1、中國心血管病報告中國心血管病報告 2006l高血壓是中國人群心血管病的第高血壓是中國人群心血管病的第1 1位危險因素位危險因素l高血壓患者高達高血壓患者高達2 2億億，且每年遞增，且每年遞增10001000萬萬冠狀動脈血栓冠狀動脈血栓心肌缺血心肌缺血冠狀動脈疾病冠狀動脈疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化內皮功能紊亂內皮功能紊亂心肌梗死心肌梗死心律失常和心律失常和心肌損傷心肌損傷心臟重構心臟重構心室擴張心室擴張充血性心力衰竭充血性心力衰竭終末期心臟病終末期心臟病危險因素危險因素: :高血壓高血壓血脂異常血脂異常胰胰島素抵抗島素抵抗吸煙吸煙From Circulation 2006;114:2850-7

2、0.中國在糖尿病領域獲得一枚金牌中國在糖尿病領域獲得一枚金牌這枚金牌同樣令人振奮嗎？還是這枚金牌同樣令人振奮嗎？還是中國2型糖尿病防治指南（2010版)N Engl J Med 2010;362:1090-101-8-患病率患病率(%)9.7%15.5%92.450.8中國中國印度印度糖尿病糖尿病糖尿病前期糖尿病前期糖尿病患者人數糖尿病患者人數(百萬百萬)中國患病率中國患病率(%) 最新中國糖尿病流行病學調查顯示中國最新中國糖尿病流行病學調查顯示中國20歲以上的成人歲以上的成人2型糖尿病的患型糖尿病的患病率為病率為9.7%，患者人數高達，患者人數高達9240萬，萬，1.482億成人處于糖尿病前

3、期，億成人處于糖尿病前期，該結果發表于該結果發表于新英格蘭雜志新英格蘭雜志YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.中國糖尿病患病率持續攀升中國糖尿病患病率持續攀升高血糖狀態，每分每秒都在增加的危險高血糖狀態，每分每秒都在增加的危險Data from IDF website糖尿病并發癥糖尿病并發癥1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S

4、94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病視網膜病變糖尿病視網膜病變成年人致盲成年人致盲的首要原因的首要原因糖尿病腎病糖尿病腎病終末期腎病的終末期腎病的首要原因首要原因2 2心血管疾病心血管疾病糖尿病患者中糖尿病患者中每每1010人有人有8 8人人死于心血管事件死于心血管事件4 4卒卒

5、中中危險性危險性增加增加2-4倍倍3糖尿病神經病變糖尿病神經病變導致非創傷性下肢導致非創傷性下肢截肢手術的主要原因截肢手術的主要原因5 5外周血管病變外周血管病變導致非創傷性下肢導致非創傷性下肢截肢手術的主要原因截肢手術的主要原因5 5高血壓與糖尿病通常合并存在高血壓與糖尿病通常合并存在ASCOT(N=19342)VALUE(N=15313)ALLHAT(N=33357)ASCC(N=26655中國人群中國人群)26.6%31.7%36.2%26.7%高血壓患者中合并糖尿病的比例（高血壓患者中合并糖尿病的比例（%）不同血糖水平合并高血壓的比例（不同血糖水平合并高血壓的比例（%）超過超過1/41

6、/4的高血壓患者合并糖尿病的高血壓患者合并糖尿病正常血糖正常血糖IFGIGT糖尿病糖尿病21.1%44.4%51.1%68.6%超過超過2/32/3的糖尿病患者合并高血壓的糖尿病患者合并高血壓N=11247Shaw JE. MJA 2003; 179: 379-383.1. Singapore Med J 2008; 49(11): 868-87312.716.68.110.3024681012141618男性男性女性女性患者比例（患者比例（% %）糖尿病糖尿病糖尿病合并糖尿病合并高血壓高血壓63.8%62.1%合并高血壓的糖尿病合并高血壓的糖尿病患者比例：患者比例：1.中國心血管病報告中國心

