1、1、醫院感染管理領導小組工作制度 依據有關政策法規， 負責制定全院控制醫院感染規劃、 管理制度并組織實施。 參照綜合醫院建筑標準 ，有關衛生學校準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建、新建提出建設性意見。 對醫院感染管理科擬定的醫院感染管理工作計劃進行審定， 并對其工作進行考評。 每年召開 12 次會議，認真研究，協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇到緊急問題隨時召開，要有會議記錄。2、醫院感染與疾病控制管理制度 當出現醫院感染病例時，主 各科在醫院感染辦的指導下， 如發現科室感染病例時， 組織有關人員（主治醫師、護士） 查找感染原因， 須取有效的控制措施。 醫院感染流行、 爆發的

2、報告與控制制度。 出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染科應于 24 小時內報告主管院長或上報相關部門。 經調查證實醫院感染流行后，應于24 小時內報告當地衛生行政部門（區、市衛生局）。全國醫院感染監控網單位，應同時上報全國醫院感染培訓基地。 如確定醫院感染爆發時， 在 24 小時內上報當地衛生行政部門。 確診為傳染病的， 應按照傳染病防治法有關規定進行報告。 出現醫院感染流行或爆發趨勢時的控制措施立即查找原因， 協助調查。 開展流行病學調查，請有關專家協助診潔。 分析調查資料，寫出調查報告。 制定和落實有效的控制措施。3、醫院消毒滅菌制度 凡進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌。 凡接觸皮膚、

3、黏膜的器具和用品必須消毒。 用過的醫療器材和物品用采取先去污， 再清洗干凈、消毒或滅菌的方法。 感染病人用后的醫療用品應采取先消毒， 再清洗干凈、消毒或滅菌的方法。 凡耐熱耐濕物品， 滅菌應首選物理滅菌法。 不耐熱物品，如各種導管、精密儀器、內窺鏡等，可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌、戊二醛浸泡 10 小時滅菌等。 凡不能使用物理法消毒、 滅菌的物品應選用化學方法， 根據不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。 連續使用的氧氣濕化瓶、 霧化瓶、呼吸機的管道、 早產兒暖箱的濕化瓶等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存。 甲醛自然揮發熏蒸法的熏箱不能用于消毒和滅菌， 不能用于無菌物品的保存。

4、甲醛不能用于空氣消毒。如果使用熏箱消毒必須加熱。具體方法參照醫院技術規范。 物品滅菌前，包裝內外均應放置滅菌效果指標卡和“”膠帶。凡滅菌效果不可靠的物品，均應重新滅菌。4、 消毒隔離制度 醫務人員必須遵消毒隔離原則，嚴格執行無菌操作規程。 醫務人員在每次接觸病人后，應立即進行手的消毒和清洗。 進行近距離操作時， 必須戴層以上棉紗口罩， 每小時更換一次；口罩潮濕或有污染時，應隨時更換。 診斷室、治療室、藥房、 辦公室等診室每天消毒次， 做到通風換氣， 地面濕式清掃， 保持室內空氣流通和清潔。 有血跡、糞便、體液等污染時，應及時用含氯消毒劑拖洗。 治療室、辦公室、走廊、衛生間拖布應分開使用，各有標

5、志，使用后應清洗干凈， 消毒后再晾干。 傳染病流行期間， 做好隔離處理工作。 對病人接觸過或使用過的物品要徹底消毒。 治療室、換藥室的工作人員應衣帽整潔， 操作時載口罩， 操作前后應嚴格洗手，必要時用消毒液泡手。污物和污敷分放污物桶內，每日傾倒并清潔污物桶一次。破傷風桿菌、綠膿桿菌等特殊細菌感染的病人應予隔離，用手物敷直接包好焚燒，所用器械單獨浸泡消毒后清洗、滅菌。 一律使用一次性注射器、 輸液器。傳染病病人使用過的一次性注射器、輸液器，用后裝入防刺、防水容器內，作無害化處理。 嚴格遵守無菌操作規則， 一切換藥物品必須保持無菌， 遵守一人一碗一盤兩鑷的換藥制度。 換藥所用的溶液 （外用生理鹽水） 、開啟的無菌溶液，須在小時內使用，并注明開啟時間，啟封抽吸的各種溶媒的應注明啟用時間， 不得超過小時。 工作