1、胰腺CT檢查技術 CT可清晰顯示胰腺的大小、形態、密度和結構，區分病變為囊性或實性是胰腺疾病最重要的影像學檢查方法，增強掃描可更好的顯示病變及其與血管的關系。近年，采用雙期、三期掃描可動態觀察胰腺及胰腺病變的供血情況，更有利于疾病的早期發現、早期診斷。現在CT已成為胰腺疾病的常規檢查方法，現就其在胰腺檢查中的應用做一綜述。1 胰腺CT檢查技術1.1 檢查前的胃腸道準備:檢查前通常口服1.5%3%泛影葡胺800ml，于檢查前30分鐘和臨檢查前二次服完，用以充盈胃、十二指腸及空腸上段，以利于能夠更清楚的顯示胰腺及其與周圍組織的關系。最好掃描前經脈注射Glucagonlmg，可抑制胃腸道蠕動，減少偽

2、影，并使對比劑停留在胃、十二指腸內，有利于胰腺輪廓的襯托。1.2 胰腺CT檢查常用的掃描參數范圍：一般采用46mm層厚，無間隔連續掃描。掃描范圍：從脾門部至十二指腸水平部，即相當于T12L2水平，病人一般取仰臥位。1.3 胰腺CT增強掃描：于常規平掃發現病變后，為更清晰的顯示胰腺周圍血管，增加胰腺實質與病變區域的密度差，顯示病變的血運情況，進一步判斷病變行政組織，需要采用增強掃描。目前主要采用團注法即二十幾秒中之內迅速將造影劑快速注入后，立即掃描。此法應用普遍，優點較多，主要包括：對比劑峰濃度高，可以得到對比劑通過胰血管時胰腺高峰增強的圖像。提高病變的發現率。能顯示病變與正常組織的不同增強特征

3、。方法簡便、易行。介于以上優點，其它造影劑注入的方法現已很少應用。1.4 胰腺CT增強掃描時相研究現狀：目前就胰腺螺旋CT增強掃描而言，采用何種掃描方案尚有爭論【1-7】，有的學者主張采用動脈期和門靜脈雙期掃描【3】，依據在于胰腺僅為動脈供血，胰腺癌多為乏血供的。這種掃描方式的優點是既能在動脈期顯示動脈結構及胰腺與腫瘤的對比，又能在門靜脈期顯示胰周靜脈。有的主張采用胰腺實質期、門靜脈期雙期掃描【4,6】。MSCT的出現，大大提高了掃描速度，一些學者又提出了三期掃描的模式，是采用二期掃描還是三期掃描目前還存在爭議。對胰腺三期掃描各期的價值還有待于進一步的評價，對各期掃描延遲時間還有不同的看法。為

4、此，國內外影像學學者做了相關的研究，其部分研究結果如下：李卉、曾蒙蘇、周康榮等【8】人，通過同層動態CT增強掃描研究得到胰周主動脈強化達到峰值平均時間為30s，胰腺實質強化達到峰值平均時間為40s，胰周門靜脈強化達到峰值平均時間為45s，肝臟實質強化達到峰值平均時間為60s，且6080s,基本處于一平臺期。因此，他們認為MSCT行胰腺增強檢查需進行三期掃描，并推薦各期延遲時間分別為：動脈期20s秒，胰腺期45s，肝臟期80s。國人王華明、蔡祖龍等【9】人研究得出門靜脈達到峰值時間平均為50.5s。張方方、周翔平等【10】通過、3347s，正常胰腺實質最佳強化時相為3951s。1.5 螺旋CT掃

5、描技術：螺旋CT一次屏氣（1530s）就可以對胰腺進行一次完整的掃描，避免了呼吸運動偽影保持了層面的連續性、不重疊亦無遺漏，能反應連續的解剖細節，并且可以任意重建間隔，有利于小病灶的檢出。外周靜脈注射造影劑后，可獲得靶血管內造影劑濃度峰值狀態的掃描信息，更好的分辨細微結構，如胰周小血管、胰管等，經工作站后處理操作，可行多平面重建（MPR）等后處理技術。1.6 對比劑的應用：使用對比劑的目的是：增加腫瘤胰腺的對比，有利于病灶的檢出。顯示胰周的血管，觀察腫瘤對血管的累及情況。有利于肝臟及淋巴結轉移灶的檢出。注入方式：用高壓注射器，經肘靜脈團注，注射流率3ml/s,用量1.5ml/kg。1.7 陰性

