1、神經肌肉電診斷 神經肌肉電診斷是康復醫學中一項客觀的功能檢查和療效評定方法，是探測和記錄肌肉、神經生物電活動的一種技術。它以定量的電流刺激來觀察神經和肌肉的興奮性或觀察肌肉在收縮或松弛時生物電活動變化以及用特定的外界刺激(包括體感、視覺、聽覺)來了解中樞神經系統應答過程中產生的生物電活動，臨床上同于中樞神經系統和周圍神經系統運動及感覺障礙的診斷，尤其是在定性，定位、定量方面的分析。一、肌電圖概念及檢測設備1、肌電圖 （EMG）是一種探測和記錄肌肉生物電活動的檢查技術，通過這種檢查取得資料有助于分析肌肉松弛和收縮時各種正常和異常表現。臨床上利用它診斷和鑒別診斷中樞性和周圍神經性神經系統疾病和損害

2、，包括運動終板疾病和肌肉疾病。 2、設備 肌電圖檢查儀包括電極、放大鏡、揚聲器、顯示器、記錄器和計算機。電極分為針電極和表面電極兩類。針電極時傳統的常規電極，單芯針電極最常用，主要記錄電極周圍的電活動，表現電極記錄到電極下廣泛范圍電活動的總和，常用于神經傳導測定，誘發電位的檢查、運動學的研究。二、正常肌肉的肌電圖表現1、插入電位 針電極插入正常肌肉時會引起短暫的電位發放，每次移動針電極都會產生，但在失神經支配的肌肉及某些疾病（如肌強直、多發性肌炎等）容易激惹引起插入電活動和延長。其起始波常為負波。2、電靜息 當電極插入完全松弛狀態下的肌肉內，電極下額肌纖維無動作電位出現，熒光屏上顯示一條直線，

3、稱靜息電。 3、正常運動單位電位 正常肌肉在輕微主動收縮時，出現動作電位稱為運動電位，它表示一個脊髓前角細胞所支配的肌纖維的綜合電位或亞運動單位的綜合電位。正常運動單位有如下特征（1）波形：由離開基線偏轉的位相來決定，根據偏轉次數的多少分為單相、雙相、三相四相或多項（五相以上），一般多為雙相或三相。 （2）時程（時限）：指運動單位電位從離開基線的偏轉期起，到返回基線所經歷的時間。運動單位時程變動范圍較大，一般在3-15ms范圍。 （3）電壓：指亞運動單位肌纖維興奮時產生的運動單位幅度的總和，即正相峰值加上負相峰值。一般為100-2000uV，最高不超過5Mv。 4、不同程度隨意收縮時肌電相 包

4、括：1）單純相：輕度收縮時只出現幾個運動單位電位相互分離的波形；2）混合相：中度用力時，有些區域電位密集不能分離，部分區域內可見單個運動單位；3）干擾相：肌肉作重收縮時，運動單位相互重疊，不能分離單個運動單位電位。（三）異常肌電圖1、插入電位異常 表現為插入電位延長，系肌膜對機械刺激興奮性極度增高所致。（1）插入電位：可由正銳波、纖顫電位、肌肉直電位、正常運動單位及低電壓短時程電位組成。（2）肌強直電位:針極插入或挪動時瞬間所觸發的高頻放電，其波幅和頻率先大后小逐漸衰減。揚聲器上可聞及摩托車發動機樣特征性的聲音。2、肌肉松弛時異常肌電表現 包括以下幾種（1）纖顫電位：是短時限低波幅對的自發電位

5、，其時限范圍是0.5-2ms，波幅為30-150Uv,頻率2-10次/秒，波形為雙相，即開始為正相，后隨著一個負相。纖顫電位是下運動神經元基本纖維失神經支配的有價值指征，一般失神經支配2-3周后出現。 （2）正相波尖：時限比纖顫電位長，但波幅差不多，波形包括一個正相尖峰及隨后的緩慢低平的負相波，總的持續時間可大于10ms，是肌肉失神支配時出現的另一種自發電活動。 （3）束顫：是一群肌纖維的自發性收縮，典型的束顫可在前角細胞病變時出現。但在神經根病、嵌壓神經病以及肌肉痛性束顫綜合征中也可出現。可分為良性束顫和病理性束顫或稱為復合性束顫。 （4）肌纖維顫搐：是一個復合的重復發放，呈規律性爆發發放。

