1、2021/3/261 抗膽堿酯酶藥和抗膽堿酯酶藥和 膽堿酯酶復活藥膽堿酯酶復活藥 Anticholinesterase Drugs and Cholinesterase Reactivators 1.乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿的過程2.抗膽堿酯酶藥 抗膽堿酯酶藥(anticholinesterase agents)能與AChE結合,但結合較牢固,水解較慢,使AChE活性受抑。從而導致膽堿能神經末梢釋放ACh堆積,產生擬膽堿作用。可分為易逆性抗AChE藥和難逆性抗AChE藥。內容提要內容提要 內容提要 3.易逆性抗膽堿酯酶藥 作用機制一般特性常用易逆性抗膽堿酯酶藥4.難逆性抗膽堿酯酶藥有機磷酸酯類

2、中毒機制中毒表現中毒診斷及防治 基本要求 掌握: 1.有機磷酸酯類的中毒機制、中毒表現及其治療 2.新斯的明的藥理作用及臨床應用熟悉:膽堿酯酶水解乙酰膽堿的過程了解:易逆性抗膽堿酯酶藥藥物特點 膽堿酯酶膽堿酯酶 (cholinesterase, ChE) 乙酰膽堿酯酶 (acetylcholinesterase,AChE) lrelatively specific for acetylcholine lrapid acetylcholine hydrolysis at cholinergic synapses 丁酰膽堿酯酶 （butyrylcholinesterase, BChE）第一節第一節

3、 乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿的過程乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿的過程 AChE 分子組成分子組成第一節第一節 乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿的過程乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿的過程 第一節第一節 乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿的過程乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿的過程 第一節第一節 乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿的過程乙酰膽堿酯酶水解乙酰膽堿的過程 易逆性抗易逆性抗AChE藥藥新斯的明新斯的明Neostigmine毒扁豆堿毒扁豆堿Physostigmine他克林他克林 Tacrine多奈哌齊多奈哌齊 Donepezil 難逆性抗難逆性抗AChE藥藥有機磷酸酯類有機磷酸酯類(organophosphate)第二節第二節 抗膽堿酯

4、酶藥抗膽堿酯酶藥 易逆性抗膽堿酯酶藥易逆性抗膽堿酯酶藥作用機制作用機制藥理作用藥理作用 體內過程體內過程 臨床應用臨床應用 西維因滕喜隆新斯的明毒扁豆堿易逆性抗膽堿酯酶藥的化學結構易逆性抗膽堿酯酶藥的化學結構第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 抗膽堿酯酶藥的作用機制抗膽堿酯酶藥的作用機制第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 【藥理作用藥理作用】 眼眼 l縮瞳縮瞳l調節痙攣調節痙攣l降低眼內壓降低眼內壓第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 胃腸道胃腸道 （新斯的明）（新斯的明）l胃收縮胃收縮 ,胃酸分泌胃酸分泌 l食道蠕動食道蠕動 , 張力增加張力增加 l小腸、大腸小腸、大腸(尤其結腸尤

5、其結腸)活動活動 ,腸內容排出腸內容排出 第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 骨骼肌神經肌肉接頭骨骼肌神經肌肉接頭 （雙重作用）（雙重作用）抑制神經肌肉接頭抑制神經肌肉接頭AChE,AChE,直接興奮作用直接興奮作用可逆轉由競爭性神經肌肉阻滯藥引起的肌肉松弛可逆轉由競爭性神經肌肉阻滯藥引起的肌肉松弛, , 但不能拮抗由除極化型肌松藥引起的肌肉麻痹但不能拮抗由除極化型肌松藥引起的肌肉麻痹治療劑量時治療劑量時, ,骨骼肌收縮力增強骨骼肌收縮力增強大劑量時大劑量時, ,肌纖維震顫肌纖維震顫, ,肌張力下降肌張力下降第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 其他其他 心血管系統心血管系統 負性頻率、

