1、2021/3/261 甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）2021/3/262n甲狀腺功能亢進癥簡稱甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢甲亢,是指由多種病因導致甲狀腺是指由多種病因導致甲狀腺功能增強功能增強,從而從而分泌甲狀腺激分泌甲狀腺激素（素（TH）過多過多所致的臨床綜所致的臨床綜合征。合征。2021/3/263n甲亢病因分類如下甲亢病因分類如下:n（一）甲狀腺性甲亢（一）甲狀腺性甲亢n 1Graves病病n 2多結節性甲狀腺腫伴甲亢多結節性甲狀腺腫伴甲亢n 3自主性高功能甲狀腺結節自主性高功能甲狀腺結節n 4甲狀腺癌（濾泡性甲狀腺癌）甲狀腺癌（濾泡性甲狀腺癌）n 5新生

2、兒甲亢新生兒甲亢n 6碘甲亢碘甲亢 2021/3/264（二）垂體性甲亢（二）垂體性甲亢（TSH甲亢）甲亢）l垂體瘤（垂體瘤（TSH瘤）致甲亢瘤）致甲亢2非垂體瘤致甲亢（垂體型非垂體瘤致甲亢（垂體型TH抵抗抵抗癥）癥）（三）伴腫瘤甲亢（三）伴腫瘤甲亢 1絨毛膜上皮癌伴甲亢絨毛膜上皮癌伴甲亢2葡萄胎伴甲亢葡萄胎伴甲亢 3肺癌和消化系（胃、結腸、胰）肺癌和消化系（胃、結腸、胰）癌等伴甲亢癌等伴甲亢n 2021/3/265（四）卵巢甲狀腺腫伴甲亢（四）卵巢甲狀腺腫伴甲亢（五）僅有甲亢癥狀而甲狀腺功能不高者（五）僅有甲亢癥狀而甲狀腺功能不高者n 1甲狀腺炎甲狀腺炎n （1）亞急性甲狀腺炎）亞急性甲狀腺

3、炎n （2）橋本甲狀腺炎）橋本甲狀腺炎n （3）放射性甲狀腺炎）放射性甲狀腺炎n 2藥源性甲亢藥源性甲亢n在各種病因所致的甲亢中在各種病因所致的甲亢中,以以Graves病為病為最多見。最多見。 2021/3/266 Graves病病 Graves?。ê喎Q?。ê喎QGD）又稱毒性彌又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或漫性甲狀腺腫或Basedow病病,是一種是一種伴伴TH分泌增多的器官特異性自身免分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病疫性疾病。臨床表現除甲狀腺腫大。臨床表現除甲狀腺腫大和高代謝癥群外和高代謝癥群外,尚有突眼、脛前粘尚有突眼、脛前粘液性水腫以及指端粗厚等。液性水腫以及指端粗厚等。2021/3/267

4、【病因與發病機制】【病因與發病機制】 本病病因尚未完全闡明。研究本病病因尚未完全闡明。研究證明本病是證明本病是在遺傳基礎上在遺傳基礎上,因感因感染、精神創傷等應激因素而誘染、精神創傷等應激因素而誘發發,屬于抑制性屬于抑制性 T淋巴細胞（淋巴細胞（TS細胞）功能缺陷所導致的一種細胞）功能缺陷所導致的一種器官特異性自身免疫病。器官特異性自身免疫病。2021/3/268n（一）遺傳因素（一）遺傳因素 n臨床可見家族性臨床可見家族性Graves病。病人病。病人本身及其家屬同時或先后發生其本身及其家屬同時或先后發生其他自身免疫性甲狀腺疾病他自身免疫性甲狀腺疾病,如橋本如橋本甲狀腺炎、特發性粘液性水腫等甲

5、狀腺炎、特發性粘液性水腫等;也可發生其他自身免疫疾病也可發生其他自身免疫疾病,如重如重癥肌無力、癥肌無力、1型糖尿病、惡性貧血、型糖尿病、惡性貧血、萎縮性胃炎等。萎縮性胃炎等。2021/3/269nGraves病有一定的家族傾向病有一定的家族傾向,并于一定的并于一定的HLA類型有關類型有關,以遺傳易感為背景以遺傳易感為背景,在感在感染、精神創傷等因素作用下染、精神創傷等因素作用下,誘發體內的誘發體內的免疫功能紊亂。免疫功能紊亂。免疫耐受、識別和調節免疫耐受、識別和調節功能減退功能減退,抗原特異或非特異性抑制性抗原特異或非特異性抑制性T淋巴細胞（淋巴細胞（Ts細胞）功能缺陷細胞）功能缺陷,機體不

6、能機體不能控制針對自身組織的免疫反應控制針對自身組織的免疫反應,減弱了減弱了Ts細胞對輔助性細胞對輔助性T淋巴細胞（淋巴細胞（Th細胞細胞)的抑的抑制制,特異特異B淋巴細胞在特異淋巴細胞在特異Th細胞輔助下細胞輔助下,產生異質性免疫球蛋白（自身抗體）。產生異質性免疫球蛋白（自身抗體）。2021/3/2610n（二）免疫因素（二）免疫因素 n最明顯的體液免疫特征是最明顯的體液免疫特征是在病人血清中在病人血清中可檢出甲狀腺特異性抗體可檢出甲狀腺特異性抗體,即即TSH受體抗受體抗體（體（TRAb）;還可檢出還可檢出TSH受體抗體外受體抗體外的刺激或抑制型抗體的刺激或抑制型抗體,如甲狀腺生長免疫如甲狀