7、血管病報告2006，2008年年4月出版月出版2. European Cardiovascular Disease 2006糖尿病合并高血壓患者糖尿病合并高血壓患者糖尿病合并高血壓患者死亡率增加糖尿病合并高血壓患者死亡率增加7.2倍倍糖尿病合并高血壓患者心血管事件風險增高糖尿病合并高血壓患者心血管事件風險增高75%大血管病變是糖尿病患者死亡的主要原因大血管病變是糖尿病患者死亡的主要原因 65-75% 中國醫學科學院學報 2002;24:447-51中國中國2型糖尿病患者型糖尿病患者4000萬萬高血壓患病率高血壓患病率40-60%糖尿病高血壓的發生機制糖尿病高血壓的發生機制 遺傳影響的共同內在聯

8、系（肥胖、血脂異常）遺傳影響的共同內在聯系（肥胖、血脂異常） 高胰島素血癥高胰島素血癥 交感神經活性增加交感神經活性增加 肌肉毛細血管的密度減少肌肉毛細血管的密度減少 中樞神經影響中樞神經影響 RAAS系統改變系統改變 腎臟病變腎臟病變 其他：血液粘稠度、血小板聚集其他：血液粘稠度、血小板聚集RAS與糖尿病與糖尿病 RAS在在2型糖尿病進展型糖尿病進展 中發揮重要作用中發揮重要作用 組織組織RAS系統活性增強系統活性增強 組織對組織對RAS的敏感性增高的敏感性增高 血管緊張素血管緊張素水平相對較高水平相對較高孫寧玲等，主編。今日高血壓，孫寧玲等，主編。今日高血壓，2000，393394.Exp

9、ert Opin Investig Drugs 2000 Nov;9(11):2601-17. Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 肽鏈肽鏈內切酶內切酶血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖無活性肽無活性肽Ang-(1-7)Ang-(1-7)AT(1-7)受體受體AT1受體受體血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素 Ang IAng IIAT2受體受體AT3受體受體AT4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質形成基質形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？血管舒張血管舒張 一氧化氮一氧化

10、氮 前列腺素前列腺素 EDHF無活性肽無活性肽激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶BK B2受體受體ACEACE RAS RAS系統系統動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 - AngII- AngII啟動的炎癥反應啟動的炎癥反應Dzau VJ. The cardiovascular continuum in the 21st century. Satellite symposium. 2004 ACC. 流行病學研究顯示：高血壓與糖尿病通常合并存在現象現象本質本質高血壓與糖尿病具有高血壓與糖尿病具有“共同的土壤共同的土壤”胰島素抵抗胰島素抵抗u流行病學：高血壓患者合并流行病學：高血壓患者合并IR

11、IR的比例高的比例高u機制研究：機制研究：IRIR可導致高血壓可導致高血壓RAASRAAS激活促進胰島素抵抗的機制激活促進胰島素抵抗的機制RAASRAAS激活，激活，AngAng升高，通過升高，通過AT1AT1受體介導：受體介導：u抑制抑制PI3KPI3K途徑（主要途徑）途徑（主要途徑）u激活激活MAPKMAPK途徑途徑u減少骨骼肌血流和葡萄糖攝取減少骨骼肌血流和葡萄糖攝取促進胰島素抵抗促進胰島素抵抗胰島素抵抗激活胰島素抵抗激活RAASRAAS的機制的機制胰島素抵抗胰島素抵抗高胰島素高胰島素高血糖高血糖RAAS激活激活AngHenriksen EJ. Am J Physiol Regul In