6、多見于面部肌肉、腦干膠質瘤和多發性硬化及周圍性脫髓鞘病損。（5）強直放電：肌強直樣電位是插入電活動延長的一種特殊形式，代表一組肌纖維的同步放電，整個電位以一定頻率重復出現發放。肌強直電位見于先天性肌強直或緊張性肌營養不良。肌強直樣電位見于肌營養不良，多發性肌炎和多種慢性失神經狀態，如運動神經元病，神經根病和慢性多發性神經病。（6）群放電位：是一種時現時消的群放電位，如果規律性出現多見于帕金森病、舞蹈病、痙攣性斜頸。不規律出現的群放電位多見于姿勢性震顫、腦血管意外痙攣性癱瘓的肌肉。 3、隨意收縮時異常肌電圖表現 包括多相電位、神經再生電位、巨大運動單位電位、同步電位等。 （1）多相電位：動作電位

7、波形在五相以上，正常肌肉收縮多相電位一般不超過動作電位數的4%，超過10%以上者為異常。 （2）神經再生電位：運動單位動作電位時延長的多相電位，時高波幅長時限的多相電位，又稱群多相電位。多見于周圍神經病損。（3）巨大動作單位電位：運動單位動作電位時限延長超過12ms，波幅升高超過3000uV以上，甚至高達10000Uv（10mV），但相位單純，一般二相或三相，而且是同一相似的電位。多見于脊髓前角細胞病變。（4）同步電位：在同一肌肉上，用兩根針電極在間距大于20mm沿肌纖維走向行直角垂直插入同時引出動作電位時，如兩者同時出現稱為同步電位。如同步達80%以上稱為完全同步電位。是脊髓前角細胞病變的特

8、征性電位，也是肌源性或周圍神經疾病的鑒別標準。 4、肌肉最大收縮時異常表現 包括以下幾種。 （1）單純相：運動單位數量少（相當于正常肌肉作輕度收縮時的動作電位），見于神經源性病變。 （2）病理干擾相：波形細碎密集，波幅低，揚聲器上出現碎裂的高聲調，運動單位數量正常，見于肌源性病變。 （3）混合相：肌肉最大收縮時，出現較正常干擾相為弱對的電活動形式，即基線無靜止區，相當于正常肌肉做中等程度隨意收縮時的動作電位。（4）無隨意運動：完全癱瘓的肌肉，使之隨意用力，并無任何動作電位出現，肌電圖上的電靜息狀態，稱無隨意運動，也稱為病理性電靜息。見于嚴重的神經病變及癔癥性癱瘓。（四）肌電圖的臨床應用 臨床上

9、肌電圖主要用于神經或肌肉病變的早期診斷、鑒別神經源性和肌源性肌萎縮、預測神經外傷的恢復，協助制訂正確的神經肌肉診療計劃。肌電圖不能確定病因，因為各種病因可在同一神經肌肉部位引起病變，所以肌電圖的改變可能相同，需要結合臨床進行分析，才能作出正確的診斷。 在診斷方面，肌電圖廣泛用于定位診斷，如上運動神經元（如腦瘤、側索硬化、脊髓截癱、腦血管病、大腦發育不全等）；下運動神經元病變（如腦干核性病變、幾歲時前角病變、神經根、周圍神經干及神經叢病變等）；椎體系統病變（如帕金森病、舞蹈病、手足徐動、抽搐癥等）；神經肌肉接頭病變（重癥肌無力等）；肌病（如肌炎、肌強直和肌營養不良等）。 二、神經傳導速度測定及其

