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文檔簡介

1、病歷書寫標準培訓講座一、病歷書寫基本規范及要求,強調8點內容二、病案首頁填寫要求三、病歷項目書寫要求四、住院病歷書寫中重點強調的問題取,消李麗2008-11-03,一、病歷書寫基本規范及要求n,系統主要功能：,1.病案首頁錄入,2.病案查詢,3.報表統計,4.ICD編碼管理,1、對患者健康危害最大,2、花費醫療精力最多,3、住院時間最長的疾病此次住院的目的和主要治療的疾病治療時間長的疾病疾病直接危及患者生命例：急性化膿性闌尾炎,術中急性心肌梗死應選擇：急性心肌梗死例：膝骨性關節炎,股骨頭壞死,行人工髖關節置換術,應選擇：股骨頭壞死例:重度燒傷,肺炎,共住院128天,肺炎治療7天痊愈應選擇：重度

2、燒傷n,與患者家屬溝通記錄：時間：,地點：,參加人員：XXX,XXX,內容：患者因住院后經胃鏡檢查發現胃竇部潰瘍，病理證實為“腺癌”，由于腫瘤患者不易知情，特與患者的病情知情委托人（妻子）進行了溝通，目前未發現患者身體其他部位有癌腫轉移，請普外科李XX醫師會診，建議轉普外科治療并簽字。同意轉科治療,張XX,與患者關系,夫妻n,轉科目的及注意事項：手術治療.患者的委托人已同意，注意到患者年齡大，營養差，手術抵抗力降低，術前必要時給予糾正，其他癥狀對癥治療。1、急診手術的患者，先按感染手術進行，在手術前留出血樣并記錄在術后記錄中，待檢驗結果回報后附到病歷中。2、血液透析與輸血治療的患者，連續透析（

3、輸血）超過六個月，或連續透析（輸血）結束，再次就醫時間超過一個月，均需要重新檢查上述四項內容。3、在門診實施手術、有創操作、內窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析的患者按上述規定執行，門診檢驗結果保留15年。床號：,23,n診斷：,重癥胰腺炎、胰腺及胰周壞死組織清除術后、氣管切開術后n醫患溝通時間：住院前,住院期間,出院時n醫患溝通地點：,ICU醫生辦公室,n參加人員：（醫護人員、患者或家屬姓名）,張XX主治醫師、王XX醫師、,患者妻子孫XX、,患者弟弟王X,n,n溝通內容包括：（對疾病作出初步診斷、,介紹患者疾病診斷情況、,主要治療措施、下一步治療方案、,病情變化、,n,有創檢查、有風險處置前、變更治療方案、貴重藥品使用、發生欠費影響患者治療時、手術前、,手術中改變術式、,麻醉前、輸血前、,醫保患者使用醫保目錄以外診療項目及藥品前溝通、出院醫囑、出院后注意事項等）n,患者或委托代理人簽名：孫XX,與患者的關

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