1、糖尿病患者心臟手術的體外循環管理 作者：鮑玫，郭斌，董天劍，范玉紅 【摘要】 目的 探討糖尿病患者心臟手術的體外循環方法。方法 采用淺低溫、高流量、高灌注壓的方法，并于麻醉后定時檢測血糖，以普通胰島素0.150.3 u/kg控制血糖在812 mmol/L，避免使用兒茶酚胺、皮質醇等升高血糖的藥物。結果 體外循環40 min時血糖升至（10±1.1）mmol/L，單次或多次應用胰島素后，轉中血糖控制在（11.3±2.1）mmol/L，除2例患者外，均自動復跳，未發生糖尿病相關并發癥，全部康復出院。結論 對于伴有糖尿病的心臟病患者，術前對其進行全面評估，減少或避免體外循環的應激

2、和損傷，平穩控制血糖變化，是保證手術成功的關鍵之一。 【關鍵詞】 糖尿病；體外循環Management of Extracorporeal Circulation during Cardiac Surgery in Patients with DiabetesAbstract: OBJECTIVE To explore the perfusion methods for cardiac surgery in patients with diabetes. METHODS The blood glucose was monitored every 20minites after the indu

3、ction of anesthesia till the end of extracorporeal circulation(ECC). The insulin (from 0.15 to 0.3u/kg) was infused to control the blood glucose at from 8 to 12mmol/L. Epinephrine,norepinephrine and cortiso that can elevate the blood glucose were avoided. RESULTS The blood glucose rose to (10±1

4、.1)mmol/L at the 40 minutes after ECC, whereas it was controlled to (11.3±2.1)mmol/L by adequate insulin. All patients resumed sinus rhythm spontaneously, except for two who were easily defibrillated. There were no deaths or complications. CONCLUSION The patients with diabetes should be evaluat

5、ed before they undergoing cardiac surgery. The factors can affect patients during ECC must be avoided, and the blood glucose should be strictly controlled below 12mmol/L.Key words： Diabetes;Extracorporeal circulation糖尿病是一種代謝異常性疾病。由于糖尿病自身導致的全身各臟器功能損傷，使心臟手術的危險性及并發癥明顯增加。20032005年本院治療心臟病合并糖尿病患者18例，手術效果滿

6、意，報告如下。1 資料與方法 1.1 臨床資料 本組男性8例，女性10例。年齡5471歲。體重4889 kg。診斷：風濕性心臟病，二尖瓣狹窄（MS）+二尖瓣關閉不全（MI） 7例；MS+MI+主動脈狹窄（AS）+主動脈關閉不全（AI） 5例；冠心病6例。心功能級6例，級8例，級4例。術前診斷為型糖尿病5例，型糖尿病13例，型糖尿病患者術前應用普通胰島素和精蛋白鋅胰島素，型糖尿病患者術前口服達美康或二甲雙胍。空腹血糖 (8.2 ±2.4)mmol/L，術前伴有高血壓級5例，高血壓級6例。糖尿病腎病2例。1.2 ECC方法 ECC采用進口人工心肺機，雙瓣置換及冠脈搭橋患者選用進口膜式氧合

7、器。預充液主要為血定安和乳酸林格氏液。低蛋白或腎功能異常者可給予血漿。晶、膠比為111.5。轉中紅細胞壓積維持0.200.24，溫度維持3234，灌注流量為2.22.6 L/(min·m2)。平均動脈壓為7080 mmHg，SvO270%。嚴密監測酸堿平衡的變化，保證血氣在正常范圍。術中血糖控制方法：使用葡萄糖液時應用胰島素，按每克葡萄糖 0.81.2U 胰島素給予1。及時檢測血糖變化，麻醉誘導后至ECC中每20 min測一次，血糖達10 mmol/L，予普通胰島素0.150.3 u/kg，之后每20 min復測血糖，控制血糖在812 mmol/L2。1.3 統計方法 采用SPSS

8、11.2統計軟件進行t檢驗,P<0.05為差異有顯著性。2 結果 ECC時間62124（84±22）min,主動脈阻斷時間4387（58±19）min。患者血糖于麻醉誘導后開始緩慢升高，ECC開始40 min升至(10±1.1)mmol/L，與ECC前相比，明顯升高。單次或多次應用胰島素后，轉中血糖控制在(11.3±2.1)mmol/L，ECC中血糖變化見圖1。未出現明顯代謝性酸性改變，應用胰島素后，亦未出現低血鉀現象。除2例患者外，均自動復跳，轉中間斷用速尿2040 mg，尿量300500 ml/h，未發生糖尿病相關并發癥，全部康復出院。

9、圖1 ECC中應用胰島素的血糖變化（略）3 討論 大量臨床研究表明：糖尿病已成為心臟病術后并發癥及死亡的危險因素之一3-4。由于麻醉、手術及ECC的應激，使糖尿病患者體內升高血糖的活性物質明顯增加，而胰島素分泌受到抑制，因此，極易發生高血糖，甚至誘發酮癥或酮癥酸中毒。糖尿病患者多合并重要臟器的損害及代謝紊亂，為保證糖尿病患者心臟手術的順利完成，減少ECC并發癥，我們采取了如下措施：3.1 選擇適宜的溫度 有文獻報道，28低溫ECC中胰島素分泌處于抑制狀態5，Groom 等人的研究顯示37.9以上ECC可導致糖尿病患者術后感染的發生率明顯增加6，因此，本組采用淺低溫3234，避免了低溫ECC對糖

10、尿病患者胰島細胞分泌的抑制，且有利于組織器官的良好灌注，也預防了高溫ECC后感染增加的可能。3.2 合理的流量及壓力 糖尿病患者多伴有血管病變，導致心、腦、腎等重要臟器動脈硬化及周圍組織微循環障礙。ECC中宜采用較高流量灌注，血壓維持在7080 mmHg，并根據血壓及靜脈氧飽和度情況適當應用血管擴張劑，保證微循環的有效灌注，以利于全身各臟器及周圍組織的氧供。3.3 平穩控制血糖 Alberti等人的試驗顯示：糖尿病患者心臟手術中，胰島素用量于低溫ECC開始時即增加，復溫時用量增加明顯7。Gill 等人的觀察發現：接受心臟手術的糖尿病患者，在針對外源性葡萄糖時，其胰島素的用量遠大于接受其他手術的

11、糖尿病患者8。據此，本組的經驗是：麻醉誘導后即開始監測血糖，每20 min復測血糖，轉中血糖升高時，應先以小劑量胰島素給予0.15 u /kg之后，再根據血糖值調整胰島素用量，在嚴格控制血糖升高的同時防止低血糖發生。3.4 嚴格控制血氣變化 避免代謝性酸中毒的發生。應用胰島素的同時應注意鉀的補充。盡量避免使用腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇等升高血糖的藥物。術前應用精蛋白鋅胰島素的型糖尿病患者，使用魚精蛋白中和肝素時應防止過敏發生。 綜上所述，對于伴有糖尿病的心臟患者，術前對各方面進行全面評估，減少或避免ECC的應激和損傷，平穩控制血糖變化，是保證手術成功，患者順利康復的關鍵之一。【參考文獻】

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