10、臨床意義 神經傳導速度是研究神經在傳遞沖動過程中生物電活動。反射檢查則同時研究傳入與傳出通道，包括反射弧的初級中樞的功能。神經傳導速度測定分為運動神經傳導速度測定和感覺神經傳導速度測定。也可通過F波測定、H反射以及誘發電位來測定神經近端的損害。 （一）運動神經傳導速度測定 1、檢查方法 檢查前將電極浸透生理鹽水，直徑1cm，相距2cm的兩個銀制或不銹鋼的圓盤作為一對刺激電極置于欲刺激的神經干的皮膚上，陰極置于外周端靠近記錄電極處。以尺神經為例，A極置于肘部尺神經溝處，B極置于腕部尺神經干處，在尺神經所支配的小指外展指肌處安放記錄電極（C）。刺激電極（B）與記錄電極（C）之間安放一電極接地。A和

11、B刺激電極分別與脈沖刺激器連接，并分別給予超強度刺激，經一定時間可記錄到由于刺激而誘發的動作電位。 2、分析指標 包括潛伏期、傳導時間和零距離、神經傳導速度。異常情況可見于：1）神經失用：跨病灶的肌肉動作較病灶遠端的肌肉動作波幅低平。如是軸索斷傷，則在病灶近端只能引起波幅明顯低平的動作電位。2）髓鞘脫失：在病變部位近端刺激時，傳導減慢而波幅相對正常，則提示階段性髓鞘脫失。如是軸索變性，潛伏期延長或傳導速度減慢，但波幅明顯低平。 （二）感覺神經傳導速度測定 1、檢查方法 分為順流法及反流放。刺激可用環狀電極包饒于手指或足趾，陰極置于近端指節（或趾節），無關電極置于末端指節（或趾節）。記錄電極可用

12、表面電極或針電極，使用表面電極時，電極間距3mm為宜；針電極由兩根金屬針極組成，其中一根針插入鄰近神經部位，另一電極插入遠離神經部位，針極記錄的神經電位幅度較高，波形可呈雙相、三相、四相。 2、分析指標 感覺神經系將沖動從末梢感受器傳入中樞，測定感覺神經傳導速度時刺激與記錄的位置和運動傳導速度的測定不同，檢查時電流刺激神經遠端部，在神經近端進行記錄。3、異常所見 由于感覺動作電位微小，潛伏期是從偽差到動作電位正峰起始時間。其異常與運運動神經傳導相似。明顯的神經傳導速度減慢有利于髓鞘脫失的診斷，軸索斷傷時波幅明顯低平。 （三）F波傳導速度1、測定方法 檢查方法與運動神經傳導速度基本相同。F波潛伏

13、期減去M波潛伏期，即為刺激點至脊髓的往返傳導時間。從人體表面可測出刺激點至脊髓（下肢以腰1棘突、上肢以頸7棘突作為測定點）的距離，代入下列公式，即可求出該段F波傳導速度。【刺激點至頸7（或腰1）的距離（mm）x2】/【F波潛伏時-M波潛伏時-1.0（ms）】上式中x2是指上行和下行往返路程，減去1.0ms是估計脊髓的延遲時間。 F波傳導速度可測定肢體近脊髓端的傳導速度，而運動神經傳導速度則可測定肢體遠端的傳導速度。兩者正好起相互補充的作用。 2、臨床應用 吉蘭巴雷綜合征是叫常見的多發性周圍神經病變，它的損害可以在神經根、神經近端和遠端。如果急性期在根和近端有病灶，F波就可以消失，而恢復期又復現

14、。F波的延長提示近端有脫髓鞘改變。其他如糖尿病性神經病、尿毒癥性神經病、臂叢和根性神經病損、脊肌萎縮等，F波均有較明顯的延長。（四）H反射 1、檢查方法 電刺激脛神經，在M波位置之后出現的刺激電位稱為H波，在1歲以前的新生兒的許多神經中可以引出。但到了成人期，則只在脛神經運動神經傳導速度檢測時，當刺激輕微或M波肛出現時，H波即明顯出現，隨著刺激強度的加強，H波減少，M波逐漸加大M波最大時H波消失。 2、臨床意義 由于正常反射也由網狀結構下行纖維所抑制，當上運動神經元病損害了這些纖維時，抑制減弱，出現了H反射亢進，表現為潛伏時短，波幅增高，波形多相，H/M比值64%，所以H反射的變化反映了上運動

