1、.上肢損傷后的護理 佛 山 中 醫 院 北京積水潭醫院 楊克非.重要性：n1、在全身外傷中它占有很大比例n2、若處置之不當將造成嚴重功能障礙n3、護理工作積極配合醫療將會取得預期結果n4、加快患者功能恢復、縮短療程.不同類型的損傷 有不同的護理要點：.一、斷肢(斷指)再植：.術后護理的重點： “血循環觀察”及“處理”.何時易發生術后血管危相？ (對300例斷肢再植術后觀察).血管術后危相：血管術后危相：共計共計68例例(22.66 ) n多發生在術后24小時內：56例(82.35)n其次發生在術后2-3天內：10例n3天后明顯減少 ： 2例n血栓多發生在靜脈或動靜脈.血管危相發生后急救處理：n

2、解開放松包扎敷料及外固定、嚴密觀察n調整肢體體位n應用血管擴張藥n止痛n病人情緒安定n必要時血管探查.護理要點：n1、嚴密觀查患肢(指)血循環變化n2、定時檢測皮膚溫度n3、保持患肢周圍室溫2530 cn4、抬高患肢、止痛.護理要點：n5、嚴禁吸煙n6、保持患者情緒穩定n7、一旦出現血管危相要及時采取措施n8、早期功能鍛練.例一：斷肢再植：血管危相出現， 及時采取處理，可挽救再 植肢體.例二：上肢離斷異位再植： 精心護理，再植成功. -.二、肢體軟組織嚴重損傷：.護理要點：n1、皮瓣蒂部嚴禁牽拉、扭轉、壓迫n2、定對觀察皮瓣血循環顏色、溫度n3、迂到皮瓣血循障礙要及時調整肢體和 身體的體位，松

3、解一切包扎n4、保持皮瓣周圍皮膚清潔，避免感染n5、早期功能練習.三、上肢皮膚嚴重撕脫傷：.護理要點：n1、絕對避免植皮與創面的移動n2、觀察指端血循環變化n3、抬高患肢n4、注意患肢出血情況n5、嚴密觀察患肢是否有感染發生n6、早期功能練習.四、全手皮膚套狀撕脫傷：.護理要點：n1、嚴密觀察患肢是否有感染發生n2、維持好患肢與身體的體位，避免皮瓣 牽拉、壓迫、扭轉n3、療程較長，作好全身護理n4、術后二周協助患者活動肩、肘關節n5、六周由腹部取出植皮后要保持皮片不能移動n6、要盡早加強各關節功能練習.五、骨筋膜室綜合征：.n骨筋膜室綜合征 是指： 骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構成的“封閉”筋

4、膜室內，在致病因素影響下出現室內壓力不斷增高，引起室內組織缺血，導致肌肉、神經、血管功能紊亂而出現的一系列癥狀和體征的疾患。.發病原因：n根本原因：供血不足 1、骨折 2、血管損傷 3、肢體受壓 4、過緊包扎(石膏、夾板、繃帶、骨墊) 5、軟組織挫傷深筋膜下腫脹或血腫.-深筋膜-.-.神經血管於骨折處受損-*.病程變化：n肌肉缺血細胞滲透壓改變腫脹 肌肉中心壞死炎性細胞浸潤 壞死肌肉吸收瘢痕組織代替 攣縮.骨-筋膜室綜合征的自然病程n急性血管危相階段：室內壓力增高，組織水腫，肌肉缺血，缺血 2小時肌肉水腫，8小時肌肉壞死。此期可12天。n亞急性階段：可持續36個月，壞死肌肉由結締組織代替。n固

5、定畸形形成階段.易受侵犯的肌群n深層肌群n骨間肌.肌肉纖維壞變并不都是 不可逆的變化n較輕病例：可由附近肌肉再生新的肌纖維代替，早期及時治療效果良好n缺血攣縮48小時內若未經治療，攣縮逐漸加重，數周后可達最嚴重，數月后又可有所恢復，但多數肌肉己瘢痕化并攣縮.神經病變：n繼發于神經本身缺血n直接外力或攣縮肌肉壓迫n輕度損傷若僅限於軸索退行性變，損傷原因一經解除，可逐步恢復功能n神經損傷嚴重，神經干可有一段瘢痕化n神經損傷若由肌肉壞變缺血所致，壞變肌肉再生也有助于神經功能的恢復。n正中神經受累要比尺神經多見。.n早期診斷：非常重要，有可能中止病變發展.主要癥 狀和體征: 1、疼痛Pain 2、麻痹

6、Paralysis 3、無脈Pulse 4、蒼蒼白Pale (5、紫紺-purple )另外：腫脹、發涼、肌肉牽拉痛等.預防：n骨折整復避免反復、粗暴n用小夾板或石膏制動后要注意觀察脈搏及血循環情況n肢體腫脹者要留院觀察n24小時內進行復查n出現早期癥狀要及時復查及時處理n外固定包扎松緊要適度.治療：n早期治療：應及早診斷及早處理。肌肉缺血6小時就有發生缺血攣縮的可能。 1、立即松解外固定及敷料，短時間觀察后仍 不能改善，應即刻進行手術。 2、手術切開深筋膜及肌間隔。 3、骨折須復位固定。 4、動脈痙攣須解痙處理。 5、血管損傷須進行取栓、修復或血管移植.病例n側一： 右上肢機器壓傷，前臂及手