12、tegr Comp Physiol. 2007;293(3):R974-80.between RAAS and IRRASS與胰島素抵抗之間的與胰島素抵抗之間的“對話對話”uRASS激活促進激活促進IRuIR促進促進RASS激活激活心血管代謝危險因素心血管代謝危險因素MIHF-PSF收縮性心收縮性心衰衰PAD卒中卒中心血管疾病心血管疾病/事件事件疾病進展疾病進展腎衰腎衰AFAdapted from Volpe M, J Am Soc Nephrol. 2006;17:S36-S43. / Adapted from Unger T, Am J Cardiol. 2002;89:3A-9A Ada

13、pted from Dzau V and Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.0死亡死亡心臟心臟/血管重建血管重建內皮功能內皮功能障礙障礙纖維化纖維化肥胖肥胖糖耐量異常糖耐量異常血脂異常血脂異常*同時具備高血壓、糖耐量異常、肥胖和血脂異常中的三項即可診斷為代謝綜合征同時具備高血壓、糖耐量異常、肥胖和血脂異常中的三項即可診斷為代謝綜合征高血壓高血壓非糖尿病患者非糖尿病患者心血管事件發生率心血管事件發生率/1000人年人年糖尿病患者糖尿病患者706050403020100SHEPSYST-EURSYST-CHINA36.8635528.920.9

14、32.1糖尿病合并高血壓患者的糖尿病合并高血壓患者的心血管事件風險增加心血管事件風險增加4. SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.5. Staassen JA et al, Lancet. 1997;350:1757-1764.6. Wang JG et al. Arch Intern Med. 2000;160:211-228.JAMA 2004; 292:2495 Kid Internat 2000; 59:703NEJM 2005; 352:341中國心血管病報告2006PARR34.5%PARR3%PARR

15、：人群歸因危險度百分比三級預防原則三級預防原則診斷診斷治療目標治療目標藥物治療藥物治療生活方式干預生活方式干預中國糖尿病患者血壓管理的專家共識中國糖尿病患者血壓管理的專家共識.中華內分泌代謝雜志中華內分泌代謝雜志,2012 ,28(8)全面控制糖尿病、高血壓，預防其并發癥導致的殘疾或早亡對高危人群進行篩查，并進行規范化管理，以控制病情預防代謝綜合征的發生三級預防三級預防二級預防二級預防一級預防一級預防三級預防原則三級預防原則診斷診斷治療目標治療目標藥物治療藥物治療生活方式干預生活方式干預糖尿病診斷有糖尿病癥狀，加：隨機血糖 11.1mmol/L，或FPG 7.0 mmol/L ，或PPG 11

16、.1mmol/L無癥狀，需另日重復測定血糖，以明確診斷高血壓診斷1個月內兩次醫院就診測得平均血壓130/80mmHg檢測方法：靜息狀態，血壓測量讀數130/80mmHg，連測三次，棄去第一次，取后兩次的均值中國糖尿病患者血壓管理的共識. 中華內分泌代謝雜志,2012,28（8）三級預防原則三級預防原則診斷診斷治療目標治療目標藥物治療藥物治療生活方式干預生活方式干預BMJ 2000;321:4129BMJ2000；321:412-419卒中任何糖尿病終點糖尿病死亡微血管合并癥-50-40-30-20-100% 相對危險度的下降相對危險度的下降嚴格的血糖控制嚴格的血糖控制 (Goal 6.0 mm

17、ol/l or 108 mg/dL)嚴格的血壓控制嚴格的血壓控制 (Average 144/82 mmHg)32%37%10%32%12%24%5%44%Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661.Reprinted by permission, Harcourt Inc.*P 0.05 與嚴格的血糖控制相比與嚴格的血糖控制相比52HR 082（068098）p=003安慰劑組安慰劑組(n=5571)積極降壓組積極降壓組(n=5569)累積發生率（累積發生率（%）00 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60隨訪時

18、間（月）隨訪時間（月）心血管死亡、心肌梗死和卒中心血管死亡、心肌梗死和卒中累積發生率累積發生率 (%)隨訪時間隨訪時間(月月)252015105006 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66HR 0.94 (0.84-1.06)P = 0.32標準降糖標準降糖強化降糖強化降糖ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72.心血管死亡心血管死亡Lancet 2007; 370: 82940431一級終點事件發生率（%）組間對比組間對比P均均0.001 隨診時血壓達標（隨診時血壓達標（140/90mmHg)