7、腺生長免疫球蛋白和甲狀腺生長抑制免疫球蛋白。球蛋白和甲狀腺生長抑制免疫球蛋白。這些抗體在自身免疫性甲狀腺疾病中這些抗體在自身免疫性甲狀腺疾病中,是是導致甲狀腺腫大或萎縮的原因之一。另導致甲狀腺腫大或萎縮的原因之一。另外外,在病人外周血及甲狀腺內在病人外周血及甲狀腺內T淋巴細胞淋巴細胞數量增多數量增多,功能發生改變。功能發生改變。2021/3/2611nGD的發病與甲狀腺興奮性抗體的關系十分密切。的發病與甲狀腺興奮性抗體的關系十分密切。TSH受體為受體為G蛋白偶聯受體家族中的一種蛋白偶聯受體家族中的一種,由由744個氨基酸殘基組成。個氨基酸殘基組成。 TSH和和 TSH受體抗體受體抗體(TRAb

8、)均可與均可與TSH受體結合。受體結合。 TRAb可分為兩可分為兩類類,即興奮性抗體（即興奮性抗體（thyroid stimulating antibody,TSAb）和和TSH阻斷（結合）性抗體阻斷（結合）性抗體（ TSH-binding antibody,TBAb）。）。n TSAb與與TSH受體結合后受體結合后,主要通過腺苷環化酶主要通過腺苷環化酶-cAMP和（或）磷脂酰肌醇和（或）磷脂酰肌醇-Ca2+兩個級聯反應兩個級聯反應途徑產生與途徑產生與TSH一樣的生物學效應一樣的生物學效應,T3、T4合成合成和分泌增加導致和分泌增加導致GD。2021/3/2612n（三）應激因素（三）應激因素

9、 n精神刺激、感染、創傷等應激精神刺激、感染、創傷等應激因素作用于免疫系統因素作用于免疫系統,可引起抑可引起抑制性制性T淋巴細胞（淋巴細胞（Ts細胞）的功細胞）的功能和數量減低而加重器官特異能和數量減低而加重器官特異性性Ts細胞的損害細胞的損害,以致降低了對以致降低了對甲狀腺輔助性甲狀腺輔助性T淋巴細胞（淋巴細胞（Th細細胞）的抑制。胞）的抑制。2021/3/2613 臨床表現臨床表現n本病女性多見本病女性多見,男女比例約為男女比例約為1:46,各年齡組均可發病各年齡組均可發病,以以2040歲為多。多數起病緩慢歲為多。多數起病緩慢,典型表典型表現有現有TH分泌過多所致高代謝癥分泌過多所致高代謝

10、癥群、甲狀腺腫及眼征群、甲狀腺腫及眼征。老年和小。老年和小兒病人表現多不典型。兒病人表現多不典型。2021/3/2614n（一）（一）Ts、T4分泌過多癥群分泌過多癥群n1高代謝癥群高代謝癥群 T3、T4分泌分泌 物質代物質代謝謝 產熱、散熱產熱、散熱 ,病人常有病人常有疲乏疲乏無力無力,怕熱多汗怕熱多汗,低熱低熱,消瘦消瘦。TH促進腸道糖促進腸道糖吸收、加速糖的氧化利用和肝糖原分解等吸收、加速糖的氧化利用和肝糖原分解等,可使病人發生可使病人發生糖耐量異常甚至糖尿病加糖耐量異常甚至糖尿病加重重;TH促進脂肪分解與氧化促進脂肪分解與氧化,加速膽固醇合加速膽固醇合成、轉化及排泄成、轉化及排泄,常使

11、血中常使血中膽固醇降低膽固醇降低;蛋白蛋白質代謝加速導致質代謝加速導致負氮平衡負氮平衡,尿肌酸排出增多。尿肌酸排出增多。 2021/3/2615n（一）（一）Ts、T4分泌過多癥群分泌過多癥群n 2精神、神經系統精神、神經系統 神經過敏、神經過敏、多言多動、焦躁易怒、緊張不安、多言多動、焦躁易怒、緊張不安、失眠失眠,注意力不集中注意力不集中,記憶力減退記憶力減退,有有時有幻覺甚至精神分裂癥表現。時有幻覺甚至精神分裂癥表現。偶表現為寡言、淡漠。也可有手、偶表現為寡言、淡漠。也可有手、眼瞼和舌震顫、腱反射亢進。眼瞼和舌震顫、腱反射亢進。2021/3/2616n（一）（一）Ts、T4分泌過多癥群分泌

12、過多癥群n 3心血管系統心血管系統 表現為表現為心悸、胸悶、氣短心悸、胸悶、氣短,嚴嚴重者可發生重者可發生甲亢性心臟病甲亢性心臟病。體征。體征:竇速（竇速（90120次分）次分）,休息和睡眠時休息和睡眠時HR仍快仍快,心尖部心尖部第一心音亢進第一心音亢進,有有 級收縮期雜音級收縮期雜音,心律心律失常以房性期前收縮多見失常以房性期前收縮多見,心臟增大心臟增大,有有Af或或心臟負荷增加時易發生心臟負荷增加時易發生HF,SP ,DP ,脈壓增脈壓增大大,有時出現水沖脈、毛細血管搏動等周圍血有時出現水沖脈、毛細血管搏動等周圍血管征。管征。2021/3/2617n（一）（一）Ts、T4分泌過多癥群分泌過

13、多癥群n 4消化系統消化系統 常有常有食欲亢進食欲亢進,多食消多食消瘦瘦。因。因TH可促使胃腸蠕動增快可促使胃腸蠕動增快,造成造成消化吸收不良而消化吸收不良而排便次數增多排便次數增多,糞便多糞便多呈糊狀并含不消化食物。病情重者可呈糊狀并含不消化食物。病情重者可有肝大及肝功能損害有肝大及肝功能損害,偶有黃值。老年偶有黃值。老年病人可有食欲減退病人可有食欲減退,甚至畏食。甚至畏食。2021/3/2618n（一）（一）Ts、T4分泌過多癥群分泌過多癥群n 5.肌肉骨骼系統肌肉骨骼系統 有有肌無力及肌肉萎縮肌無力及肌肉萎縮呈呈慢性甲亢性肌病。部分病例可伴周期性慢性甲亢性肌病。部分病例可伴周期性麻痹、重