7、腫脹，急診手術切開減壓，消腫后縫合創口。經術后理療、牽引、神經營養藥等治療，上肢功能恢復良好。.n例二： 醉酒后右手壓在身下二十多小時，手功能嚴重受限 診斷：右骨間肌、拇短展肌、拇內收肌、 拇短屈肌、小指展肌攣縮 手術：除拇短展肌外，其它攣縮小肌內均全部松群，畸形矯正，手功能改進，但手部微細功能喪失。.護理要點：n1、傷后患者要嚴密觀查病情變化n2、一但有“4P” 或”5p”出現要及時采取措施n3、減張術后要觀查出血情況n4、觀察指端血循環變化n5、抬高患肢n6、嚴密觀察是否有感染發生.六、上肢骨折：.護理要點：n1、整復后要注意夾板的松緊度,及時調整n2、注意觀察患肢腫脹及指端血循環變化n3

8、、定期檢查骨折位置n4、抬高患肢n5、嚴密觀察是否出現骨筋膜室綜合征， 及時采取措施n6、早期進行功能練習.七、肢(指)血循環的觀查：.那些情況需要血循環觀察！n肢體(指)嚴重外傷、術后n血管修復術后n斷肢(指)再植術后n皮辮或游離皮瓣移植術后.如何觀察血管術后血循環變化？n顏色n皮膚溫度n毛細血管反映n靜脈充盈n指腹充盈n小切口出血n器械：如皮溫儀、多普樂、超聲波儀.1、對指端皮膚顏色的觀察：n潮紅色:正常n淡粉色:血循環不充份n蒼白色:動脈供血不佳或仃止n淤紫色:靜脈回流受阻n黑色:已壞死.潮紅色.蒼白色.淤紫色淤紫色.黑色黑色.2、毛細血管充盈時間：n與健側相同或快:正常(12秒)n比健

9、側緩慢:供血不佳(延長大於5秒)n反應消失:供血已仃止n色紫、反應“存在”:是靜脈淤血假象.3、皮膚溫度測定： 血循環正常：患側與健側皮溫相接近 血循環異常：患側皮溫下降，若皮溫 相差3以上時，則提 示血循發生障礙。.4、指(趾)端出血情況指(趾)端作小切口或針刺:n1、有新鮮出血:供血存在n2、無出血:供血不佳或已仃止.5、指(趾)腹充盈度n指(趾)腹飽滿:供血正常n指(趾)腹干癟:供血障礙.指腹飽滿.指腹干癟.6、靜脈充盈n靜脈充盈：供血正常n靜脈塌陷：供血障礙.八、由紅外線的監測了解到 一些護理的重要性：.1、 肢體位置改變 對肢體血循環影響：.肢體抬高.肢體下垂.n肢體抬高皮溫平均31

10、.86n肢體下垂皮溫平均下降0.8.2、肢體冷刺激后皮溫變化：.冰袋放置二分鐘.n肢體迂冷： 冰袋放置前臂2分鐘手部溫度平均下降2.2 去除冰袋4分9秒溫度恢復正常 .3、肢體受疼痛刺激后皮溫變化：.針刺二分鐘.停止針刺恢復正常.n疼痛刺激： 針刺前臂2分鐘手部溫度平均下降2.2 仃止刺激3分鐘溫度恢復正常.n4、吸煙對肢體血循環影響：.吸煙半分鐘.吸煙一分鐘.吸煙二分鐘.n停 止 吸 煙：.停止吸煙.n吸煙： 吸煙2分鐘手部溫度平均下降2.9 仃止吸煙6分半鐘手部溫度恢復正常.n被動吸煙： 受試者與吸煙者相距一米，受試者被動吸煙2分鐘，手部溫度平均下降1.42 仃止吸煙4分鐘手部溫度恢復正常

11、.被動吸煙二分鐘.由紅外線觀測了解到 以下護理的重要性：n肢體抬高促進回流通暢n保持室內及吻合血管肢體周圍的溫度n鎮痛n嚴禁吸煙.九、康復療法：1、什么是康復治療: 是促進傷、病、殘身心功能恢復的重要措施，它是選用合適的治療，減輕患者的功能損害，改善功能狀況，或建立功能代償，其中心就是促進患者功能最大限度地恢復。.2、與臨床治療的不同: 臨床治療主要是運用藥物 、手術等，去除病因，逆轉病理改變，消除或減輕患者的傷病痛苦，目的是將病“臨床治愈” 。.3、康復治療的方法:它包括 運動療法,物理療法(理療),作業療法,語言療法,心理療法等等.4、運動療法: 利用生物力學的原理(軀體運動，牽引，按摩，

12、借助器械運動等)，通過患者自身或康復治療師的輔助操作，所進行的主動或被動運動，以促進患者各種功能的恢復，使患者最大限度的恢復生活自理和勞動能力。.運動療法：1、目的:幫助手部各關節活動和肌肉、神經功能的恢復。2、練習時間: 越早越好. 要注意各種組織愈合的時間.3,3,活動受限的原因活動受限的原因: : 、主動活動受限,被動活動正常. 主要是關節外的原固,主要原因有:神經損傷、肌肉麻痹、肌腱斷裂、肌腱粘連、肌肉攣縮。 、被動活動受限：多為關節內原因，例如：關節囊攣縮、側付韌帶攣縮、關節內骨質損傷或病變關節內骨折、骨質增生、感染，關節附近皮膚攣縮等等。 .4,4,練習方法練習方法: : 、主動活動：主要練習肌肉的肌力、肌肉和肌腱的滑動范圍。 、被動活動：主要練習關節的活動范圍 、主、被動聯合練習： 先將關節活動范圍練習達到要求，再進行肌肉肌腱的主動活動。.、助力主動活動：在外力輔助下，依靠自已主動力量進行運動，也就是從被動主動的過度。、器械協