1、各類休克患者的急救護(hù)理血壓下降？血壓下降？意識(shí)喪失？意識(shí)喪失？休克的概念 休克是機(jī)體由于各種病因引起有休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。征。 休克是組織休克是組織氧供氧供/ /需失衡需失衡的循環(huán)功能障礙；的循環(huán)功能障礙； 休克是全身組織休克是全身組織低灌注低灌注的結(jié)果；同時(shí)伴有的結(jié)果；同時(shí)伴有靜脈氧含量下靜脈氧含量下降降和和代謝性酸中毒代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。（乳酸酸中毒）。 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞代謝障礙 組織灌注不足組織灌注不足 器官

2、功能受損器官功能受損休克 綜合征休克的發(fā)病機(jī)制血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 休克病因分類低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性）低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性）感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克過敏性休克休克晚期休克晚期休克中期休克中期休克早期休克早期器官功能衰竭期器官功能衰竭期微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期淤血性缺氧期淤血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期休克分期分期分期休克早期休克早期休休克中期克中期 休克晚期休克晚期神志神志清楚清楚 煩躁不安煩躁不安表情淡漠表情淡漠 遲鈍遲鈍 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴明顯明顯很明顯

3、很明顯非常明顯非常明顯皮膚粘膜皮膚粘膜蒼白蒼白 發(fā)涼發(fā)涼發(fā)紺，發(fā)冷發(fā)紺，發(fā)冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脈搏脈搏100100次次/ /分分 有有力力100-120100-120次次/ /分分速而細(xì)弱、摸不清速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓血壓正常血壓正常 脈壓縮小脈壓縮小收縮壓收縮壓9070mmHg9070mmHg脈壓小脈壓小收縮壓收縮壓70mmHg70mmHg或測不到或測不到周圍周圍 循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常遲緩充盈非常遲緩尿量尿量正?；驕p少正?；驕p少尿少尿少尿少或無尿尿少或無尿失血量失血量800ml(20%)8

4、00ml(1600ml (40%)1600ml (40%)病理生理內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺：ARDSARDS腎：腎：ARFARF心：心肌功能損害心：心肌功能損害 腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高肝：肝功能衰竭肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜屏障受損，腸內(nèi)細(xì)菌及毒素胃腸道：粘膜屏障受損，腸內(nèi)細(xì)菌及毒素 進(jìn)入血液循環(huán)進(jìn)入血液循環(huán) 休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)有誘發(fā)休克的病因；有誘發(fā)休克的病因；意識(shí)異常；意識(shí)異常；脈搏細(xì)速，脈搏細(xì)速，100100次次/ /分或不能觸及；分或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時(shí)間充盈時(shí)間22秒），皮

5、膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，紺，尿量尿量30ml/h30ml/h或無尿；或無尿；收縮壓收縮壓80mmHg80mmHg；脈壓脈壓20mmHg1.01.0休克休克 2.02.0嚴(yán)重休克嚴(yán)重休克shock休克的監(jiān)測 重要性重要性 了解病情的嚴(yán)重程度了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶救措施的效果判斷搶救措施的效果休克的監(jiān)測尿液尿液皮膚皮膚頸靜脈頸靜脈甲床甲床粘膜粘膜脈搏脈搏神志狀態(tài)神志狀態(tài)周圍靜脈周圍靜脈呼吸呼吸觀察內(nèi)容觀察內(nèi)容一看：一看：看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床看意識(shí)、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床二摸：二摸：摸肢端溫度、濕度和脈搏摸肢端溫度、濕度和脈搏三測：三測：測血壓和

6、脈壓測血壓和脈壓四記量：四記量：尿量尿量休克的監(jiān)測shock21常用病情監(jiān)測指標(biāo)血壓血壓 收縮壓穩(wěn)定在收縮壓穩(wěn)定在 12.0 kpa (90mmHg) 脈壓脈壓4.0 kpa (30mmHg) 有高血壓者血壓穩(wěn)定在比原來收縮壓低約有高血壓者血壓穩(wěn)定在比原來收縮壓低約 4.0 kpa (30mmHg) 提示血容量已補(bǔ)足提示血容量已補(bǔ)足 脈搏脈搏 正常脈率30ml/h，腎臟血液灌注良好25ml/h，比重增加，腎血管收縮未解除或血容量仍不足。 特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測 1中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP）（512cmH2O） 2肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓（PcwP）(6-15mmHg) 3心排出量心排出量（C