14、癥肌無力麻痹、重癥肌無力,原因不明。甲亢可影原因不明。甲亢可影響骨骼脫鈣而發生響骨骼脫鈣而發生骨質疏松骨質疏松,尿鈣增多尿鈣增多,血鈣正常。還可發生指端粗厚血鈣正常。還可發生指端粗厚,外形似杵外形似杵狀指。狀指。n6.生殖系統生殖系統 女性常有月經減少或閉經女性常有月經減少或閉經,男男性有陽萎。性有陽萎。2021/3/2619n（一）（一）Ts、T4分泌過多癥群分泌過多癥群n7造血系統造血系統 周圍血循環中周圍血循環中,白細胞總數白細胞總數偏低偏低,但淋巴細胞絕對值和百分比及單核但淋巴細胞絕對值和百分比及單核細胞增多細胞增多。血小板壽命較短。血小板壽命較短,可出現紫癜。可出現紫癜。血容量增大血

15、容量增大,可出現輕度貧血。可出現輕度貧血。n 8內分泌系統內分泌系統 早期因應激反應血中早期因應激反應血中ACTH、皮質醇及皮質醇及24h尿尿17一羥皮質類固一羥皮質類固醇升高醇升高,繼而繼而17一羥、一羥、17一酮類固醇又因一酮類固醇又因過多過多T3、T4的抑制而下降。的抑制而下降。2021/3/2620n（二）甲狀腺腫（二）甲狀腺腫 多呈多呈彌漫性、對稱彌漫性、對稱性腫大性腫大,隨吞咽動作上下移動隨吞咽動作上下移動,質軟、質軟、久病者較韌久病者較韌,左右葉上下極可有震顫左右葉上下極可有震顫或血管雜音或血管雜音。甲狀腺腫大程度與甲。甲狀腺腫大程度與甲亢無明顯關系?？簾o明顯關系。2021/3/

16、2621n（三）眼征（三）眼征 n眼球向前突出眼球向前突出,突眼度一般不超過突眼度一般不超過18mm;n瞬目減少瞬目減少;n上眼瞼攣縮上眼瞼攣縮,瞼裂增寬瞼裂增寬;n雙眼向下看時雙眼向下看時,上眼瞼不能下落上眼瞼不能下落;n向上看時向上看時,前額皮膚不能皺起前額皮膚不能皺起;n兩眼看近物時兩眼看近物時,眼球輻輳不良。眼球輻輳不良。2021/3/2622n浸潤性突眼約占浸潤性突眼約占5,突眼度一般在突眼度一般在19mm以上以上,左右突眼度常不等左右突眼度常不等,除上述除上述眼征外常有視力疲勞、異物感、畏光、眼征外常有視力疲勞、異物感、畏光、復視、視力減退復視、視力減退,甚至眼部脹痛、刺痛、甚至眼

17、部脹痛、刺痛、流淚流淚,因眼肌麻痹而視野變小、斜視、因眼肌麻痹而視野變小、斜視、眼球活動度減小而固定。突眼嚴重者眼球活動度減小而固定。突眼嚴重者眼瞼浮腫或不能閉合眼瞼浮腫或不能閉合,結膜及角膜外露結膜及角膜外露易引起充血、水腫易引起充血、水腫,可形成角膜潰瘍或可形成角膜潰瘍或全眼球炎全眼球炎,以致失明。以致失明。2021/3/2623n（四）甲狀腺危象（四）甲狀腺危象 n是甲亢惡化的嚴重表現是甲亢惡化的嚴重表現,病死率較高病死率較高,其發病原因可能與交感神經興奮其發病原因可能與交感神經興奮,垂體垂體-腎上腺皮質軸應激反應減弱等有關。腎上腺皮質軸應激反應減弱等有關。 1誘因誘因 感染、精神刺激、

18、創傷等應感染、精神刺激、創傷等應激或激或131I治療早期。治療早期。2021/3/2624n（四）甲狀腺危象（四）甲狀腺危象 2臨床表現臨床表現 病人出現病人出現高熱高熱（39oC以以上）上）,脈率快脈率快（140240次分）次分）,常常有有Af或或AF。焦慮、煩躁、大汗淋漓、焦慮、煩躁、大汗淋漓、畏食、惡心、嘔吐、腹瀉畏食、惡心、嘔吐、腹瀉,病人大量病人大量失水導致虛脫、休克失水導致虛脫、休克,最終昏迷。最終昏迷。3實驗室檢查實驗室檢查 白細胞總數及中性粒白細胞總數及中性粒細胞升高細胞升高,血血T3、T4升高。升高。2021/3/2625n（五）（五）脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 在在Gra

19、ves病中病中約占約占5,常與浸潤性突眼同時或先后常與浸潤性突眼同時或先后發生發生,亦可單獨存在。多見于勝骨前下亦可單獨存在。多見于勝骨前下13部位部位,也見于足背、踝關節。也見于足背、踝關節。皮損皮損為對稱性為對稱性,早期皮膚增厚、粗而韌早期皮膚增厚、粗而韌,有廣有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的斑塊狀結節紅色突起不平的斑塊狀結節,邊界清楚邊界清楚,皮損周圍的表皮稍發亮皮損周圍的表皮稍發亮,薄而緊張薄而緊張,毛囊毛囊角化角化,可有感覺過敏或減退。后期皮膚可有感覺過敏或減退。后期皮膚如桔皮或樹皮樣。如桔皮或樹皮樣。2021/3/2626n （六）

