1、.肱骨近端手術入路.肱骨近端相關解剖特點肩關節是人體內活動范圍最大的關節，肱骨近端是其重要組成部分。由肱骨頭與肩胛骨的關節盂組成肱盂關節。.肱骨近端解剖(前面觀) 1：解剖頸 3：大結節 5：肱骨頭 6: 結節間溝 8：小結節 10：外科頸.肱骨近端解剖(內側面觀) 1：解剖頸 5：肱骨頭 8：小結節 10：外科頸.正常肩關節X光正位片解剖.肱骨近端血供肱骨頭血供主要由前外側進入來自旋肱前動脈發出前外側動脈的分支弓型動脈另有旋肱后動脈發出后內側動脈.肱骨近端肌肉、血管及神經的分布.手術入路 肩關節前側入路 肩關節外側入路 肩關節后側入路.肩關節前側入路 適應癥： 1.肱骨外科頸骨折切開復位術

2、2.肩關節脫位修復術 3.肱二頭肌長頭腱斷裂修補術 4.肩關節結婚病灶清除術 5.肩關節腫瘤活檢術或腫瘤切除術 6.肩關節成形術或人工肱骨頭置換術 7.肩關節融合術.體位 沙灘椅體位：.體表標志 1.喙突：于鎖骨下方2.5cm處、鎖骨下凹最深處，用手指向后、外方向觸診即可捫及。 2.三角肌胸大肌間溝：望診較觸診更容易發覺。.皮膚切口 1.腋部切口：病人仰臥，肩關節外展并外旋90，切口起自腋前皺襞中點，朝后向腋窩延伸約8-10cm。用手指伸入皮下做潛行分離，向上分離至三角肌胸大肌間溝，向上、外側牽開皮瓣，即可顯露三角肌胸大肌間溝。. 經腋部入路切口隱蔽，愈合后疤痕可被腋毛覆蓋，較為美觀，但肌肉發

3、達病人不宜采用此切口，皮瓣不易牽開，難以充分暴露肩關節前方結構。. 2.前部切口：切口起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝作一長約10-15cm弧形切口，經前部皮膚切口線幾乎與皮紋相垂直，故術后常會留下疤痕。.神經界面 神經界面位于三角肌與胸大肌之間，前者由腋神經支配，后者由胸內、外側神經支配。.淺層分離 分離前需先徹底止血，頭靜脈位于三角肌胸大肌間溝內，向內側牽開胸大肌，向外側牽開三角肌，頭靜脈向內外牽開均可。.深層分離 切開肱二頭肌短頭和喙肱肌表面筋膜，分離出肌腱，牽向內側。如需更重分顯露，可將這兩根肌腱從喙突起點下方1cm處切斷。.也可將喙突頂端鑿下，鑿骨位置距喙突頂端1cm。. 鑿斷的喙突連同

4、肌腱牽向內、下方 分離喙肱肌和肱二頭肌短頭時應在喙肱肌外側緣進行，以免損傷從喙肱肌內側緣進入肌肉的肌皮神經 不可過度牽拉喙突，以免損傷肌皮神經. 腋動脈被臂叢包繞，臂叢位于胸小肌深層.上肢外展時，此血管神經束神經頂至喙突頂端的手術區域臂內收時，此血管神經束松弛并遠離喙突. 牽開喙肱肌、肱二頭肌短頭聯合腱即可顯露肩胛下肌，這是肩關節前方最深層的肌肉。. 旋肱前血管束橫行于肩胛下肌的下緣，術中應注意保護。外旋上肢可使肩胛下肌緊張，有利于識別此肌上、下緣，還可使從四邊孔穿出的腋神經遠離肩胛下肌的切口線。. 從距肱骨小結節肩胛下肌止點1cm處垂直切斷肩胛下肌。.向內側翻開切斷的肩胛下肌，則肩關節前臂充

5、分顯露，縱行切開關節囊即可顯露肱骨頭及肩關節內部。.進入關節腔后，用一適當的板狀牽開器將肱骨頭牽開，可使關節盂獲得良好顯露。.危險部位 神經：1.肌皮神經：在喙突下方約5-8cm處喙肱肌內側緣進入喙肱肌，所以分離喙肱肌時應在該肌外側緣進行，向下牽拉喙肱肌時拉力不可過大、過遠，以免損傷該神經，引起屈肘肌麻痹。2.腋神經：在肩胛下肌下緣從前向后穿出四邊孔，應保持上肢外旋位，使腋神經遠離肩胛下肌切口線. 血管：1.頭靜脈:行于三角肌胸大肌間溝中，此靜脈結扎后一般不會引起嚴重后果，但術中應盡量予以保留。2.旋肱前血管：行于肩胛下肌的下緣，分離、切斷肩胛下肌時，應注意保護此血管束。.肩關節外側入路 適應

6、癥： 1.肱骨大結節移位骨折切開復位術； 2.鈣化的岡上肌腱或三角肌下囊切除術； 3.岡上肌腱修補術； 4.肱骨大結節活檢術； 5.肱骨髓內釘插入術。.體位.皮膚切口 自肩峰頂端向下，在肩關節外側作5cm長的縱行切口。.淺層分離 需分離三角肌，不存在神經界面。.深層分離 將分開的三角肌牽向兩側，顯露深面的三角肌下囊，縱行切開三角肌下囊，其深層即為肱骨大結節和岡上肌止點。.危險部位 腋神經：與旋肱后動脈相伴行，一起通過四邊孔，而后由后向前繞肱骨外科頸走行，在肩峰下5.8-6.7cm處由三角肌深面進入該肌，并繼續向前發出分支。.肩關節后側入路 1.習慣性肩關節后脫位修復術 2.肩關節后方游離體摘除

7、術 3.肩胛盂后部腫瘤活檢術或切除術 4.肩關節化膿性關節炎的切開引流術.體位 患者仰臥位，患肩向上。鋪巾時需暴露上肢，以利于術中活動。.皮膚切口 沿肩胛岡全長作一直線切口，向外側延伸至肩峰后角處。.神經界面 位于小圓肌與岡下肌之間。. 在肩胛岡三角肌起點處從外向內切斷三角肌，向下、外翻轉，顯露岡下肌和小圓肌。. 辨明兩肌間隙，切開兩者間筋膜，用手指做鈍性分離。. 向上牽開岡下肌，向下牽開小圓肌.危險部位 神經： 1.腋神經：在小圓肌下緣穿出四邊孔并發支支配該肌，因此在小圓肌下緣分離易損傷該神經，辨明岡下肌和小圓肌間隙對于保護該神經十分重要。 2.肩胛上神經：臂叢發出后經肩胛切跡進入岡上窩發支支配岡上肌，繞肩胛岡