7、O）（46L/min） 4動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?5乳酸乳酸 6 、胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)PH監(jiān)測 休克的監(jiān)測休克的監(jiān)測代表右心房或胸腔內(nèi)上腔靜脈的壓力，正代表右心房或胸腔內(nèi)上腔靜脈的壓力，正常值為常值為5 512cmH12cmH2 2O O 主要受血容量、心功能影響主要受血容量、心功能影響 5cmH 12cmH 12cmH2 2O O：心功能不全或血容量：心功能不全或血容量休克的監(jiān)休克的監(jiān)測測可了解肺靜脈和可了解肺靜脈和左心房的壓力，以及反映肺循環(huán)阻力情況，正左心房的壓力，以及反映肺循環(huán)阻力情況，正常值為常值為6 615mmHg15mmHgPCWPPCWP低于正常值時(shí)低于正常值時(shí)血容量不足血

8、容量不足 PCWPPCWP肺循環(huán)阻力增高肺循環(huán)阻力增高臨床意義與臨床意義與CVPCVP相近，但更敏感相近，但更敏感休克的監(jiān)測休克的監(jiān)測心排出量（心排出量（COCO）和心臟指數(shù)（）和心臟指數(shù)（CICI）CO = CO = 每搏輸出量每搏輸出量脈率脈率CI = CO/CI = CO/體表面積（體表面積（m m2 2）休克的監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治觯篜HPHPaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 休克的監(jiān)測休克的監(jiān)測DICDIC的檢測：的檢測：血小板血小板808010109 9/L/L凝血酶原時(shí)間比對照組延長凝血酶原時(shí)間比對照組延長3 3秒以上秒以上血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原1.5g/L

9、1.5g/L或進(jìn)行性降低或進(jìn)行性降低急救護(hù)理措施體位體位保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢供氧供氧建立靜脈通路建立靜脈通路保暖保暖病因分析病因分析抗休克褲使用抗休克褲使用救護(hù)措施救護(hù)措施1 1、休克體位：、休克體位： 頭部抬高頭部抬高2020 30 30 下肢抬高下肢抬高1515 20 20 救護(hù)措施救護(hù)措施2 2、維持呼吸功能、供氧、維持呼吸功能、供氧昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管， 并及時(shí)清理呼吸道異物并及時(shí)清理呼吸道異物持續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧持續(xù)高流量吸氧，病情好轉(zhuǎn)可間歇給氧病情許可時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人深呼吸，協(xié)助病情許可時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人深呼吸，協(xié)助 拍背并

10、鼓勵(lì)有效咳嗽、排痰拍背并鼓勵(lì)有效咳嗽、排痰必要時(shí)氣管插管或氣切呼吸機(jī)輔助呼吸必要時(shí)氣管插管或氣切呼吸機(jī)輔助呼吸救護(hù)措施救護(hù)措施3 3、立即建立靜脈通道、立即建立靜脈通道2 2條以上，輸血、輸液，快條以上，輸血、輸液，快速擴(kuò)容，首選上肢、頸內(nèi)，速擴(kuò)容，首選上肢、頸內(nèi)，鎖骨下大血管鎖骨下大血管 盡量選擇靜脈留置套管針，盡量選擇靜脈留置套管針，常規(guī)常規(guī)161618號留置針號留置針救護(hù)措施救護(hù)措施4 4、合理補(bǔ)液、合理補(bǔ)液補(bǔ)液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交補(bǔ)液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、液種交替，見尿補(bǔ)鉀替，見尿補(bǔ)鉀有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水有細(xì)胞水腫者可用高滲鹽水在連續(xù)監(jiān)測在連續(xù)監(jiān)測BpBp、CVPCVP和尿量的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量和尿量的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量血管活性藥物使用原則：血管活性藥物使用原則：SM50mmHgSM 12.0 kpa (90mmHg) 脈壓脈壓4.0 kp