19、140/90mmHg)百分比百分比所有患者（n=22576）糖尿病患者(n=6400)患者數（n） 3838 1246 3757 1127 6664 1791 8316 2236INVEST研究按隨診時血壓達標百分比對患者進行分層 Am J Kidney Dis.2000;36(3):646-661.2005年中國高血壓防治指南年中國高血壓防治指南2007ESH/ESC指南指南2007 NKF-KDOQI 指南指南2008ASH指南指南2009 ADA指南指南主要目標：最大限度地降低長期總體心血管疾病和死亡的總危險高血壓患者降壓目標值140/90mmHgINVEST研究主要研究與SBP （谷值

20、為119.2mmHg）之間的J曲線較平坦，與舒張壓（谷值為84.1mmHg）間的曲線相對更為陡峭。INVEST研究中DBP70mmHg時，MI發生危險加倍，DBP60mmHg時MI發生危險增加3倍，但卒中與DBP間未觀察到J曲線。ONTARGET研究SBP與主要終點（CVD死亡、MI）間存在J曲線，BP130/80mmHg時，高?；颊呓K點事件發生危險增高。TNT研究中主要終點與BP間存在J曲線，SBP110mmHg時CVD危險增高3倍，DBP60mmHg時，CVD事件發生危險增高3.3倍。VALUE研究SBP與心臟事件間存在J曲線。2009ESH/ESC高血壓指南更新推薦，縮窄了最佳血壓窗：治

21、療閾值130-139/85-89mmHg對于糖尿病患者130/80mmHg的目標值在大多數人群較難達到，可能更現實的是僅推薦合適的BP降低范圍新建議三級預防原則三級預防原則診斷診斷治療目標治療目標藥物治療藥物治療生活方式干預生活方式干預生活方式干預的作用生活方式干預的作用結論：結論：超重（BMI為2530）、肥胖癥（BMI 30）、1級肥胖（BMI為3035）、2級和3級肥胖（BMI35）的全因死亡率風險比計算（HR）是相對于正常體重（BMI為18.525）的。與正常體重者相比，所有肥胖患者（所有肥胖等級）以及2級肥胖、3級肥胖可引起全因死亡率的顯著增加。1級肥胖不會引起死亡率升高，超重可超重

22、可引起全因死亡率顯著降引起全因死亡率顯著降低。低。減重步驟與速度減重步驟與速度 減重的步驟減重的步驟 第一步第一步 ：確定目標：確定目標 第二步第二步 ：制定一系列的短期目標，達到最終的目標：制定一系列的短期目標，達到最終的目標 第三步第三步 ：獎勵：獎勵 第四步：第四步： 監測監測 減重的速度減重的速度 每周減少每周減少1-21-2斤斤, ,初步減重不要超過原體重的初步減重不要超過原體重的15%,15%,不要不要采取饑餓的方法達到快速減重的目的采取饑餓的方法達到快速減重的目的. . 減減 重重 手手 段段低熱量膳食：低熱量膳食： 800-1500千卡千卡/天天限制過量飲食，調整飲食結構限制過

23、量飲食，調整飲食結構 酒酒, ,脂肪脂肪, ,糖和零食是高熱量來源糖和零食是高熱量來源 花生米花生米2 2兩兩 600600千卡千卡 白酒白酒2 2兩兩 395395千卡千卡 油油1 1湯匙湯匙 8080千卡千卡合理的飲食習慣合理的飲食習慣 早餐早餐 30-35%30-35% 午餐午餐 35-40%35-40% 晚餐晚餐 20-25%20-25%增加運動量增加運動量散步散步 2 2小時小時 300300千卡千卡蛙泳蛙泳 3838分鐘分鐘 300300千卡千卡體操體操 1 1小時小時3434分鐘分鐘 300300千卡千卡合理膳食合理膳食 平衡膳食平衡膳食 總熱量平衡總熱量平衡 結構平衡結構平衡

