1、手足口病診療指南( 2018 年版)手足口病( Hand foot and mouth disease， HFMD )是由腸道病毒(Enterovirus , EV)感染引起的一種兒童常 見傳染病， 5 歲以下兒童多發。手足口病是全球性疾病，我 國各地全年均有發生，發病率為37.01/10 萬205.06/10萬，近年報告病死率在6.46/10 萬51.00/10 萬之間。為進一步規范和加強手足口病的臨床管理，降低重癥手足口病 病死率，有效推進手足口病診療工作，根據手足口病診療新 進展制定本指南。 手足口病診療指南( 2010 版)和腸 道病毒 71 型( EV71 )感染重癥病例臨床救治專家

2、共識同 時廢止。一、病原學腸道病毒屬于小 RNA 病毒科腸道病毒屬。手足口病由 腸 道 病 毒 引 起 ， 主 要 致 病 血 清 型 包 括 柯 薩 奇 病 毒 (Coxsackievirus ， CV) A 組 47、9、10、16 型和 B 組 1 3、5 型，埃可病毒( Echovirus )的部分血清型和腸道 病毒 71 型(Enterovirus A71, EV-A71 )等，其中以 CV-A16和 EV-A71 最為常見，重癥及死亡病例多由 EV-A71 所致。 近年部分地區 CV-A6 、CV-A10 有增多趨勢。腸道病毒各型 之間無交叉免疫力。二、流行病學（一）傳染源 患兒和

3、隱性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率 高。腸道病毒適合在濕、熱的環境下生存，可通過感染者的 糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。（二）傳播途徑 密切接觸是手足口病重要的傳播方式，通過接觸被病毒 污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上 用品、內衣等引起感染；還可通過呼吸道飛沫傳播；飲用或 食入被病毒污染的水和食物亦可感染。（三）易感人群 嬰幼兒和兒童普遍易感，以 5 歲以下兒童為主。三、發病機制及病理改變（一）發病機制 腸道病毒感染人體后，主要與咽部和腸道上皮細胞表面 相應的病毒受體結合， 其中 EV-A71 和 CV-A16 的主要病毒 受體為人類清道夫受體 B2 （

4、 Human scavenger receptor class B2 ，SCARB2 ）和 P 選擇素糖蛋白配體 -1 （ P-selectin glycoprotein ligand-1 ， PSGL-1 ）等。病毒和受體結合后 經細胞內吞作用進入細胞，病毒基因組在細胞漿內脫衣殼、 轉錄、組裝成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸 道的淋巴結大量復制后釋放入血液，可進一步播散到皮膚及 黏膜、神經系統、呼吸系統、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等， 引起相應組織和器官發生一系列炎癥反應，導致相應的臨床表現。少數病例因神經系統受累導致血管舒縮功能紊亂及IL-10、IL-13、IFN- y等炎性介質大

5、量釋放引起心肺衰竭。神經源性肺水腫及循環衰竭是重癥手足口病患兒的主要 死因，病理生理過程復雜，是中樞神經系統受損后神經、體 液和生物活性因子等多因素綜合作用的結果。（二）病理改變死亡病例尸檢和組織病理檢查發現： 淋巴細胞變性壞死， 以胃腸道和腸系膜淋巴結病變為主；神經組織病理變化主要 表現為腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應、 嗜神經現象、 神經細胞凋亡壞死、單核細胞及小膠質細胞結節狀增生、血 管套形成、 腦水腫、 小腦扁桃體疝； 肺部主要表現為肺水腫、 肺淤血、肺出血伴少量的炎細胞浸潤；還可出現心肌斷裂和 水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴重的變性 壞死等。四、臨床表現（一）潛伏期

6、多為210天，平均35天。（二）臨床癥狀體征 根據疾病的發生發展過程，將手足口病分期、分型為： 第 1 期（出疹期） 主要表現為發熱，手、足、口、 臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分 病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。典型皮疹表現為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內液體較少，不疼不癢，皮疹恢復時不結痂、不 留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見瘀點、瘀 斑。某些型別腸道病毒如 CV-A6 和 CV-A10 所致皮損嚴重， 皮疹可表現為大皰樣改變， 伴疼痛及癢感， 且不限于手、 足、 口部位。此期屬于手足口病普通型，絕大多數在此期痊愈。第 2