20、（六）淡漠型甲亢淡漠型甲亢 n多見于老年人多見于老年人。一般起病隱襲一般起病隱襲,癥狀不典型癥狀不典型,無明顯的眼征、甲狀腺腫和高代謝癥群。無明顯的眼征、甲狀腺腫和高代謝癥群。主要表現為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應主要表現為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應遲鈍、消瘦遲鈍、消瘦;有時表現為腹瀉、畏食等消化有時表現為腹瀉、畏食等消化系癥狀系癥狀;年老者常有心血管表現年老者常有心血管表現,有時僅表現有時僅表現為原因不明的心房纖顫為原因不明的心房纖顫,可合并有心絞痛、可合并有心絞痛、心肌梗死等心肌梗死等,易與冠心病混淆。如未及時治易與冠心病混淆。如未及時治療易發生危象。療易發生危象。2021/3/2627n（

21、七）（七）甲亢性心肌病甲亢性心肌病 n約占甲亢病中約占甲亢病中1022,多見于男多見于男性、結節性甲狀腺腫伴甲亢病人。性、結節性甲狀腺腫伴甲亢病人。較重者可有心臟增大、心律失常或較重者可有心臟增大、心律失?；蛐牧λソ?。心力衰竭。2021/3/2628n【實驗室及其他檢查】【實驗室及其他檢查】n（一）血清甲狀腺激素測定（一）血清甲狀腺激素測定n 1血清血清游離游離甲狀腺素（甲狀腺素（FT4）與與游離游離三三碘甲狀腺原氨酸（碘甲狀腺原氨酸（FT3） FT3、 FT4不受血甲狀腺結合球蛋白不受血甲狀腺結合球蛋白（TBG）影響影響,直接反映甲狀腺功能狀態。直接反映甲狀腺功能狀態。其敏感性和特異性均明顯

22、高于總其敏感性和特異性均明顯高于總T3 （TT3）和總和總T4 （TT4）。）。2021/3/2629n（一）血清甲狀腺激素測定（一）血清甲狀腺激素測定n 2血清血清總總甲狀腺素（甲狀腺素（TT4）是判定甲是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標狀腺功能最基本的篩選指標。n血清中血清中99.95%以上以上T4與與蛋白結合蛋白結合,其中其中80%90%與甲狀腺激素結合球蛋白與甲狀腺激素結合球蛋白（TBG）結合。結合。 TT4是指是指T4與蛋白結合與蛋白結合的總量的總量,受受TBG等結合蛋白量和結合力變等結合蛋白量和結合力變化的影響?；挠绊?。 TBG又受妊娠、雌激素、病又受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影

23、響而升高毒性肝炎等的影響而升高;受雄激素、低受雄激素、低蛋白血癥、潑尼松等的影響而下降。蛋白血癥、潑尼松等的影響而下降。2021/3/2630n（一）血清甲狀腺激素測定（一）血清甲狀腺激素測定n3血清總三碘甲狀腺原氨酸血清總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）為診為診斷的敏感指標。斷的敏感指標。對本病初起、治療中療效對本病初起、治療中療效觀察與治療后復發先兆觀察與治療后復發先兆,較為敏感較為敏感。n 4血清反血清反T3（rT3）rT3是是T4在外周組織在外周組織的降解產物的降解產物,部分病例發病初期或復發早期部分病例發病初期或復發早期僅有僅有rT3升高升高,而作為較敏感診斷甲亢的指而作為較敏感診斷甲亢的

24、指標。標。2021/3/2631n（二）（二）TSH免疫放射測定分析免疫放射測定分析（sTSH IRMA）靈敏度高靈敏度高,廣泛用于甲亢和甲狀廣泛用于甲亢和甲狀腺功能減退癥的診斷及治療監測。腺功能減退癥的診斷及治療監測。n（三）促甲狀腺激素釋放激素（三）促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗興奮試驗 甲亢時甲亢時血清血清T3、T4增高增高,反反饋抑制饋抑制TSH,故故TSH不受不受TRH興奮興奮。當。當靜靜脈注射脈注射TRH 200ng后后 TSH升高者升高者,可排除可排除本病本病;如如 TSH不增高不增高,則支持則支持甲亢甲亢的診斷。的診斷。2021/3/2632n（四）（四）甲狀腺攝甲狀腺

25、攝131I率率 本病診斷甲亢的本病診斷甲亢的符合率達符合率達 90,用于鑒別不同病因的甲用于鑒別不同病因的甲亢亢,但不能反映病情嚴重度與治療中的病但不能反映病情嚴重度與治療中的病情變化。情變化。n（五）三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗（五）三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗 （ T3抑制試驗）抑制試驗）鑒別鑒別甲狀腺腫伴攝甲狀腺腫伴攝131I率增高是由甲亢（不能被抑制率增高是由甲亢（不能被抑制,攝攝131I率率下降下降50）或單純性甲狀腺腫所致。或單純性甲狀腺腫所致。2021/3/2633n（六）（六）甲狀腺刺激性抗體（甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定測定 病人血中病人血中TSAb陽性檢出率可達陽性檢出率可達8

26、095以上以上,對本病有早期診斷意義對本病有早期診斷意義,可判斷病可判斷病情活動、復發情活動、復發,還可作為治療停藥的重要還可作為治療停藥的重要指標。指標。2021/3/2634n【診斷要點】【診斷要點】n典型病例具有高代謝癥群、甲狀腺典型病例具有高代謝癥群、甲狀腺腫和突眼等臨床表現腫和突眼等臨床表現,即可擬診。早即可擬診。早期輕癥、小兒及老年人表現不典型期輕癥、小兒及老年人表現不典型甲亢甲亢,應結合甲狀腺功能檢查方可確應結合甲狀腺功能檢查方可確診。診。n還應排除其他原因所致的甲亢還應排除其他原因所致的甲亢,如橋如橋本甲狀腺炎伴甲亢本甲狀腺炎伴甲亢,碘甲亢等。碘甲亢等。2021/3/2635n

