1、斷指再植晚期護理斷指再植晚期護理2導讀手指再植后經(jīng)過早期及中期大約36個月的康復治療，手的功能得到較好的恢復。但是有些功能單靠治療卻很難進一步取得進展。這是因為有些功能的恢復還需要再次手術治療。如手部2區(qū)的肌腱粘連，非手術治療很難達到手指充分的屈伸活動，需要做松解手術；關節(jié)破壞僵直需要作關節(jié)置換等。3 一一、肌腱松解術肌腱松解術4肌腱松解術肌腱松解術1.1.肌腱粘連肌腱粘連 斷指再植術后經(jīng)過康復治療，手的功能可以得到一定恢復。如肌腱，其主被動活動可以達到一定的范圍。但是，由于肌腱吻合手術后的愈合過程中會形成肌腱粘連。特別是在屈指肌腱2區(qū),由于有鞘管緊緊包裹，術后肌腱會與周圍組織形成嚴重粘連。因

2、此，盡管術后作了正規(guī)的康復訓練，粘連的肌腱可以變得松弛，關節(jié)有了少量活動，但粘連仍不能根本解除。必須再次手術，徹底松弛粘連，才能獲得更好的效果。5 伸伸 、屈指肌腱粘連、屈指肌腱粘連（主動活動，距功能恢復（主動活動，距功能恢復 仍然相差較遠）仍然相差較遠） 6 被動活動被動活動（主、被動活動不一致）7 手術松解伸指肌腱黏連，手術松解伸指肌腱黏連， 屈指功能明顯改善屈指功能明顯改善82.多指手術的選擇如果是多個手指離斷再植的黏連，應當首先松解伸指肌腱，隔一段時間（如3-4個月）后再松解屈指肌腱。而不能同時松解屈、伸肌腱。原因：多個手指同時松解，術后會出現(xiàn)患手嚴重的腫脹，疼痛，影響術后訓練，手術效

3、果反而不好。9手術手術手術首先松解伸指肌腱的原因手術首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，盡管屈指肌腱還有粘連，但是手指可以被動屈曲10 十指離斷再植十指離斷再植11術后松解，功能改善術后松解，功能改善123.3.單個手指的手術單個手指的手術如果是一個手指的粘連，在符合手術指征的條件下，可以可以同時松解伸、屈指肌腱。手術取手指側方切口，從掌背側松解肌腱。單個手指盡管同時松解伸、屈指肌腱，術后反應不大，對手術效果不會產(chǎn)生較大影響。134.4.鞘管問題鞘管問題手指離斷傷，再植手術以及肌腱粘連松解后，可能造成鞘管損傷，屈指時肌腱繃起。影響手指屈曲。14 鞘管重建術對改 善手指功能非常 重要15二、

4、關節(jié)功能的恢復二、關節(jié)功能的恢復16關節(jié)活動的恢復關節(jié)活動的恢復 手指的離斷可能直接在關節(jié)部或者在關節(jié)附近：在關節(jié)部的離斷直接損傷了關節(jié)結構。再植手術時作關節(jié)融合，失去了關節(jié)活動。有些病人關節(jié)融合后不愈合，造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)疼痛并失去大部分活動。 而關節(jié)附近的離斷，由于損傷、出血也會影響到關節(jié)結構，使關節(jié)囊產(chǎn)生瘢痕，硬化，粘連，攣縮也造成關節(jié)活動受限。17 關節(jié)附關節(jié)附近的離斷傷近的離斷傷18 再再植后影響遠側植后影響遠側 指指間關節(jié)的活動間關節(jié)的活動19嚴重的離斷捻挫傷嚴重的離斷捻挫傷20 再植后影響關節(jié) 活動21 環(huán)指掌指關節(jié) 直接損傷22 術后術后掌指關節(jié)僵直掌指關節(jié)僵直23恢復關節(jié)

5、活動恢復關節(jié)活動（一）如果關節(jié)以經(jīng)融合或僵直，要恢復關節(jié)活動有四種選如果關節(jié)以經(jīng)融合或僵直，要恢復關節(jié)活動有四種選擇：擇：1.1.關節(jié)成形術關節(jié)成形術； 但是關節(jié)成形術只能在掌指關節(jié)，不能在指間關節(jié)，因為在掌指關節(jié)周圍除有屈、伸指肌腱外，還有兩側的骨間肌的保護。在切除了關節(jié)韌帶后不至于造成關節(jié)不穩(wěn)定。而在指間關節(jié)，切除了關節(jié)韌帶后，沒有骨骼肌的保護會造成關節(jié)不穩(wěn)定。24 關節(jié)成形術關節(jié)成形術25 術術后后3 3個半月復查個半月復查26術后術后1010個月復查個月復查272.人工關節(jié)置換；人工關節(jié)置換； 目前的置換結果看，掌指關節(jié)效果好，而在指間關節(jié)效果較差。 原因可能是指掌關節(jié)背側的腱帽結構較

6、大，較堅固。而指間關節(jié)背側的腱帽小且不如指掌關節(jié)堅固，在反復的屈伸指活動中，人工關節(jié)會把腱帽、皮膚磨破，人工關節(jié)脫出，造成皮膚壞死缺損。28 中環(huán)指掌指關節(jié)中環(huán)指掌指關節(jié) 活動障礙活動障礙 29 中、環(huán)指掌指關中、環(huán)指掌指關 節(jié)損傷節(jié)損傷30 人人工關節(jié)置換手術工關節(jié)置換手術31 人工人工關節(jié)置換手術關節(jié)置換手術32 人工關節(jié)置換手術人工關節(jié)置換手術3334 人工關節(jié)置換手術人工關節(jié)置換手術35 人工關節(jié)置換手術人工關節(jié)置換手術36 近側指間關節(jié)置換近側指間關節(jié)置換3738 近側指間關節(jié)置換近側指間關節(jié)置換39 近側指間關節(jié)置換近側指間關節(jié)置換40 近側指間關節(jié)置換近側指間關節(jié)置換413.3.