15、神經元病變。H反射可因腰骶根的損害而改變，如S1根受損其表現多為H反射消失或者潛伏期延長。 （五）1、確認反射弧是否損害 能夠區別感覺徑和運動徑的損害，以及中樞損害。2、區分脫髓鞘性病變與軸索變性病變 前者以傳導減慢為主，后者以失神經電位和動作電位振幅下降為特征。3、確定損害的節段 包括近心段和遠心段，其精確可能達到10cm。4、確定神經損害的程度 可以精確地定量測量，是康復療效評定的客觀、可靠、靈敏指標。 三、誘發電位測試及其臨床意義 誘發電位是經皮記錄到中樞神經電位，包括在頭顱記錄到的皮質和脊髓記錄到脊髓電位。神經系統接受多次感覺刺激時生物電活動發生改變，通過平均疊加記錄下來稱為誘發電位。

16、（一）視覺誘發電位 視覺誘發電位（VEP）是用光刺激時在枕部記錄到的皮質電位。它產生于紋皮質，主要反映視網膜中心凹圓錐細胞受刺激后的電活動。受視網膜、視神經、視交叉、視束、外側膝狀體、視丘、視反射和視皮質功能狀態的影響。記錄電極一般用盤狀表面電極，按國際腦電圖學會建議的10-20系統放置。主要參數是P100的潛伏期和波幅。VEP異常大致分為兩類:一類為視神經炎和多發性硬化等脫髓鞘疾病，其主要特征是P100潛伏期。VEP檢出上述疾病的陽性率極高。另一類為軸索變性，VEP的主要表現是波幅下降以至于記不出，還可能有波形畸變，但潛伏期延長不多。 （二）腦干誘發電位腦干誘發電位（BAEP）是聲音刺激誘發

17、的短潛伏期電位，主要反映了聽神經和腦干聽傳導路徑的功能。BAEP的典型波形如下圖所示主要是I-V波。一般認為I波源于聽神經，II波源于耳蝸核，III波源于腦橋上橄欖核，IV波源于外側丘系，V波源于四疊體下丘。I波潛伏期延長或消失見于刺激強度不足、傳導性耳聾，或耳蝸毛細胞損害，也見于其他器質性聽神經損害。IIII，IIIV波傳導時間不受各種藥物的影響，其延長僅見于相應部位的器質性損害。一般情況下，BAEP具有定位診斷的意義而無定性診斷的診斷的價值。BAEP還可以用于顱后窩手術監測和用藥監護，以減少聽神經損害。 （三）軀體感覺誘發電位 軀體感覺誘發電位（SEP）是指刺激軀體神經（通常為腕部的尺神經

18、或正中神經，其次是踝部的脛神經或腓神經）時在中樞記錄到的神經電位，通常是指從頭頂記錄的頭皮SEP，也包括從脊髓記錄到的SEP。 SEP記錄的臨床意義為：1）確定中樞神經感覺傳導速度。2）可以在周圍神經的不同水平刺激，根據N20或N37潛伏期之差，計算諸位感覺傳導速度。3）可以根據潛伏期的變化確定病情變化及療效的好壞。4）可以作脊髓損害的定位診斷。5）作為手術監測。6）有提示預后的意義。脊髓損傷后一周能記錄到SEP，則表示預后良好，否則預后不佳。（四）誘發電位在臨床上的應用價值 臨床上，誘發電位可用來協助確定中樞神經系統可疑病變，幫助病損定位，監護感覺、運動系統的功能狀態，為預后和康復治療提供確切的指標，因此它是神經內科、神經外科、康復科等有利工具，為臨床醫療、科研提供有價值的資料。1、 視覺誘發電位（PRVEP）的臨床應用 PRVEP對視神經的脫髓鞘疾病很敏感，約90%以上的視神經炎和球后視神經炎病人異常；95%以上的多發性硬化病人PRVEP 異常