7、期（神經系統受累期） 少數病例可出現中樞神 經系統損害，多發生在病程15天內，表現為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無 力、頸項強直等。此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數可痊愈。第 3 期（心肺功能衰竭前期） 多發生在病程 5 天內， 表現為心率和呼吸增快、 出冷汗、 四肢末梢發涼、 皮膚發花、 血壓升高。此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時識別并正確治 療，是降低病死率的關鍵。第 4 期（心肺功能衰竭期） 可在第 3 期的基礎上迅 速進入該期。 臨床表現為心動過速 （個別患兒心動過緩） 、呼 吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低 或休克。亦有病例

8、以嚴重腦功能衰竭為主要表現，臨床可見 抽搐、嚴重意識障礙等。此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高第5期（恢復期）體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢 復，少數可遺留神經系統后遺癥。部分手足口病例（多見于 CV-A6、CV-A10感染者）在病后 24周有脫甲的癥狀， 新甲于12月長出。大多數患兒預后良好，一般在1周內痊愈，無后遺癥。少數患兒發病后迅速累及神經系統，表現為腦干腦炎、腦脊 髓炎、腦脊髓膜炎等，發展為循環衰竭、神經源性肺水腫的 患兒病死率高。五、輔助檢查（一）實驗室檢查1血常規及C反應蛋白（CRP）多數病例白細胞計數正常，部分病例白細胞計數

9、、中性粒細胞比例及CRP可升高。2血生化 部分病例丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門 冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB ）輕 度升高，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。3. 腦脊液神經系統受累時，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現為外觀清亮，壓力增高，白細胞計 數增多，以單核細胞為主（早期以多核細胞升高為主），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。4. 血氣分析呼吸系統受累時或重癥病例可有動脈血 氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高， 酸中毒"XT o5. 病原學及血清學 臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭 子、血液等標本） 腸道病毒特異性核酸檢測陽性或

10、分離到腸 道病毒。急性期血清相關病毒 IgM 抗體陽性。恢復期血清 CV-A16 、EV-A71 或其他可引起手足口病的腸道病毒中和 抗體比急性期有 4 倍及以上升高。（二）影像學檢查1. 影像學 輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥 患兒并發神經源性肺水腫時，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣 改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進展迅速。2. 顱腦 CT 和/或 MRI 顱腦 CT 檢查可用于鑒別顱內 出血、腦疝、 顱內占位等病變。 神經系統受累者 MRI 檢查可 出現異常改變，合并腦干腦炎者可表現為腦橋、延髓及中腦 的斑點狀或斑片狀長 T1 長 T2 信號。并發急性弛緩性麻痹者 可顯示受累

11、節段脊髓前角區的斑點狀對稱或不對稱的長 T1 長 T2 信號。（三）心電圖可見竇性心動過速或過緩， Q-T 間期延長， ST-T 改變。（四）腦電圖 神經系統受累者可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘 （尖）慢波。（五）超聲心動圖重癥患兒可出現心肌收縮和 / 或舒張功能減低， 節段性室壁運動異常，射血分數降低等。六、診斷標準 結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查作出診斷。（一）臨床診斷病例1. 流行病學史 常見于學齡前兒童， 嬰幼兒多見。 流行 季節，當地托幼機構及周圍人群有手足口病流行，發病前與 手足口病患兒有直接或間接接觸史。2. 臨床表現符合上述臨床表現。 極少數病例皮疹不典型，部分病例僅表

12、現為腦炎或腦膜炎等，診斷需結合病原學 或血清學檢查結果。（二）確診病例 在臨床診斷病例基礎上，具有下列之一者即可確診。 1.腸道病毒（ CV-A16 、EV-A71 等）特異性核酸檢查陽 性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為 CV-A16 、 EV-A71 或其 他可引起手足口病的腸道病毒。3. 急性期血清相關病毒 IgM 抗體陽性。4. 恢復期血清相關腸道病毒的中和抗體比急性期有4 倍及以上升高。七、鑒別診斷（一）其他兒童出疹性疾病 手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻 疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、 風疹以及川崎病等鑒別； CV-A6 或 CV-A10 所致大