27、 治療要點治療要點n（一（一）一般治療）一般治療 給予適當休息給予適當休息,補充足夠的熱量補充足夠的熱量和營養和營養,包括糖、蛋白質和維生素類等。精神緊包括糖、蛋白質和維生素類等。精神緊張、不安及失眠者可給予地西半類鎮靜劑。張、不安及失眠者可給予地西半類鎮靜劑。n（二）抗甲狀腺藥物治療（二）抗甲狀腺藥物治療n1適應證病情輕、甲狀腺較小者適應證病情輕、甲狀腺較小者;年齡在年齡在20歲以下歲以下,孕婦、年邁體弱孕婦、年邁體弱 或合并嚴重心、肝、腎或合并嚴重心、肝、腎等病不宜手術者等病不宜手術者;術前準備術前準備;甲狀腺次全切除甲狀腺次全切除后復發而后復發而 不宜用不宜用131I治療者治療者;作為放

28、射性作為放射性131I治治療前后的輔助治療。療前后的輔助治療。2021/3/2636n（二）抗甲狀腺藥物治療（二）抗甲狀腺藥物治療2常用藥物常用藥物 硫脲類硫脲類:甲基硫氧嘧啶（甲基硫氧嘧啶（MTU）及及丙基丙基硫氧嘧啶硫氧嘧啶（PTU）;咪唑類咪唑類:甲硫咪唑甲硫咪唑,即他巴唑即他巴唑（MM）和和卡比馬唑（卡比馬唑（CMZ）;2021/3/2637n（二）抗甲狀腺藥物治療（二）抗甲狀腺藥物治療作用機制作用機制:都是都是抑制甲狀腺過氧化物酶活性抑制甲狀腺過氧化物酶活性,抑制碘化物形成活性碘抑制碘化物形成活性碘,影響酪氨酸殘基影響酪氨酸殘基的碘化的碘化;抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨抑制單碘酪氨酸

29、碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯形成各種碘甲狀腺酸及碘化酪氨酸偶聯形成各種碘甲狀腺原氨酸?？奢p度抑制免疫球蛋白生成原氨酸。可輕度抑制免疫球蛋白生成,使使甲狀腺中淋巴細胞減少甲狀腺中淋巴細胞減少,血循環中的血循環中的TSAb下降。此外下降。此外,PTU還在外周組織還在外周組織抑抑制制5-脫碘酶而阻抑脫碘酶而阻抑T4轉變成轉變成T3, 故首故首選用于嚴重病例或甲狀腺危象。選用于嚴重病例或甲狀腺危象。2021/3/2638n（二）抗甲狀腺藥物治療（二）抗甲狀腺藥物治療n 3劑量與療程劑量與療程 長程治療的初治期長程治療的初治期PTU 300450mgd,或或MM 3040mgd,分分23次口服次口服

30、,至至癥狀緩解即可減量癥狀緩解即可減量,約約24周減量一次周減量一次。 PTU每次減每次減 50100mg,MM每次減每次減 510mg,直到癥狀完直到癥狀完全消全消 失失;體征明顯好轉再減至最小維持體征明顯好轉再減至最小維持量量,PTU為為50100mgd,MM為為510mgd,維持維持1.52年。年。2021/3/2639n（三）放射性（三）放射性131I治療治療n 1.適應證適應證:n中度甲亢、年齡在中度甲亢、年齡在30歲以上的病人歲以上的病人;n對抗甲狀腺藥有過敏等反應而不能繼對抗甲狀腺藥有過敏等反應而不能繼續使用續使用,或長期治療無效或長期治療無效,及治療后復發及治療后復發者者;n合

31、并心、肝、腎等疾病不宜手術合并心、肝、腎等疾病不宜手術,或術或術后復發后復發,及不愿手術者及不愿手術者;n某些結節性高功能性甲亢病人。某些結節性高功能性甲亢病人。2021/3/2640n（三）放射性（三）放射性131I治療治療n 2禁忌證禁忌證:妊娠、哺乳期婦女妊娠、哺乳期婦女;年齡在年齡在20歲以下者歲以下者;有嚴重心、肝、有嚴重心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結核者腎等功能衰竭或活動性肺結核者;白細胞在白細胞在 3 109/L以下或中性粒細以下或中性粒細胞低于胞低于1.5 109 /L者者;嚴重浸潤嚴重浸潤性突眼癥性突眼癥; 甲狀腺危象甲狀腺危象; 以往曾以往曾用大劑量碘而甲狀腺不能攝碘者。

32、用大劑量碘而甲狀腺不能攝碘者。2021/3/2641n（三）放射性（三）放射性131I治療治療n 3.并發癥并發癥:主要是甲狀腺功能減退主要是甲狀腺功能減退（甲減）（甲減）,分暫時性和永久性甲減分暫時性和永久性甲減,早早期由于腺體破壞期由于腺體破壞,后期可能由于自身后期可能由于自身免疫反應參與免疫反應參與,引起組織破壞所引起組織破壞所致致;放射性甲狀腺炎放射性甲狀腺炎,見于治療后見于治療后710天天,個別可誘發危象個別可誘發危象;可能導可能導致突眼惡化。致突眼惡化。2021/3/2642n（四）手術治療（四）手術治療 術前必須用抗甲術前必須用抗甲狀腺藥物充分控制癥狀狀腺藥物充分控制癥狀,T3、