6、法螺旋CT膽胰管造影（NCTCP）：病人胃腸道準備同前，并肌注東莨菪堿10mg，經肘靜脈用高壓注射器團注造影劑后掃描，層厚3mm，重建間隔1.5mm。重建所得的軸面源像（axial source image）經工作站三維軟件編輯分割，用最小密度投影(MinIP)獲得胰膽管三維圖像。N-CTCP為膽道梗阻病變檢查提供了另一條途徑。對直接膽道造影失敗者或不宜檢查者是一種新的替代或補充方法。1.8 螺旋CT檢查在胰腺病變中的應用價值：螺旋CT能夠對胰腺癌術前診斷和分期做出較正確的判斷，從而為臨床治療方案的選擇提供科學的依據。Freeny等把手術可以完全摘除的腫瘤，顯微鏡下沒有瘤細胞殘留，沒有臨近器官

7、（不包括十二指腸）侵犯，也沒有血源性或遠處淋巴結轉移者，稱為可切除腫瘤，反之，如果存在腫瘤直徑5cm;胰外鄰近器官受侵；胰周主要血管（包括門靜脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈及腹腔干的主要分支）受侵；血源性或淋巴結轉移或有腹水。具以上征象之一者為不可切除腫瘤。胰腺癌不可切除的因素包括胰周侵犯、血管受累、腹腔種植、淋巴結和肝轉移。在未發現遠處轉移時，判斷胰周血管是否受侵蝕是決定胰腺癌分期的重要指標。Loyer等將胰腺癌與血管的關系分為6型，并對各型與腫瘤可否切除性的關系進行分析：A型：腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔；B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織；C型：低密度腫瘤與血管為凸

8、面點狀接觸；D型：低密度腫瘤與血管為凹面接觸，或部分包繞血管；E型：低密度腫瘤，包繞鄰近血管，并且兩者之間無脂肪存在；F型：腫瘤阻塞血管。其中E型和F型為不可切除的；C型和D型有切除的可能性，需根據術中血管切除，靜脈移植或補片的情況而定；A型和B型為可切除性。在未發現遠處轉移時，判斷胰周血管是否受侵蝕是決定胰腺癌分期的重要指標。螺旋CT比常規CT進一步提高了掃描速度，提高了胰周血管的顯示率，因而提高了術前分期的準確性。另外，即使胰腺癌突破包膜侵入周圍間隙，在沒有其它不可切除因素存在的情況下，大多數學者認為仍可被切除。對于胰腺炎病人CT可以明確病變的范圍和程度，對提供后腹膜綜合性信息方面也頗具優

9、勢，而更重要的是通過增強掃描可以鑒別急性水腫性胰腺炎還是出血壞死性胰腺炎，如果是急性出血壞死性胰腺炎能夠進一步明確胰腺壞死的部位和范圍及出血和并發癥的情況，為臨床治療方案的選擇和預后的判斷提供依據。對于慢性胰腺炎，CT對鈣化的顯示也更加敏感。另外，對于胰腺的其他疾病CT也能提供很有價值的信息。綜上所述，CT在胰腺病變診斷、分期上的優勢是顯而易見的，是胰腺疾病主要的檢查方法，相信隨著CT技術的發展，掃描方案的優化，軟件的進一步開發和利用，影像質量會進一步提高，必將為臨床提供更可靠地信息。 2 胰腺影像學檢查方法的選擇與評價隨著影像學技術的飛速發展，傳統的X線檢查，包括普通攝影、上消化道造影及低張

10、十二指腸造影等，已很少應用，基本上退出了胰腺檢查的歷史舞臺。ERCP可直接顯示胰腺形態，血管造影可直接顯示胰腺血管形態，超聲、CTG、MRI可直接顯示胰腺大小、形態、內部結構等，可以直接觀察胰腺病變所產生的病理變化，使胰腺疾病的診斷水平得到了明顯的提高。ERCP至今仍是診斷胰腺疾病重要而可靠的檢查方法之一，對慢性胰腺炎及胰腺癌的診斷有重要價值；據報道，90%以上的胰腺癌可得到正確診斷；對沿主胰管走行，沿胰腺中心軸發生的小胰腺癌有早期發現的可能。但其也有一定限度，表現為慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別診斷有時存在一定的困難；ERCP不能確定腫瘤大小及侵潤范圍；對遠離中心軸，起源于胰腺邊緣，向胰腺外浸潤進