13、皰性皮疹 需與水痘鑒別；口周出現皮疹時需與單純皰疹鑒別。可依據 病原學檢查和血清學檢查進行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細 胞病毒、 EB 病毒等， 臨床表現與手足口病合并中樞神經系統 損害的重癥病例表現相似。對皮疹不典型者，應當結合流行 病學史并盡快留取標本，進行腸道病毒尤其是 EV-A71 的病 毒學檢查，結合病原學或血清學檢查結果作出診斷。（三）脊髓灰質炎 重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質炎鑒別， 后者主要表現為雙峰熱，病程第 2 周退熱前或退熱過程中出 現弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。（四）肺炎 重癥病例可發生

14、神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎 患兒一般無皮疹，胸片可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液 等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。八、重癥病例的早期識別重癥病例診療關鍵在于及時準確地識別第 2 期和第 3 期，阻止發展為第 4 期。年齡 3 歲以下、病程 3 天以內和 EV-A71 感染為重癥高危因素，下列指標提示患兒可能發展 為重癥病例危重型：1. 持續高熱體溫大于39 C,常規退熱效果不佳；2. 神經系統表現出現精神萎靡、 頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩等；3. 呼吸異常呼吸增快、 減慢或節律不整， 安靜狀態下呼吸頻率超過 3040次/分；4. 循環功能障

15、礙心率增快（ 160次/分）、出冷汗、四肢末梢發涼、皮膚發花、血壓升高、毛細血管再充盈時間 延長（ 2秒）；5. 外周血白細胞計數升高外周血白細胞計數15 X10 9/L ，除外其他感染因素；6. 血糖升高出現應激性高血糖，血糖 8.3mmol/L ;7. 血乳酸升高出現循環功能障礙時，通常血乳酸2.0mmol/L ，其升高程度可作為判斷預后的參考指標。九、治療（一）一般治療 普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲 食；做好口腔和皮膚護理。積極控制高熱。體溫超過 38.5 C者，采用物理降溫（溫 水擦浴、 使用退熱貼等） 或應用退熱藥物治療。 常用藥物有： 布洛芬口服，510mg/

16、（kg 次；對乙酰氨基酚口服，10 15mg/ （ kg 次；兩次用藥的最短間隔時間為6小時。保持患兒安靜。驚厥病例需要及時止驚，常用藥物有： 如無靜脈通路可首選咪達唑侖肌肉注射，0.1 0.3mg/（kg 次，體重v 40kg者，最大劑量不超過 5mg/次，體重> 40kg者，最大劑量不超過 10mg/次；地西泮緩慢靜脈注 射，0.30.5mg/ （ kg 次，最大劑量不超過 10mg/次，注 射速度12mg/min 。需嚴密監測生命體征， 做好呼吸支持 準備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必 要時吸氧；注意營養支持，維持水、電解質平衡。（二）病因治療目前尚無特效抗腸道病

17、毒藥物。研究顯示，干擾素a噴 霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使 用利巴韋林應關注其不良反應和生殖毒性。不應使用阿昔洛 韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。（三）液體療法 重癥病例可出現腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應控制液體入量，給予生理需要量 60 80ml/（ kg d ）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即 2.5 3.3ml/（ kg h ），注意維持血壓穩定。休克病例在應用血管活性藥物同時，給予生 理鹽水 5 10ml/（ kg 次）進行液體復蘇， 15 30 分鐘內輸入，此后酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者 給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。有條件

18、的醫療機構可依據中心靜脈壓 （ CVP ）、動脈血壓 （ ABP ）等指導補液。（四）降顱壓常用甘露醇， 劑量為 20% 甘露醇 0.25 1.0g/ （ kg 次）， 每 4 8 小時 1 次， 20 30min 快速靜脈注射；嚴重顱內高壓或腦疝時，可增加頻次至每24小時1次嚴重顱內高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯合使用高滲鹽水(3%氯化鈉)。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米12mg/kg 靜脈注射。(五) 血管活性藥物第3期患兒血流動力學改變為高動力高阻力型，以使用 擴血管藥物為主。可使用米力農，負荷量 5075 pg/kg , 15分鐘輸注完畢，維持量從0.25/ (kg min )起始