24、食物多樣化食物多樣化特殊膳食特殊膳食減少食鹽的攝入減少食鹽的攝入嚴格限制飲酒嚴格限制飲酒增加蔬菜的攝入增加蔬菜的攝入增加魚、豆、奶的攝入增加魚、豆、奶的攝入減少食鹽的攝入減少食鹽的攝入 避免食用加工過的食物（如土豆片，罐頭避免食用加工過的食物（如土豆片，罐頭食品，咸肉等）食品，咸肉等） 用其他調味品代替鹽用其他調味品代替鹽 了解食品含鹽量及烹調用鹽量了解食品含鹽量及烹調用鹽量 制作低鹽食品，制作低鹽食品， 如低鈉鹽如低鈉鹽 多食鉀多食鉀 每人每日食鹽攝入小于每人每日食鹽攝入小于6 6克克1小平勺鹽小平勺鹽 6克克1個咸雞蛋個咸雞蛋 2克克1片火腿腸片火腿腸 1克克二兩油餅二兩油餅 0.8克克一

25、袋方便面一袋方便面 5.4克克一片配餐面包一片配餐面包 0.8克克二兩榨菜二兩榨菜 11.3克克兩片醬蘿卜兩片醬蘿卜 0.8克克每每100100克食物中膽固醇的含量克食物中膽固醇的含量蛋黃一個蛋黃一個250毫克毫克豬肉二兩豬肉二兩肥肥 113毫克毫克瘦瘦 75毫克毫克豬腰二兩豬腰二兩368毫克毫克豬腦二兩豬腦二兩3100毫克毫克鰱魚二兩鰱魚二兩58毫克毫克蔬菜水果、豆腐蔬菜水果、豆腐0毫克毫克豬肝二兩豬肝二兩368毫克毫克300300毫克毫克/ /天天牛奶牛奶全脂全脂40毫克毫克脫脂脫脂 4毫克毫克減少膽固醇的攝入減少膽固醇的攝入三級預防原則三級預防原則診斷診斷治療目標治療目標藥物治療藥物治療

26、生活方式干預生活方式干預代謝影響代謝影響安全性安全性依從性依從性療效療效心腎保護作用心腎保護作用臨床醫學臨床醫學 高血壓與糖尿病護理講高血壓與糖尿病護理講糖尿病合并高血壓降壓治療的安全性糖尿病合并高血壓降壓治療的安全性糖尿病糖尿病患者患者自主神經自主神經受損受損直立性直立性低血壓低血壓老年老年患者患者血管彈性血管彈性差差血壓波血壓波動大動大自動調節自動調節功能弱功能弱嚴重不良心嚴重不良心血管事件的血管事件的危險增加危險增加糖尿病高血壓患者避免降壓過快、過糖尿病高血壓患者避免降壓過快、過峻，應選擇長效或控、緩釋制劑峻，應選擇長效或控、緩釋制劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑在糖尿病高血壓中的應用在糖尿病高血壓中

27、的應用 Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.lHOT研究糖尿病亞組主要心血管事件率主要心血管事件率 /每每10000患者患者年年所有高血壓患者所有高血壓患者（n=18790）高血壓伴糖尿病患者高血壓伴糖尿病患者（n=1501）P=0.5P=0.00580 85 9080 85 90051015202530Tuomilehto J, et al. N Eng J Med. 1999;340:677-684.相對危險降低相對危險降低%*包括致死性和非致死性事件包括致死性和非致死性事件 總死亡率 心血管源性死亡率 所有心血管事件* lSyst-Eur研究P=0