11、展的胰腺癌，ERCP可顯示正常。另外，ERCP為有創傷性檢查，有一定的合并癥，不應作為胰腺疾病的常規檢查。PTC主要用于梗阻性黃疸的病人，即能夠顯示梗阻的部位和形態，判斷梗阻的病因，又能進行引流起到減黃的作用。但亦屬于有創傷性檢查，應嚴格掌握指征，選擇性應用。CT可以作為胰腺疾病的首選的影像學檢查方法，診斷價值高。CT對急性胰腺炎的診斷很有幫助，能夠明確病變的程度及浸潤的范圍，能夠較準確的提供腹部及后腹膜腔綜合信息。CT對慢性胰腺炎形成局限性腫塊時與胰腺癌難以鑒別。CT對進展期胰腺癌診斷和鑒別診斷很有幫助，并且對其浸潤范圍、進展程度及轉移情況給予評估，可以替代ERCP、 血管造影等有創傷性檢查

12、機剖腹探查術。超聲檢查因為其簡便易行，可以顯示胰腺實質，一直作為首選的檢查方法，但因其常受胃腸道氣體的影響且因胰腺位置較深，有時顯示效果欠佳，獲得的信息量不如CT，但因其價格便宜、操作簡便、快捷，從價格信息比的角度來說首選超聲檢查是有道理的。因此，首選超聲檢查還是CT檢查應根據不同情況綜合考慮，對于一些基層單位，或落后地區超聲檢查應作為首選。MRI檢查以往認為其對胰腺疾病的價值不如CT。近年MRI技術的發展，掃描序列和軟件的開發，使MRI在胰腺疾病的應用日益廣泛，獲得了較好的效果，在一些方面還有其特有的優勢。目前，完全可以作為超聲、CT檢查后進一步檢查的手段。血管造影是有創傷性檢查，可以顯示腫

13、瘤對血管的侵犯情況，進而評估腫瘤的可切除性，CT、MRI同樣可顯示血管受累情況，對腫瘤的可切除性進行評估，因此，目前血管造影已很少應用。3 多層螺旋CT的發展現狀及技術優勢1998年誕生了第一臺多層螺旋CT以來，多層螺旋CT有了長足的發展，代表了CT發展的趨勢。其主要技術優勢包括：提高了時間分辨率【11】，掃描速度更快，避免了運動偽影。目前高檔的多層螺旋CT掃描速度已能和電子束CT相比，用于心臟電影檢查，測量心腔收縮舒張末期容積，計算心室射血分數，評估心臟功能。提高了Z軸上的空間分辨率【11】，薄層掃描降低了部分容積效應，提高了空間分辨率，增加了診斷的準確性。能更準確的把握掃描時相，在很短的時

14、間內完成較大范圍的掃描【12】，更有利于CTA的發展和應用。縱觀胰腺的影像學檢查技術，可以發現超聲、CT、MRI作為非創傷性的檢查方法，是目前胰腺檢查的主要方法，而且都處于飛速的發展之中。ERCP、PTC雖屬有創傷性檢查，但其在一些方面還有特有優勢，可以在非創傷性檢查的檢查之上選擇性的應用，其他方法則少用。相信，隨著影像醫學的發展中，對胰腺疾病檢查將更加完善。參考文獻1 Mcnulty NJ, Francis IR, Platt JF,et al. Multidetector row helical CT of the pancreas：effect of contrastenhanced m

15、ultiphasic imaging on enhancement of the pancreas，peripancreatic vasculature,and pancreatic adenocarcinoma. Radiology,2001,220(1):971022 Prokesch RW，Chow LC，Beaulieu CF, et al.Isoattenuating pancreatic adenocarcinoma at multidetector row CT：secondary signs. Radiology ,2002,224:7647683 Keogan MT,McDe

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