33、T4正正常常,術前術前2周加服復方碘溶液周加服復方碘溶液,以減少以減少術中出血。術中出血。n1適應證適應證中、重度甲亢中、重度甲亢,長期服長期服藥無效藥無效,停藥后復發停藥后復發,及不愿長期服藥及不愿長期服藥者者;甲狀腺巨大甲狀腺巨大,有壓迫癥狀者有壓迫癥狀者;胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者;結節性結節性甲狀腺腫伴甲亢者。甲狀腺腫伴甲亢者。2021/3/2643n（四）手術治療（四）手術治療 n2禁忌證禁忌證 浸潤性突眼浸潤性突眼;有較嚴重心、有較嚴重心、肝、腎、肺等合并癥肝、腎、肺等合并癥,不能耐受手術者不能耐受手術者;妊妊娠早期（第娠早期（第3月前）及晚期（第月前）及晚期（第

34、6月后）月后）;輕癥可用藥物治療者。輕癥可用藥物治療者。n 3.并發癥并發癥 可發生創口出血、感染、甲狀可發生創口出血、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經損傷、甲狀旁腺腺危象、喉上與喉返神經損傷、甲狀旁腺暫時性或永久性功能減退、甲狀腺功能減暫時性或永久性功能減退、甲狀腺功能減退與突眼惡化。退與突眼惡化。2021/3/2644n（五）甲狀腺危象的防治（五）甲狀腺危象的防治 防治感染防治感染和充分的術前準備是防治危象發生和充分的術前準備是防治危象發生的關鍵的關鍵。一旦發生需搶救。一旦發生需搶救:n 1.抑制抑制TH合成和由合成和由T4轉化為轉化為T3。首選首選PTU,首次劑量首次劑量600mg,口服

35、或經口服或經胃管內注入。胃管內注入。n2.抑制抑制TH釋放釋放。服。服PTU后后12h再服再服復方碘溶液復方碘溶液,首劑首劑3060滴滴,以后每以后每68h服服510滴。滴。37天停藥。天停藥。2021/3/2645n3.降低周圍組織對甲狀腺激素的反應降低周圍組織對甲狀腺激素的反應:選選用用受體阻滯劑受體阻滯劑,無心功能不全可用大量無心功能不全可用大量心得安（普奈洛爾心得安（普奈洛爾 ）3050mg,每每68h口服一次口服一次,或或1mg在在1min內內iv,可間歇給可間歇給35次。有甲心病者用美托洛爾次。有甲心病者用美托洛爾5mg稀稀釋后釋后iv. n4.拮抗應急拮抗應急:可給氫化可的松可給

36、氫化可的松100mg加入加入5%10%GS ivbydrip,q6h or q8h。n5.對癥治療對癥治療: 降溫降溫,給氧給氧,防止感染及各種防止感染及各種并發癥。并發癥。2021/3/2646n（六）（六）浸潤性突眼的防治浸潤性突眼的防治 嚴重突眼不嚴重突眼不宜宜做甲狀腺次全切除術和做甲狀腺次全切除術和慎用慎用131I治療。治療。nl .保護眼睛保護眼睛,防治結膜炎、角膜炎。防治結膜炎、角膜炎。n2.早期選用免疫抑制劑早期選用免疫抑制劑,并給子非特異性并給子非特異性抗感染治療。如潑尼松每日抗感染治療。如潑尼松每日 3次次,癥狀好癥狀好轉后減至維持量轉后減至維持量,每日每日 1020mg,也

37、可隔也可隔日給最小維持量而后逐漸停藥。其他免日給最小維持量而后逐漸停藥。其他免疫抑制劑如環磷酸胺也可酌情試用。疫抑制劑如環磷酸胺也可酌情試用。2021/3/2647n（六）（六）浸潤性突眼的防治浸潤性突眼的防治n 3.球后放射治療球后放射治療,以減輕眶內或球后浸潤。以減輕眶內或球后浸潤。n4.控制高代謝癥群控制高代謝癥群,使甲狀腺功能穩定在正使甲狀腺功能穩定在正常狀態常狀態,以利病情恢復。以利病情恢復。n5.甲狀腺粉甲狀腺粉（干甲狀腺片）（干甲狀腺片）,每日每日 60180mg,與抗甲狀腺藥合用與抗甲狀腺藥合用,以調整下丘腦以調整下丘腦-垂垂體體-甲狀腺軸功能。甲狀腺軸功能。（七）（七）脛前粘

38、膠水腫的防治脛前粘膠水腫的防治 輕型病例不需治輕型病例不需治療療;重者可用倍他米松軟膏等局部外用重者可用倍他米松軟膏等局部外用,加塑加塑膠包扎膠包扎,每晚一次每晚一次,療程一年左右療程一年左右,療效較好療效較好,但停藥后可復發。但停藥后可復發。2021/3/2648n 【護理評估【護理評估n 病史病史 詢問病人詢問病人發病的有關誘因發病的有關誘因,如有無如有無病毒感染及精神刺激、感染、創傷等誘病毒感染及精神刺激、感染、創傷等誘發發 因素。病人患病的因素。病人患病的起始時間起始時間,主要癥主要癥狀及其特點狀及其特點,如有無乏力、多食、消瘦如有無乏力、多食、消瘦 、怕熱、多汗、急躁易怒及排便次數增

39、多怕熱、多汗、急躁易怒及排便次數增多等等,有無出現心悸、氣促、下肢水腫等甲有無出現心悸、氣促、下肢水腫等甲亢性心臟病的表現。病人患病后的亢性心臟病的表現。病人患病后的檢查檢查治療經過治療經過,用藥情況用藥情況。另外。另外,女性女性病人注病人注意詢問意詢問月經月經有無異常。有無異常。2021/3/2649n 評估病人評估病人患病后對日常生活的影響患病后對日常生活的影響,如睡眠、如睡眠、飲食有無改變飲食有無改變,病人日常休息、活動量及活病人日常休息、活動量及活動耐力有無改變等。長期治療動耐力有無改變等。長期治療是否影響家是否影響家庭生活及造成經濟負擔加重庭生活及造成經濟負擔加重 。甲亢病人心。甲亢