28、.04P=0.02P=0.01Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392隨機組間收縮壓的差值（mmHg）卒中事件ORACEICCB受體阻滯劑受體阻滯劑在糖尿病高血壓中的應用在糖尿病高血壓中的應用N Engl J Med 2000;342:905-12.JAMA. 2004;292:2227-22361999年年 (WHO / ISH)1 型糖尿病型糖尿病為為2受體阻受體阻滯劑的相對滯劑的相對禁忌證禁忌證2003年年ESH糖耐量異糖耐量異常作為常作為-受體阻滯受體阻滯劑的相對劑的相對禁忌證禁忌證2007年年ESH代謝綜合征或代謝綜合征或

29、糖尿病高危患者糖尿病高?；颊卟皇褂貌皇褂?-阻滯劑阻滯劑糖尿病患者不糖尿病患者不要將要將 -阻滯劑作阻滯劑作為一線用藥為一線用藥利尿劑利尿劑在糖尿病高血壓中的應用在糖尿病高血壓中的應用Curb JD, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92. -101-51心血管事件下降數心血管事件下降數/1000人人伴糖尿病伴糖尿病高血壓患者高血壓患者無糖尿病無糖尿病高血壓患者高血壓患者-120-100-80-60-40-200-55%-20%冠心病事件下降比例冠心病事件下降比例(%)伴糖尿病伴糖尿病高血壓患者高血壓患者無糖尿病無糖尿病高血壓患者高血壓患者P0.05-60-50

30、-40-30-20-100Major CVeventsNon-fatal & fatal strokesNon-fatal MI & fatal CHDMajor CHD Events*All-cause mortalityCumulative 5-y rate, per 100Curb DJ, et al. JAMA. 1996;276(23):1886-1892.*P110 mg/dl; 腹型肥胖，腰圍腹型肥胖，腰圍 102 cm（男）（男）/88 cm（女）（女）; 甘油三酯甘油三酯150 mg/dl; 血壓血壓 130/ 85 mmHg; HDL-膽固醇膽固醇 40 m

31、g/dl （男）（男）/50 mg/d（女）（女）14,200例血壓未受控制的伴或不伴代謝綜合征患者接受厄貝沙坦治療例血壓未受控制的伴或不伴代謝綜合征患者接受厄貝沙坦治療9個月個月Kintscher U et al. Cardiovascular Diabetology 2007,6:12.危險因素危險因素012345P0.0001P1.5mg/dl)的患者，的患者，ARB被證實可延緩蛋白尿進展（被證實可延緩蛋白尿進展（A）。）。200720082008 ASH 2008 ASH ：首次提出最大程度降低心腎終點事件的治療目標；首次強調治療重點：首次提出最大程度降低心腎終點事件的治療目標；首次強

32、調治療重點是降壓和降蛋白尿達標；首次提出應選擇最大程度降低蛋白尿的降壓藥是降壓和降蛋白尿達標；首次提出應選擇最大程度降低蛋白尿的降壓藥所有高血壓合并糖尿病患者均應給予所有高血壓合并糖尿病患者均應給予ARB或或ACEI起始治療，起始治療，ARB或或ACEI應在治療應在治療1個月內加至達標所需最大劑量，若個月內加至達標所需最大劑量，若ACEI類藥物用后出現咳嗽等不良反應，應換用類藥物用后出現咳嗽等不良反應，應換用合適劑量的合適劑量的ARB類藥物類藥物20092007 2007 NKF-KDOQINKF-KDOQI ：高血壓伴糖尿病、高血壓伴糖尿病、CKD1-4期的患者應使用期的患者應使用ACEI或或ARB治療，治療，通常與利尿劑聯合（通常與利尿劑聯合（A）；高血壓伴微量白蛋白尿的）；高血壓伴微量白蛋白尿的1型或型或2型糖尿病患者，型糖尿病患者，ARB或或 ACEI可有效延緩腎臟病進展可有效延緩腎臟病進展(中中)；高血壓伴大量白蛋白尿的；高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病