1、淺論肝移植患者黃疸的處理2005年8月3日第85卷第29期一且夔 淺論肝移植患者黃疸的處理張群華肝移植后膽道并發癥仍是臨床外科值得探索的 問題.J,其病因研究正引導臨床外科醫生在膽道重 建技術上有了長足進步.然而其發生率仍高居 10%35%,尤其是中后期膽道并發癥的處理更為 棘手，尚需移植外科醫生關注和提出新的治療策略. 膽道并發癥的起因極其復雜，多數學者認為膽 道并發癥與膽道血供膽樹的冷，熱缺血損傷有關. 因此,較多關注供肝的取舍，供肝修理時如何減少損 傷膽道血供的相關血管.近年來，臨床移植外科醫 生又在手術技巧上采取了一些改良，如采用膽管一膽 管對端吻合中不放置T管引流，膽管后壁連續吻合

2、前壁間斷吻合等取得理想效果.最近研究發現，肝 移植患者術后數月出現黃疸，膽管呈漸進性狹窄樣 改變，肝穿刺病理檢查又不支持急，慢性排斥反應， 這類非手術吻合口狹窄引起膽樹枯枝樣改變造成的 梗阻性黃疸臨床處理給移植外科醫生的診斷和治療 提出了新的挑戰.最近，在武漢召開的中國普外科臨床論壇會議 上，筆者與香港大學瑪麗醫院的范上達教授就此問 題進行了討論.筆者提出，當膽管樹發生了枯枝樣 改變，膽管內皮細胞的損傷能否逆轉，是否需要作再 次肝移植.范上達教授十分明確地提出，早期膽泥 形成與供肝質量有關，常發生在術后12周，后期 形成膽泥與膽道梗阻及感染有關.膽管消失綜合 征,其發生原因尚不清楚，可能與膽管

3、缺血，膽管炎， 慢性排斥及巨細胞病毒(CMV)感染有關.膽管上 皮細胞進行性脫落最后被纖維結締組織取代，形成 膽管消失綜合征.當移植肝出現膽管樹有枯枝樣改 變,膽道修復是不可逆的，只能及時安排再次肝移 植.這個問題提出的意義在于三個方面：(1)臨床 上我們經常碰到膽道狹窄后請內窺鏡醫師介入治 療，經T管竇道，經十二指腸鏡或經皮肝穿刺球囊 擴張術，或內支架放置等.這些創傷性的干預治療 常常會減輕黃疸，但在大量應用免疫抑制劑的情況 作者單位：200040復旦大學附屬華山醫院外科，復旦大學器官 移植研究所.專家論壇.下,這些創傷性治療極有可能引起逆行感染，尤其是 在膽管內膽泥已形成的情況下，通常支架

4、因出現堵 塞而不得不重新放置或放棄支架.此時患者多已病 入膏肓無法耐受再次肝移植.這些嘗試性治療的指 征如何掌握，使移植外科醫生非常困惑.(2)一旦 肝移植患者出現黃疸，通常先采取保守治療，交替使 用利膽保肝等藥物，尤其是會使用療效肯定的進口 藥物，如優思弗，凱時等，這使患者的醫療費用劇增， 如考慮第二次肝移植時，患者的財力已枯竭，不得不 放棄再次肝移植.所以臨床醫生當預見性地判斷移 植肝的膽管出現枯枝樣改變時應及時放棄內科保守 治療，制定再次肝移植治療方案.(3)如何判定移 植肝的梗阻性黃疸和肝膽管壁細胞損傷性黃疸的確 是一項十分艱難的工作.筆者曾經碰到一位肝移植 后2周出現持續性黃疸的患者

5、，采用了內鏡治療，效 果欠佳，黃疸指數上升到40OIxmol/L.臨床醫生多 次會診并動員患者行再次肝移植，然而臨床癥狀和 膽管造影情況相悖的是膽管吻合1=/輕度狹窄，無膽 樹枯枝樣改變，肝穿刺不支持慢性排斥反應，各項檢 查不支持膽管消失綜合征.所以臨床醫生不得不采 取了探索性的中西醫結合藥物治療，漫長的4個月 治療，部分損傷的膽管壁細胞得以修復，黃疸指數漸 進性下降至接近正常，患者擺脫了再次肝移植.臨 床上類似情況的患者甚多，然而其膽管壁細胞修復 的真正機制尚不清楚.因此，中西醫結合治療對肝 移植患者黃疸是值得探索的新途徑.內鏡治療膽道并發癥逐步使得移植外科醫生對 肝移植后膽道并發癥處理得心