6、負性傳導、負性肌力作用負性頻率、負性傳導、負性肌力作用 心排出量下降心排出量下降第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 其他部位作用其他部位作用 l增加腺體分泌（高劑量增加腺體分泌（高劑量,基礎分泌率基礎分泌率 ）l收縮細支氣管平滑肌收縮細支氣管平滑肌l收縮輸尿管平滑肌收縮輸尿管平滑肌l興奮中樞興奮中樞,高劑量引起抑制或麻痹高劑量引起抑制或麻痹l心血管系統心血管系統第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 【臨床應用】重癥肌無力（重癥肌無力（myasthenia gravis）腹氣脹及尿潴留腹氣脹及尿潴留 青光眼青光眼 （glaucoma ）解毒治療解毒治療 阿爾茨海默病（阿爾茨海默病（Alzh

7、eimers disease）第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 新斯的明 Neostigmine 化構中含季銨基團化構中含季銨基團1. p.o生物利用度低生物利用度低2. 不易透過不易透過BBB3. 不易透過角膜不易透過角膜第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 用途用途:重癥肌無力重癥肌無力 (myasthenia gravis) 療效不佳時療效不佳時+免疫抑制藥免疫抑制藥競爭性肌松藥過量競爭性肌松藥過量術后腹氣脹、尿潴留（術后腹氣脹、尿潴留（*禁用于機械性腸梗阻、尿禁用于機械性腸梗阻、尿梗阻）梗阻）陣發性室上性心動過速（陣發性室上性心動過速（*禁用于支氣管哮喘）禁用于支氣管哮喘）第二

8、節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 依酚氯胺 Edrophonium 特點特點l抗抗AChE作用弱作用弱,骨骼肌作用較強骨骼肌作用較強l顯效快顯效快,維持時間短維持時間短 用途用途 l診斷重癥肌無力診斷重癥肌無力l鑒別重癥肌無力治療過程中的用量鑒別重癥肌無力治療過程中的用量第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 安貝氯銨 Ambenonium chloride 特點特點l雙季銨類化合物雙季銨類化合物 l作用與新斯的明相似作用與新斯的明相似,但較持久但較持久 用途用途 l重癥肌無力癥的治療重癥肌無力癥的治療,尤不能耐受尤不能耐受neostigmine或或pyridostigmine的患者的患者

9、第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 毒扁豆堿 Physostigmine依色林 Eserine局部用于眼局部用于眼用途與毛果蕓香堿相同用途與毛果蕓香堿相同與毛果蕓香堿不同與毛果蕓香堿不同: 機制不同機制不同 作用快、強、久作用快、強、久,刺激性強刺激性強吸收作用吸收作用機制與新斯的明相似機制與新斯的明相似與新斯的明不同與新斯的明不同: P.O、注射易吸收（叔銨）、注射易吸收（叔銨） 易透過易透過BBB(中樞作用中樞作用) 易透過角膜易透過角膜第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 地美溴銨 Demecarium 特點特點l作用時間較長作用時間較長 用途用途 l無晶狀體畸形開角型青光眼及對其

10、他藥物治療無晶狀體畸形開角型青光眼及對其他藥物治療無效的患者無效的患者 第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 “ 老化老化”難逆性抗膽堿酯酶藥難逆性抗膽堿酯酶藥有機磷酸酯類有機磷酸酯類【有機磷酸酯類中毒機制有機磷酸酯類中毒機制】有機磷酸酯類的磷原子具有親電子性有機磷酸酯類的磷原子具有親電子性,與與AChE酯解部位絲氨酸羥基上具有親核性的氧原子以酯解部位絲氨酸羥基上具有親核性的氧原子以共價鍵結合共價鍵結合,形成磷酰化形成磷酰化AChE,該磷酰化酶不能該磷酰化酶不能自行水解（自行水解（no spontaneous hydrolysis）,從從而使而使AChE喪失活性喪失活性,造成造成ACh在體內