40、病人心情急躁情急躁,易與家人或同事發生爭執易與家人或同事發生爭執,使病人難使病人難以被他人諒解以被他人諒解,易出現人際關系緊張等。應易出現人際關系緊張等。應詢問病人詢問病人對疾病知識的了解程度對疾病知識的了解程度,評估患病評估患病后有無焦慮、恐懼后有無焦慮、恐懼 等心理變化。注意其家等心理變化。注意其家庭成員對疾病的認識程度及態度、家庭經庭成員對疾病的認識程度及態度、家庭經濟情況等濟情況等,評估評估 病人所在社區的醫療保健服病人所在社區的醫療保健服務的情況。務的情況。2021/3/2650n 2身體評估身體評估n（1）意識精神狀態意識精神狀態 觀察病人有無觀察病人有無興奮易怒、不安失眠等。興奮

41、易怒、不安失眠等。n（2）營養狀況營養狀況 評估病人的身高、評估病人的身高、體重及全身營養狀況體重及全身營養狀況,有無消瘦、貧有無消瘦、貧血等。血等。n（3）皮膚和粘膜皮膚和粘膜 觀察皮膚是否濕觀察皮膚是否濕潤、多汗潤、多汗,以手掌明顯。以手掌明顯。2021/3/2651（4）眼征眼征 觀察和測量突眼度觀察和測量突眼度,有無眼裂增有無眼裂增寬寬,瞬目減少瞬目減少。有無視力疲勞、畏光、復有無視力疲勞、畏光、復視、視力減退、視野變小等。視、視力減退、視野變小等。（5）甲狀腺甲狀腺 是否呈彌漫性腫大、可否觸是否呈彌漫性腫大、可否觸及震顫、聞及血管雜音等。及震顫、聞及血管雜音等。（6）心臟心臟 有無心

42、界增大、心率增快、搏有無心界增大、心率增快、搏動增強動增強,有無心尖部收縮期雜音有無心尖部收縮期雜音,心律失心律失常等常等。（7）骨骼肌肉骨骼肌肉 是否有肌無力及肌肉萎縮是否有肌無力及肌肉萎縮,有無骨質疏松等。有無骨質疏松等。2021/3/2652n 3實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查n （1）血清甲狀腺激素有無升高。）血清甲狀腺激素有無升高。n （2）甲狀腺攝）甲狀腺攝131I率是否增高率是否增高,T3抑抑制試驗是否提示攝制試驗是否提示攝131I率不能被明顯率不能被明顯抑制。抑制。n （3）血中甲狀腺刺激性抗體）血中甲狀腺刺激性抗體（TSAb）是否陽性是否陽性。2021/3/2653n 【常

43、用護理診斷】【常用護理診斷】n1營養失調營養失調:低于機體需要量低于機體需要量 與代謝與代謝增高有關。增高有關。n 2活動無耐力活動無耐力 與蛋白質分解增加與蛋白質分解增加,甲甲亢性心臟病、肌無力等因素有關。亢性心臟病、肌無力等因素有關。n 3有受傷的危險有受傷的危險 與浸潤性突眼有關。與浸潤性突眼有關。n 4潛在并發癥潛在并發癥 甲狀腺危象。甲狀腺危象。n 5焦慮焦慮 與疾病引起病人情緒激動、精與疾病引起病人情緒激動、精神煩躁不安、病情復雜、病程長等有關。神煩躁不安、病情復雜、病程長等有關。2021/3/2654n【目標】【目標】n 1病人能恢復并保持正常體重。病人能恢復并保持正常體重。n

44、2能逐步增加活動量能逐步增加活動量,活動時無明活動時無明顯不適。顯不適。n 3切實執行保護眼睛的措施。切實執行保護眼睛的措施。n 4能主動避免誘發甲狀腺危象的能主動避免誘發甲狀腺危象的因素。因素。n 5能有效地控制焦慮緊張情緒。能有效地控制焦慮緊張情緒。2021/3/2655n 【護理措施及依據】【護理措施及依據】n1營養失調營養失調:低于機體需要量低于機體需要量n（1）每日測量體重）每日測量體重,評估病人體重的變評估病人體重的變化?；?。n（2）飲食護理）飲食護理 補充足夠的營補充足夠的營 養養,給予高給予高熱能、高蛋白、高維生素及礦物質的飲熱能、高蛋白、高維生素及礦物質的飲食食,并給予充早的

45、水分多攝取蔬菜和水并給予充早的水分多攝取蔬菜和水果。禁止攝入刺激性的食物及飲料。病果。禁止攝入刺激性的食物及飲料。病人腹瀉時應食用含纖維素少且容易消化人腹瀉時應食用含纖維素少且容易消化的軟食。的軟食。2021/3/2656（3）用藥護理）用藥護理 有效治療可使體重增加。有效治療可使體重增加。使用抗甲狀腺藥物者指異病人按醫囑使用抗甲狀腺藥物者指異病人按醫囑 服服藥藥,不可自行減量或停服不可自行減量或停服,并監測藥物副并監測藥物副作用主要由粒細胞減少作用主要由粒細胞減少,在用藥初期在用藥初期23月內多見。如月內多見。如WBC 3 109/L或中或中性粒細胞低于性粒細胞低于1.5 109 /L,應考

