1、斷指再植晚期護(hù)理斷指再植晚期護(hù)理2導(dǎo)讀手指再植后經(jīng)過早期及中期大約36個(gè)月的康復(fù)治療，手的功能得到較好的恢復(fù)。但是有些功能單靠治療卻很難進(jìn)一步取得進(jìn)展。這是因?yàn)橛行┕δ艿幕謴?fù)還需要再次手術(shù)治療。如手部2區(qū)的肌腱粘連，非手術(shù)治療很難達(dá)到手指充分的屈伸活動(dòng)，需要做松解手術(shù)；關(guān)節(jié)破壞僵直需要作關(guān)節(jié)置換等。3 一一、肌腱松解術(shù)肌腱松解術(shù)4肌腱松解術(shù)肌腱松解術(shù)1.1.肌腱粘連肌腱粘連 斷指再植術(shù)后經(jīng)過康復(fù)治療，手的功能可以得到一定恢復(fù)。如肌腱，其主被動(dòng)活動(dòng)可以達(dá)到一定的范圍。但是，由于肌腱吻合手術(shù)后的愈合過程中會(huì)形成肌腱粘連。特別是在屈指肌腱2區(qū),由于有鞘管緊緊包裹，術(shù)后肌腱會(huì)與周圍組織形成嚴(yán)重粘連。因

2、此，盡管術(shù)后作了正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，粘連的肌腱可以變得松弛，關(guān)節(jié)有了少量活動(dòng)，但粘連仍不能根本解除。必須再次手術(shù)，徹底松弛粘連，才能獲得更好的效果。5 伸伸 、屈指肌腱粘連、屈指肌腱粘連（主動(dòng)活動(dòng)，距功能恢復(fù)（主動(dòng)活動(dòng)，距功能恢復(fù) 仍然相差較遠(yuǎn)）仍然相差較遠(yuǎn)） 6 被動(dòng)活動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)（主、被動(dòng)活動(dòng)不一致）7 手術(shù)松解伸指肌腱黏連，手術(shù)松解伸指肌腱黏連， 屈指功能明顯改善屈指功能明顯改善82.多指手術(shù)的選擇如果是多個(gè)手指離斷再植的黏連，應(yīng)當(dāng)首先松解伸指肌腱，隔一段時(shí)間（如3-4個(gè)月）后再松解屈指肌腱。而不能同時(shí)松解屈、伸肌腱。原因：多個(gè)手指同時(shí)松解，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)患手嚴(yán)重的腫脹，疼痛，影響術(shù)后訓(xùn)練，手術(shù)效

3、果反而不好。9手術(shù)手術(shù)手術(shù)首先松解伸指肌腱的原因手術(shù)首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，盡管屈指肌腱還有粘連，但是手指可以被動(dòng)屈曲10 十指離斷再植十指離斷再植11術(shù)后松解，功能改善術(shù)后松解，功能改善123.3.單個(gè)手指的手術(shù)單個(gè)手指的手術(shù)如果是一個(gè)手指的粘連，在符合手術(shù)指征的條件下，可以可以同時(shí)松解伸、屈指肌腱。手術(shù)取手指側(cè)方切口，從掌背側(cè)松解肌腱。單個(gè)手指盡管同時(shí)松解伸、屈指肌腱，術(shù)后反應(yīng)不大，對(duì)手術(shù)效果不會(huì)產(chǎn)生較大影響。134.4.鞘管問題鞘管問題手指離斷傷，再植手術(shù)以及肌腱粘連松解后，可能造成鞘管損傷，屈指時(shí)肌腱繃起。影響手指屈曲。14 鞘管重建術(shù)對(duì)改 善手指功能非常 重要15二、

4、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)二、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)16關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)的恢復(fù) 手指的離斷可能直接在關(guān)節(jié)部或者在關(guān)節(jié)附近：在關(guān)節(jié)部的離斷直接損傷了關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。再植手術(shù)時(shí)作關(guān)節(jié)融合，失去了關(guān)節(jié)活動(dòng)。有些病人關(guān)節(jié)融合后不愈合，造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛并失去大部分活動(dòng)。 而關(guān)節(jié)附近的離斷，由于損傷、出血也會(huì)影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，使關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生瘢痕，硬化，粘連，攣縮也造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。17 關(guān)節(jié)附關(guān)節(jié)附近的離斷傷近的離斷傷18 再再植后影響遠(yuǎn)側(cè)植后影響遠(yuǎn)側(cè) 指指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)間關(guān)節(jié)的活動(dòng)19嚴(yán)重的離斷捻挫傷嚴(yán)重的離斷捻挫傷20 再植后影響關(guān)節(jié) 活動(dòng)21 環(huán)指掌指關(guān)節(jié) 直接損傷22 術(shù)后術(shù)后掌指關(guān)節(jié)僵直掌指關(guān)節(jié)僵直23恢復(fù)關(guān)節(jié)