19、，逐步調整劑量，最大可達1 pg/ ( kg min ), 一般不超過72h。高血壓者應將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下(具體 血壓值見表1),可用酚妥拉明120 pg/ ( kg min ),或硝 普鈉0.55 pg/ (kg min ),由小劑量開始逐漸增加劑量， 直至調整至合適劑量，期間密切監測血壓等生命體征。表1兒童(w 5歲)嚴重高血壓參考值性別血壓年齡收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)女3歲> 110> 724歲> 112> 735歲> 114> 76男3歲> 112> 734歲> 114> 745歲> 117

20、> 77第 4 期血壓下降時，可應用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺520 ig/ (kg min )、去甲腎上腺素 0.052卩 g/ ( kg min )、腎上腺素 0.052/ (kg min )或多巴酚 丁胺2.520/ ( kg min )等，從低劑量開始，以能維持 接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物 治療，血管加壓素： 20 ig/kg ，每 4 小時 1 次，靜脈緩慢注 射，用藥時間視血流動力學改善情況而定；左西孟旦負荷劑 量612 pg/kg靜脈注射，維持量 0.1/ (kg min )。(六) 靜脈丙種球蛋白第 2 期不建議常

21、規使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續高熱等表現者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/(kg d ),連用2天。(七) 糖皮質激素 有腦脊髓炎和持續高熱等表現者以及危重病例酌情使用。可選用甲基潑尼松龍12mg/ (kg d ),或氫化可的松3 5mg/ (kg d),或地塞米松 0.2 0.5mg/(kg d), 一般療程 3 5 天。(八) 機械通氣1 機械通氣指征 出現以下表現之一者，可予氣管插 管機械通氣：( 1 )呼吸急促、減慢或節律改變；( 2 )氣道分泌物呈淡紅色或血性；(3) 短期內肺部出現濕性啰音；(4) 胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；(5) 脈搏血氧飽和度(SpO 2

22、)或動脈血氧分壓(PaO 2) 下降；(6 )面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發花、血壓下降；(7)頻繁抽搐或昏迷。2 .機械通氣模式常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣(HFV )。3 .機械通氣參數調節目標 維持動脈血氧分壓 (PaO2 )在6080mmHg 以上，動脈血氧飽和度(SaO2)92%97%，控制肺水腫和肺出血。對于出現肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者， 按照機械通氣呼吸機初調參數表(見表2)進行調節。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP12cmH 2O , 般不超過 20cmH 2O，注意同時調節 PIP,以 保證正常氧合

23、水平。肺水腫及出血控制后，逐步下調呼吸機 參數。表2 機械通氣治療時呼吸機初調參數類別吸入氧濃度(FiO2)氣道峰壓(PIP)呼氣末正壓(PEEP)呼吸頻率(f)潮氣量(Vt)肺水腫或肺出血者60% 100%20 30cmH 2O8 12cmH 2O2040 次/mi n6 8ml/kg（含 PEEP）僅有中樞性呼吸衰竭者21% 40%1520cmH 2O（含 PEEP）45cmH 2O2040 次/mi n6 8ml/kg4 .機械通氣管理(1) 鎮痛與鎮靜：氣管插管前需要進行充分的鎮靜、鎮痛處理。藥物包括：咪達唑侖靜脈泵注，0.10.3mg/(kg h);芬太尼靜脈注射，12 pg/kg

24、,注射時間60秒; 芬太尼靜脈維持泵注：I4/ (kg h )。(2) 機械通氣過程中避免頻繁、長時間吸痰造成氣道 壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。5 .撤機指征(1) 自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；(2) 氧合指數(PaO2/FiO 2) >200mmHg , PEEPv10cmH 2O時，開始做撤機評估；(3) 血氣分析好轉，胸片肺部滲出與肺水腫好轉；(4 )意識狀態好轉；(5)循環穩定。(九) 其他1. 血液凈化危重癥患兒有條件時可開展床旁連續性血液凈化治療，目前尚無具體推薦建議。血液凈化輔助治療 有助于降低“兒茶酚胺風暴”，減輕炎癥反應，協助液體平衡和替代腎功