6、應手，并形成共識：吻 合口狹窄內鏡治療的成功率較高.肝移植后膽總管 端端吻合口狹窄稱為"Achilees的腳跟"（致命的弱 點）.內鏡下支架置入術可代替外科手術治療膽管 狹窄，球囊擴張也是一個有效的方法.Rossi等報導 36例肝移植后膽總管吻合口狹窄性黃疸，經ERCP 放置膽管支架，所有獲治患者膽道梗阻癥狀1周內 緩解.肝移植后膽管結石一般多見膽汁淤積，質較 軟.ERCP取石成功率高，應首選內鏡下取石.非 吻合口狹窄往往需要外科處理和再次肝移植.膽屢醫學雜志2005年8月3日第85卷第29期auna墮 內鏡治療的有效率可達83%.目前臨床移植外科 醫生已經意識到中后期發生

7、的膽道并發癥更為隱蔽 也更危重，患者常會出現不明原因的一過性高膽紅 素血癥，繼而出現肝內膽管炎和廣泛膽管狹窄，最終 將導致移植物慢性失功.華山醫院曾收治過一位肝 移植術后8個月的患者，出院時一過性黃疸指數升 高，追問病史，方知其曾自行減量服用免疫抑制劑1 周.僅僅1周的減量就使患者出現肝內膽管炎，繼 而又出現膽泥淤結.采用4次內窺鏡治療，終因出 現膽管樹枯枝樣改變而導致移植物失功.慢性移植 物失功是移植物對損傷的綜合性反應，主要表現為 膽管消失綜合征，目前尚無有效的藥物治療.所以， 慢性移植物的失功可能與急性排斥反應，免疫抑制 劑的副作用，邊緣性供者器官和缺血再灌注損傷等 有關.近期許多移植中

8、心為了減少出現移植器官功 能喪失，提出更重視肝移植術后免疫抑制劑治療中 激素撤離問題.美國匹茲堡器官移植中心長期隨訪 經驗表明肝移植患者撤離激素存在一定風險，停用 激素后若發生急性或慢性排斥反應，更易導致移植 功能喪失，而且臨床上也會表現出黃疸癥狀.因此 肝移植術后撤離激素更謹慎.鄭樹森教授認為，對 于肝外膽道狹窄與肝功能損害較輕微者，應首先以 利膽保肝藥物治療；對于肝功能損害持續加重的單 純吻合口狹窄和非血管原因導致的膽漏患者首選內 鏡下介入治療，一旦介入治療效果不佳時，提示吻合 口或肝門處有較大組織壞死或缺損 多由膽道血供 不良所致，應果斷實施手術，嚴重者需再次肝移植， 這些成功的經驗值得

9、借鑒.由此可見，肝移植患者 中后期膽道并發癥的病因十分復雜，臨床醫生應加 大對膽管并發癥防治的研究力度.參考文獻IZhengSS.WuJ.Weshouldpreventthecomplicationsofliver transplantation.NatlMedJChina.2005.85:1657.1659.鄭樹森，吳堅.應重視肝移植并發癥的預防.中華醫學雜志， 2005,85:1657-1659.2ZhengSS,LiangTB,YuZYeta1.Diagnosisandtreatmentof hepat:carterythrombosisafterlivertransplantation

10、.NatlMedJ China,2004,84:1536-1540.鄭樹森，梁廷波，俞志勇，等.肝移植術后肝動脈血栓形成的診 治經驗分析.中華醫學雜志,2004,84:1536-1540.3ZhouJ.FanJ.ShenYH.eta1.Diagnosisandmanagementofearly hepaticarterythrombosisafterlivertransplantation.NatlMedJ China,2005,85:1670-1673.周儉，樊嘉，沈英皓，等.肝移植術后肝動脈血栓形成的診斷和 治療.中華醫學雜志，2005,85:1670.1673.（收稿日期:2005-06

11、-29）（本文編輯:陳新石）關于一稿兩投和一稿兩用問題處理的聲明為維護中華醫學雜志的聲譽和廣大讀者的利益，根據中 華醫學會雜志社的統一要求，中華醫學雜志編輯委員會就一 稿兩投和一稿兩用問題的處理聲明如下.1 .一稿兩投和一稿兩用的認定：凡屬原始研究的報告， 同語種一式兩份投寄不同的雜志，或主要數據和圖表相同， 只是文字表達可能存在某些不同之處的兩篇文稿，分別投寄 不同的雜志，屬一稿兩投；一經為兩個雜志刊用，則為一稿兩 用.會議紀要，疾病的診斷標準和防治指南，有關組織達成 的共識性文件，新聞報道類文稿分別投寄不同的雜志，以及 在一種雜志發表過摘要而將全文投向另一種雜志，不屬一稿兩投.但作者若要重復投稿，應向有關雜志編輯部作出 說明.讀者.作者.編者.2 .作者在接到收稿回執后滿2個月未接到退稿通知， 表明稿件仍在處理中，若欲投他刊，應先與本刊編輯部聯系.3 .編輯部認為文稿有一稿兩投或兩用嫌疑時，應認真 收集有關資料并仔細核對后再通知作者，在作出處理決定前 請作者就此問題作出解釋.編輯部與作者雙方意見發生分