46、慮停藥應考慮停藥,如伴發熱、咽痛、皮疹等懷疑粒細胞缺如伴發熱、咽痛、皮疹等懷疑粒細胞缺乏時乏時,立即停藥立即停藥。藥疹較常見藥疹較常見,可用抗組可用抗組胺藥控制胺藥控制,不必停藥不必停藥,但應嚴密觀察。如但應嚴密觀察。如發生中毒性肝炎應立即停藥搶救。發生中毒性肝炎應立即停藥搶救。2021/3/26572活動無耐力活動無耐力n（1 ）休息）休息 病情重、心功能不全或合并病情重、心功能不全或合并嚴重感染的病人嚴重感染的病人,應嚴格臥床休息應嚴格臥床休息。病病。病病人可下床活動人可下床活動,以不感到疲勞力度。護士以不感到疲勞力度。護士應經常巡視病房應經常巡視病房,使病人的需要使病人的需要 能及時能及

47、時得到滿足。得到滿足。（2）保持環境安靜保持環境安靜,避免嘈雜避免嘈雜,使病人得到使病人得到安靜休息。因為病人基礎體溫高、怕熱安靜休息。因為病人基礎體溫高、怕熱,所以應安排通風設備良好的環境所以應安排通風設備良好的環境,夏天最夏天最好用空調好用空調,保持室溫涼爽而恒定保持室溫涼爽而恒定。2021/3/26582活動無耐力活動無耐力n（3）做好生活護理做好生活護理,增加病人增加病人 休息休息時間時間,以緩解疲乏。以緩解疲乏。n3有受傷的危險有受傷的危險n（1）加強眼睛護理加強眼睛護理,經常以眼藥水經常以眼藥水濕潤眼部濕潤眼部,睡前涂抗生素眼膏睡前涂抗生素眼膏,無菌生無菌生理鹽理鹽 水方紗布覆蓋水

48、方紗布覆蓋,避免過度干燥。避免過度干燥。2021/3/2659n 3有受傷的危險有受傷的危險 n （2）睡覺或休息時睡覺或休息時,抬高頭部抬高頭部,使眶使眶內液回流減少內液回流減少,減輕水腫。減輕水腫。n（3）出外或白天可戴有色眼鏡出外或白天可戴有色眼鏡,以以防風沙、太陽、異物的侵害。防風沙、太陽、異物的侵害。n （4）限制鈉鹽攝入限制鈉鹽攝入,遵醫囑應用利遵醫囑應用利尿劑。尿劑。2021/3/2660n 4潛在并發癥潛在并發癥:甲狀腺危象甲狀腺危象（1）避免各種誘發甲狀腺危象的因素避免各種誘發甲狀腺危象的因素,如感染、如感染、嚴重精神刺激、創傷等嚴重精神刺激、創傷等,教會病人自我心理教會病人

49、自我心理調節調節,增強對疾病的應對能力。增強對疾病的應對能力。（2）病情監測病情監測 觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓等的變化血壓等的變化,注意觀察甲狀腺危象的癥狀注意觀察甲狀腺危象的癥狀,如出現嚴重乏力、煩躁、發熱（如出現嚴重乏力、煩躁、發熱（39oC以以上）、多汗、心悸、心率上）、多汗、心悸、心率120次分以上次分以上,伴伴食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等,應應立即報告醫師并協助處理。立即報告醫師并協助處理。2021/3/2661n （3）保持病室環境舒適和干凈保持病室環境舒適和干凈,避免各種避免各種刺激刺激,使病人保持安靜使

50、病人保持安靜,絕對臥床休息絕對臥床休息,病人呼病人呼吸困難時應取半臥位吸困難時應取半臥位,立即給予吸氧。立即給予吸氧。n（4）觀察病人尿量觀察病人尿量,按醫囑進行靜脈輸液按醫囑進行靜脈輸液,記錄記錄24h液體出人量。液體出人量。（5）體溫過高者給予冰塊或酒精擦浴以降低）體溫過高者給予冰塊或酒精擦浴以降低體溫體溫,躁動不安者應使用床欄保護病人安全躁動不安者應使用床欄保護病人安全?；杳哉邞訌娀A護理昏迷者應加強基礎護理,如進行皮膚、口腔如進行皮膚、口腔護理護理,為病人定時翻身為病人定時翻身,預防壓瘡等并發癥的預防壓瘡等并發癥的發生。發生。2021/3/2662n（6）及時準確合理按醫囑用藥及時準

51、確合理按醫囑用藥,使用使用 PTU及碘劑時注意觀察病情變化。服用碘劑時及碘劑時注意觀察病情變化。服用碘劑時,掌握準確劑量掌握準確劑量,并觀察中毒或過敏反應并觀察中毒或過敏反應,如出如出現口腔粘膜發炎、腹瀉、惡心、嘔吐、鼻現口腔粘膜發炎、腹瀉、惡心、嘔吐、鼻出血等癥狀出血等癥狀,應立即停藥。一旦出現上述反應立即停藥。一旦出現上述反應應,應立即通知醫師處理。應立即通知醫師處理。n（7）積極準備好搶救物品積極準備好搶救物品,如鎮靜劑、血管如鎮靜劑、血管活性藥物、強心劑、腎上腺皮質激素等?；钚运幬铩娦膭?、腎上腺皮質激素等。2021/3/2663n 5焦慮焦慮n （1）提供安靜放松的環境）提供安靜放松的環境,限制限制探視時間探視時間,避免過多外來的刺激避免過多外來的刺激,而引而引起焦慮不安起焦慮不安,向其同室病友做好解釋向其同室病友做好解釋工作工作,理解甲亢病人的情緒激動等表理解甲亢病人的情緒激動等表現現。盡量避免和病情嚴重的病人在盡量避免和病情嚴重的病人在同一病房同一病房,以免情緒不安以免情緒不安。2021/3/2664n （2）為病人）為病人實施計劃性的集中護理實施計劃性的集中護理,避避免過多打擾病人免過多打擾病人,以免引起其情緒變化加以免引起其情緒變化加重焦慮。重焦慮。n（3）解釋病情時）解釋病情時,盡量簡單明了盡量簡單明了,注意態注意態度平靜而耐心度