量不高 等病歷書寫缺陷。在加上上級醫師疏于指導，易癡線病歷書寫不 規范現象.(4)醫院電子病歷質控體系不健全在現有得醫療體制下，醫療過程中對疾病得診斷、治療效果得 重視要遠遠大于對病歷書寫質量得重視。對此,2013年11月20日 國家衛計委、國家中醫藥管理局下發得醫療 機構病歷管理規定 (2013版)中明確規定：醫療機構應當 建立病歷質量定期檢查、 評估與反饋制度。(5)、臨床醫生少，工作負荷較大近年來由于醫學院校連年得生源不足，住院醫師得三 年規 培，以及各大醫院得擴張而致使大量醫師得流動等因素，導致我院 醫師

5、數量嚴重不足。(6)、流程、制度得不完善由于我院新上電子病歷系統，很多醫師對各電子病歷書寫 及審核時限不清楚，對醫囑錄入錯誤后如何修改等流程不熟知等 延誤病歷完成得時效性.4.制定改善計劃根據病歷書寫不規范得根本原因、提出針對性措施，規范醫生得病歷書寫行為。(1)、醫生責任心不強或對病歷書寫得意義與重要性認識 不足。 醫務科加強醫生得病歷書寫重要性得培訓，增強醫生安全 意識與自我保護意識.(2)改善電子病歷功能設置A、電子病歷實行保存修改痕跡技術B、啟動疾病書寫模板技術，良好得模板設計不僅起到了幫 助、簡化與規范病歷書寫得作用，還具有管理、查詢與統計分 析得功能。(3)、建立病歷書寫者得培訓制

6、度A、有醫務科制定各種制度、規范，如；病歷書寫基本規 范、執業醫師法醫療事故處理條例病案首頁填寫規 范電子病歷書寫規范等。B、個體糾錯及培訓C、定期召開病案管理委員會，對定期質控檢查得結果進行討 論，形成意見及時反饋可就是，各科室根據實際情況安排培訓。 知道可就是利用管理工具分析問題，在病歷形成過程中規范病歷 書寫，確保病歷質量。(4)、建立病歷實時質量控制模式運用病歷得監控就是提高病歷質量確保醫療安全得作用舉措. 利用信息系統實現對每一份運行病歷得實時動態監控，依據衛生行 政部門得有關規定設立明確時限，對病歷文書、記錄進行時限監 控。由于我院系統暫不支持時限監控，故僅能通過加強醫務科到 臨床

7、科室督查記錄。每月以書面形式向各科室發布，并作為科室 考核得重要指標，與科室效益、個 人利益及職稱晉升掛鉤。按照 醫院相關規定扣除出現問題得 科室及責任人獎金.在職稱評審中丙 級病歷作為單否項，即任職期間內平均丙級病歷數1份/年，延 遲申報職稱1年；任職期間內平均丙級病歷數VI份/年，每份不 合格丙級病歷扣除相應評估分，取消當年評優資格等。具體改善計劃如下：（表1 -3與表1 4）作為PDCA循環項目管理者，醫務科對改善措施得實 施情況進行監督，并安排相關人員對措施過程實施過程中存在得問題進行及時地處理與反饋，同時注意開展實施過程中相關數據得收集工作。6 .執行完成要檢查選取我院病歷考核書寫得

8、4項指標：（1）未按時完成 入 院記錄、首次病程、首次主治醫師查房、首次副主任醫 師查房 記錄得數據對本輪PDCA循環進行效果評定，通過 表1-5可以 瞧出，4項指標下降均在90%以上.7 .標準化成功經驗各部門按照計劃實施，此案例主要就是：1 '教育培訓加 強，醫生責任心加強，并且認識到病歷書寫得重要性。2、我 院加強核心制度落實及督導、檢查。表1 -52 016年1 1月 2017年6月病歷考核書寫得4項指年 月入院記錄（人次）首次病程（人次）首次主治查房 （人次）首次（昌心主任杳房（人次）合計20 1 6、112 11536401 122016、121 81 23234962017、201 7 、 023135122017、032174142 01 7、0421431 02017、0561151 7392 017、0671131634指標下降 率%90、4793、3391、6792、509 1、078 .發現新問題根據病歷質控上述4項指標監控曲線（圖16）瞧出