5、活動(dòng)恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)（一）如果關(guān)節(jié)以經(jīng)融合或僵直，要恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)有四種選如果關(guān)節(jié)以經(jīng)融合或僵直，要恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)有四種選擇：擇：1.1.關(guān)節(jié)成形術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)； 但是關(guān)節(jié)成形術(shù)只能在掌指關(guān)節(jié)，不能在指間關(guān)節(jié)，因?yàn)樵谡浦戈P(guān)節(jié)周圍除有屈、伸指肌腱外，還有兩側(cè)的骨間肌的保護(hù)。在切除了關(guān)節(jié)韌帶后不至于造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。而在指間關(guān)節(jié)，切除了關(guān)節(jié)韌帶后，沒有骨骼肌的保護(hù)會(huì)造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。24 關(guān)節(jié)成形術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)25 術(shù)術(shù)后后3 3個(gè)半月復(fù)查個(gè)半月復(fù)查26術(shù)后術(shù)后1010個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查272.人工關(guān)節(jié)置換；人工關(guān)節(jié)置換； 目前的置換結(jié)果看，掌指關(guān)節(jié)效果好，而在指間關(guān)節(jié)效果較差。 原因可能是指掌關(guān)節(jié)背側(cè)的腱帽結(jié)構(gòu)較

6、大，較堅(jiān)固。而指間關(guān)節(jié)背側(cè)的腱帽小且不如指掌關(guān)節(jié)堅(jiān)固，在反復(fù)的屈伸指活動(dòng)中，人工關(guān)節(jié)會(huì)把腱帽、皮膚磨破，人工關(guān)節(jié)脫出，造成皮膚壞死缺損。28 中環(huán)指掌指關(guān)節(jié)中環(huán)指掌指關(guān)節(jié) 活動(dòng)障礙活動(dòng)障礙 29 中、環(huán)指掌指關(guān)中、環(huán)指掌指關(guān) 節(jié)損傷節(jié)損傷30 人人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)工關(guān)節(jié)置換手術(shù)31 人工人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)關(guān)節(jié)置換手術(shù)32 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)3334 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)35 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)36 近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換3738 近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換39 近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換40 近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換近側(cè)指間關(guān)節(jié)置換413.3.

7、游離足趾關(guān)節(jié)移植游離足趾關(guān)節(jié)移植 游離足趾關(guān)節(jié)移植手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)性高，而且要損失足趾的關(guān)節(jié)。 但是一旦手術(shù)成功，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)度較大，沒有疼痛，沒有異物及排斥免疫反應(yīng)等，病人還是比較滿意。42 中指末節(jié)異位再植中指末節(jié)異位再植 ， 環(huán)指再植成功環(huán)指再植成功 43環(huán)指掌指關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)脫位環(huán)指掌指關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)脫位44 取足取足部第二趾指關(guān)節(jié)部第二趾指關(guān)節(jié)45游離移植至環(huán)指游離移植至環(huán)指 掌指關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)46 術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)4748 足部做髂骨值骨，但近端未愈合。由于此假關(guān)節(jié)，病人 反而感覺走路無障礙49足趾間關(guān)節(jié)移植足趾間關(guān)節(jié)移植50術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)0-600-60514.4.