11、大量積聚在體內大量積聚,引起一系列中毒癥狀。引起一系列中毒癥狀。第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 抗膽堿酯酶藥的作用機制抗膽堿酯酶藥的作用機制第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 急性中毒急性中毒: : 輕度中毒以輕度中毒以M M樣作用為主樣作用為主 中度中毒可以同時出現中度中毒可以同時出現M M樣和樣和N N樣作用樣作用 嚴重中毒除嚴重中毒除M M樣和樣和N N樣作用以外樣作用以外, ,還有還有 嚴重的中樞神經系統癥狀嚴重的中樞神經系統癥狀第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 【中毒表現中毒表現】1 1膽堿能神經突觸膽堿能神經突觸 (1) (1) 眼睛眼睛 (2) (2) 腺體腺體

12、 (3) (3) 呼吸系統呼吸系統 (4) (4) 胃腸道系統胃腸道系統（5) 5) 泌尿系統泌尿系統（6) 6) 心血管系統心血管系統第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 (1) (1)神經節興奮神經節興奮 (2)(2)胃腸道、腺體、眼睛以胃腸道、腺體、眼睛以M M樣作用占主導地位樣作用占主導地位 (3)(3)心血管則以腎上腺素能神經占主導地位心血管則以腎上腺素能神經占主導地位, , 故表現心肌收縮力增強故表現心肌收縮力增強, ,血壓上升血壓上升 (4)(4)骨骼肌骨骼肌NMNM受體激動表現為肌束顫動、受體激動表現為肌束顫動、 肌無肌無 力、肌肉麻痹、呼吸肌麻痹力、肌肉麻痹、呼吸肌麻痹 第

13、二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 2.N2.N樣作用樣作用3 3CNSCNS癥狀癥狀早期興奮為主早期興奮為主, ,后期轉為抑制后期轉為抑制, ,中毒晚期出現呼吸中樞麻痹、血管中毒晚期出現呼吸中樞麻痹、血管運動中樞抑制（致死原因）運動中樞抑制（致死原因） 第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 慢性中毒慢性中毒: : 多數發生于生產農藥的工人或長期接觸農藥的人員多數發生于生產農藥的工人或長期接觸農藥的人員,表表現為現為:頭痛、頭暈、失眠頭痛、頭暈、失眠,偶有肌肉顫動和瞳孔縮小等偶有肌肉顫動和瞳孔縮小等 。第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 M受體阻斷藥阿托品受體阻斷藥阿托品 （迅速對抗（

14、迅速對抗M樣作用樣作用, ,對中樞癥狀如驚厥、躁動不安等抑制對中樞癥狀如驚厥、躁動不安等抑制作用差）作用差） 膽堿酯酶復活藥一類能使已被有機磷膽堿酯酶復活藥一類能使已被有機磷酸酯類抑制的膽堿酯酶恢復活性的藥物酸酯類抑制的膽堿酯酶恢復活性的藥物, ,主要藥物有主要藥物有碘解磷定碘解磷定和和氯解磷定氯解磷定 【中毒的防治中毒的防治】第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 碘解磷定（碘解磷定（Pralidoxime iodide, PAM)氯解磷定氯解磷定 ( Pralidoxime chloride, PAM-Cl）第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 氯 解 磷 定第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗

15、膽堿酯酶藥 氯解磷定是膽堿酯酶復活藥物中的首選藥,其特點是水溶液穩定,使用方便,作用極快。 氯解磷定對于老化的磷酰化膽堿酯酶難以恢復其酶的活性。氯解磷定作用和應用氯解磷定作用和應用: :1.1.恢復膽堿酯酶的活性恢復膽堿酯酶的活性 形成氯解磷定磷酰化膽堿酯酶形成氯解磷定磷酰化膽堿酯酶, ,復合物裂解生成磷復合物裂解生成磷酰化氯解磷定酰化氯解磷定, ,使膽堿酯酶復活。使膽堿酯酶復活。 2.2.直接解毒作用直接解毒作用 氯解磷定可以與體內游離的有機磷酸酯類結合氯解磷定可以與體內游離的有機磷酸酯類結合, ,成成為無毒的磷酰化氯解磷定從尿中排出為無毒的磷酰化氯解磷定從尿中排出 。第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 第二節第二節 抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥 氯解磷定對N樣作用的癥狀減輕明顯,對中樞昏迷也有一定療效,但是,其對M樣作用