25、能等，適用于第 3期和第4期患兒。2. 體外生命支持包括體外膜肺（ECMO ）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LV vent ）等。適用 于常規治療無效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中 ECMO+左心減壓適用于合并嚴重肺水腫和左心衰竭的重癥 患兒。嚴重腦功能衰竭的患兒不建議使用。（十）恢復期治療針對患兒恢復期癥狀進行康復治療和護理，促進各臟器 功能尤其是神經系統功能的早印恢復。（十一）中醫辨證論治手足口病屬于中醫“瘟疫、溫熱夾濕”等范疇，傳變特 點具有“衛氣營血”的規律，根據病癥，分期辨證論治。1. 出疹期濕熱蘊毒，郁結脾肺證。（1） 癥狀：手、足、口、臀部等部位出現斑丘疹

26、、丘 疹、皰疹，伴有發熱或無發熱，倦怠，流涎，咽痛，納差，便秘。甚者可出現大皰、手指脫甲。（2）舌象脈象指紋：舌質淡紅或紅，苔膩，脈數，指紋紅紫。（3）治法：清熱解毒，化濕透邪。（4）基本方：甘露消毒丹。（5）常用藥物：黃苓、茵陳、連翹、金銀花、藿香、滑石、牛蒡子'、白矛根、溥何、射干。（6）用法：口服，每日1劑，水煎100150ml ,分34次口服。灌腸，煎煮取汁 50100ml ,日1劑灌腸。(7) 加減：持續發熱、煩躁、口臭、口渴、大便秘結， 加生石膏、酒大黃、大青葉。(8) 中成藥：可選用具有清熱解毒、化濕透疹功效且 有治療手足口病臨床研究報道的藥物。2. 風動期毒熱內壅，肝熱

27、驚風證(1) 癥狀：高熱，易驚，肌肉 瞤動，瘛瘲，或抽搐， 或肢體痿軟無力，嘔吐，嗜睡，甚則昏 矇、昏迷。(2) 舌象脈象指紋：舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥， 脈弦細數，指紋紫滯。(3) 治法：解毒清熱，息風定驚。(4) 基本方：清瘟敗毒飲合羚角鉤藤湯。(5) 常用藥物：生石膏、水牛角、銀花、連翹、生大黃、黃連、丹皮、紫草、生地、鉤藤，羚羊角粉。(6) 加減：高熱持續，伴有神昏者加用安宮牛黃丸， 伴有便秘者加用紫雪散。(7) 用法：口服，每日1劑，水煎100150ml ,分 34次口服。灌腸，煎煮取汁 50100ml ,日1劑灌腸。(8) 中成藥：可選用具有解毒清熱、息風定驚功效且 有治療手足口

28、病臨床研究報道的藥物。3. 喘脫期邪閉心肺，氣虛陽脫證。(1) 癥狀：壯熱，喘促，神昏，手足厥冷，大汗淋漓，面色蒼白，口唇紫紺(2) 舌象脈象指紋：舌質紫暗，脈細數或沉遲，或脈 微欲絕，指紋紫暗。(3) 治法：固脫開竅，清熱解毒。(4) 基本方：參附湯、生脈散合安宮牛黃丸。(5) 常用藥物：人參、制附片、麥冬、山萸肉、人工 牛黃、羚羊角粉、炒梔子、黃連、天竺黃、石菖蒲、郁金。(6) 用法：口服，每日1劑，水煎100150ml ,分 34次口服。灌腸，煎煮取汁 50100ml，日1劑灌腸。(7) 中成藥：可選用具有固脫開竅、清熱解毒功效且 有治療相關病癥臨床研究報道的藥物。4恢復期氣陰不足，絡脈

29、不暢證。(1) 癥狀：乏力，納差，或伴肢體痿軟，或肢體麻木。(2) 舌象脈象指紋：舌淡紅，苔薄膩，脈細，指紋色 淡或青紫。(3) 治法：益氣通絡，養陰健脾。(4) 基本方：生脈散合七味白術散。(5) 常用藥物：黨參、五味子、麥冬、白術、茯苓、 玉竹、藿香、木香、葛根。(6) 用法：每日1劑，水煎分34次口服。(7) 中成藥：可選用具有益氣、養陰、通絡功效且有 相關病癥臨床研究報道的藥物。(8) 非藥物治療：針灸、推拿等可幫助功能恢復。注：處方藥物具體劑量應根據患兒年齡規范使用，只適用于病癥的治療，不適用于疾病的預防。十、預防（一）一般預防措施保持良好的個人衛生習慣是預防手足口病的關鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到 的物品應當定期進行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童 密切接觸。（二）接種疫苗EV-A71型滅