8、關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù) 沒有條件做關(guān)節(jié)置換或者成型手術(shù)并且要一個(gè)無痛、有力量的手指，可以將關(guān)節(jié)融合在功能位。52關(guān)節(jié)損傷治療的選擇關(guān)節(jié)損傷治療的選擇 掌指關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)成形，人工關(guān)節(jié)置換，游離關(guān)節(jié)移植 近側(cè)指間關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)融合，游離關(guān)節(jié)移植，人工關(guān)節(jié)置換 遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)融合53（二）關(guān)節(jié)松解手術(shù)（二）關(guān)節(jié)松解手術(shù) 如果關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)尚好，只是關(guān)節(jié)周圍組織的瘢痕、粘連等，還可以行關(guān)節(jié)松解手術(shù)。 背側(cè)瘢痕松解主要是將背側(cè)關(guān)節(jié)囊和伸指肌腱的粘連松解開，術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲一般可以達(dá)到較好的效果。掌側(cè)關(guān)節(jié)粘連除應(yīng)將關(guān)節(jié)周圍的粘連松解開以外，對(duì)關(guān)節(jié)囊的瘢痕攣縮需將掌板作舌形切開，并將其向上推移，方能伸展關(guān)節(jié)。5455手指

9、再植有大約10%以上的骨折不愈合病例，原因：血液供應(yīng)差；再植手指一般吻合1-2根動(dòng)脈,2-3根靜脈，有的傷情重，條件差，吻合數(shù)目更少。或者骨折部位周圍軟組織損傷嚴(yán)重。這樣雖然再植手指成活了，但其血液供應(yīng)畢竟不如正常手指，甚至是勉強(qiáng)成活。這樣對(duì)骨折處的血液供應(yīng)也差，容易造成骨折不愈合。1.1.骨折不愈合的處理骨折不愈合的處理562.骨折固定骨折固定 手指再植時(shí)多采用克氏針固定骨折，這樣可以不再擴(kuò)大傷口，剝離、損傷更多的組織。另外，克氏針固定操作相對(duì)簡單，這樣就可以節(jié)約時(shí)間，把時(shí)間用在吻接血管上，爭取盡早接通血管，增加斷指成活幾率。 但克氏針固定的缺點(diǎn)是固定不牢固，骨折間存在間隙，增加了骨折不愈合

10、的機(jī)會(huì)。57 骨折間間隙明顯骨折間間隙明顯583.3.粉碎骨折粉碎骨折 骨折損傷嚴(yán)重，血液供應(yīng)差，導(dǎo)致骨折不愈合。59骨折不愈合的處理骨折不愈合的處理 對(duì)于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手術(shù)切開，咬除骨折邊緣硬化部分，從髂骨取骨游離移植。 仍然可以用克氏針做固定，也可以用鋼板固定。60 術(shù)后術(shù)后4 4個(gè)月，骨折端硬個(gè)月，骨折端硬化、移位，不愈合。化、移位，不愈合。6162肌腱移位重建手指功能肌腱移位重建手指功能 對(duì)手指離斷伴有肌腱撕脫或肌腱缺損的的病人，可以術(shù)后功能重建。 1.在肌腱單純?nèi)睋p 可以取掌長肌腱或足部趾長伸肌腱作游離移植，也可以用異體肌腱移植 。由于損傷肌腱的動(dòng)力并沒有損傷，因此

11、直接橋接缺損的肌腱就可以恢復(fù)手指的功能。632.撕脫離斷 對(duì)于撕脫離斷的病人，肌腱有撕脫傷。肌腱及其動(dòng)力肌肉缺損，這樣的病人需要做肌腱移位。 例如:拇指撕脫傷，可能有屈、伸拇指及拇指外展功能喪失。可采用示指固有伸肌腱移位代替伸拇，環(huán)指屈指淺肌腱移位代替屈拇，掌長肌腱代拇指外展。64用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展65用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展666768感覺功能的重建感覺功能的重建 手的功能包括運(yùn)動(dòng)和感覺。感覺功能重建對(duì)再植手指功能恢復(fù)有很重要的位置。 在一期手指再植時(shí)，由于神經(jīng)缺損面沒能修復(fù)，在術(shù)后可以重建感覺功能。69修復(fù)方法修復(fù)方法 單純神經(jīng)缺損：取腓腸神經(jīng)或橈神經(jīng)淺支等作游離移植。 取手指一側(cè)神經(jīng)修復(fù)另一側(cè)：對(duì)不愿意取下肢神經(jīng)的病人，可以取再植手指相對(duì)不重要側(cè)指神經(jīng)作游離移植。 例如：在示指，兩側(cè)指神經(jīng)缺損，因?yàn)槟笾笗r(shí)是其橈側(cè)與拇指相捏，故手指橈側(cè)相對(duì)重要，手術(shù)就可以取尺側(cè)遠(yuǎn)端神經(jīng)修補(bǔ)橈側(cè)。 神經(jīng)移位：離斷側(cè)