7、游離足趾關節(jié)移植游離足趾關節(jié)移植 游離足趾關節(jié)移植手術復雜，風險性高，而且要損失足趾的關節(jié)。 但是一旦手術成功，由于關節(jié)活動度較大，沒有疼痛，沒有異物及排斥免疫反應等，病人還是比較滿意。42 中指末節(jié)異位再植中指末節(jié)異位再植 ， 環(huán)指再植成功環(huán)指再植成功 43環(huán)指掌指關節(jié)損傷，關節(jié)脫位環(huán)指掌指關節(jié)損傷，關節(jié)脫位44 取足取足部第二趾指關節(jié)部第二趾指關節(jié)45游離移植至環(huán)指游離移植至環(huán)指 掌指關節(jié)掌指關節(jié)46 術后關節(jié)活動術后關節(jié)活動4748 足部做髂骨值骨，但近端未愈合。由于此假關節(jié)，病人 反而感覺走路無障礙49足趾間關節(jié)移植足趾間關節(jié)移植50術后關節(jié)活動術后關節(jié)活動0-600-60514.4.

8、關節(jié)融合術關節(jié)融合術 沒有條件做關節(jié)置換或者成型手術并且要一個無痛、有力量的手指，可以將關節(jié)融合在功能位。52關節(jié)損傷治療的選擇關節(jié)損傷治療的選擇 掌指關節(jié) 關節(jié)成形，人工關節(jié)置換，游離關節(jié)移植 近側指間關節(jié) 關節(jié)融合，游離關節(jié)移植，人工關節(jié)置換 遠側指間關節(jié) 關節(jié)融合53（二）關節(jié)松解手術（二）關節(jié)松解手術 如果關節(jié)結構尚好，只是關節(jié)周圍組織的瘢痕、粘連等，還可以行關節(jié)松解手術。 背側瘢痕松解主要是將背側關節(jié)囊和伸指肌腱的粘連松解開，術后關節(jié)屈曲一般可以達到較好的效果。掌側關節(jié)粘連除應將關節(jié)周圍的粘連松解開以外，對關節(jié)囊的瘢痕攣縮需將掌板作舌形切開，并將其向上推移，方能伸展關節(jié)。5455手指

9、再植有大約10%以上的骨折不愈合病例，原因：血液供應差；再植手指一般吻合1-2根動脈,2-3根靜脈，有的傷情重，條件差，吻合數(shù)目更少。或者骨折部位周圍軟組織損傷嚴重。這樣雖然再植手指成活了，但其血液供應畢竟不如正常手指，甚至是勉強成活。這樣對骨折處的血液供應也差，容易造成骨折不愈合。1.1.骨折不愈合的處理骨折不愈合的處理562.骨折固定骨折固定 手指再植時多采用克氏針固定骨折，這樣可以不再擴大傷口，剝離、損傷更多的組織。另外，克氏針固定操作相對簡單，這樣就可以節(jié)約時間，把時間用在吻接血管上，爭取盡早接通血管，增加斷指成活幾率。 但克氏針固定的缺點是固定不牢固，骨折間存在間隙，增加了骨折不愈合

10、的機會。57 骨折間間隙明顯骨折間間隙明顯583.3.粉碎骨折粉碎骨折 骨折損傷嚴重，血液供應差，導致骨折不愈合。59骨折不愈合的處理骨折不愈合的處理 對于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手術切開，咬除骨折邊緣硬化部分，從髂骨取骨游離移植。 仍然可以用克氏針做固定，也可以用鋼板固定。60 術后術后4 4個月，骨折端硬個月，骨折端硬化、移位，不愈合。化、移位，不愈合。6162肌腱移位重建手指功能肌腱移位重建手指功能 對手指離斷伴有肌腱撕脫或肌腱缺損的的病人，可以術后功能重建。 1.在肌腱單純?nèi)睋p 可以取掌長肌腱或足部趾長伸肌腱作游離移植，也可以用異體肌腱移植 。由于損傷肌腱的動力并沒有損傷，因此

11、直接橋接缺損的肌腱就可以恢復手指的功能。632.撕脫離斷 對于撕脫離斷的病人，肌腱有撕脫傷。肌腱及其動力肌肉缺損，這樣的病人需要做肌腱移位。 例如:拇指撕脫傷，可能有屈、伸拇指及拇指外展功能喪失。可采用示指固有伸肌腱移位代替伸拇，環(huán)指屈指淺肌腱移位代替屈拇，掌長肌腱代拇指外展。64用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展65用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展用環(huán)指屈指淺肌腱代替拇指外展666768感覺功能的重建感覺功能的重建 手的功能包括運動和感覺。感覺功能重建對再植手指功能恢復有很重要的位置。 在一期手指再植時，由于神經(jīng)缺損面沒能修復，在術后可以重建感覺功能。69修復方法修復方法 單純神經(jīng)缺損：取腓腸神經(jīng)或橈神經(jīng)淺支等作游離移植。 取手指一側神經(jīng)修復另一側：對不愿意取下肢神經(jīng)的病人，可以取再植手指相對不重要側指神經(jīng)作游離移植。 例如：在示指，兩側指神經(jīng)缺損，因為捏指時是其橈側與拇指相捏，故手指橈側相對重要，手術就可以取尺側遠端神經(jīng)修補橈側。 神經(jīng)移位：離斷側