1、甲狀腺癌臨床路徑（ 2011 年版）一、甲狀腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為甲狀腺癌（ICD-10： C73）行甲狀腺癌根治手術(shù)（ ICD-9-CM-3： 06.2-06.4 伴 40.4 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù) 臨床診療指南- 普通外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，第1 版） 、 甲狀腺外科（人民衛(wèi)生出版社，第 1 版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，第7 版） 。1. 癥狀及體征：頸部腫物，可伴有聲音嘶啞或呼吸、吞咽困難，體格檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無頸部腫大淋巴結(jié)。2. 影像學(xué)檢查：主要依靠超聲彩色多普勒、放射性核素掃描診斷，CT、MRM SPEC借可提

2、供參考；3. 血清降鈣素測定對早期診斷甲狀腺髓樣癌有十分重要的價值。4. 病理：針吸細(xì)胞學(xué)診斷或術(shù)中冰凍活檢。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù) 臨床診療指南- 普通外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，第1 版） 、 甲狀腺外科（人民衛(wèi)生出版社，第 1 版）及全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，第7 版）1. 以手術(shù)治療為主，輔助應(yīng)用核素、甲狀腺激素及放射治療。2. 手術(shù)治療: 對于不同病理類型的甲狀腺癌應(yīng)采取不同的手術(shù)方式。（ 1）乳頭狀癌、濾泡狀癌：甲狀腺次全切除（即病灶側(cè)甲狀腺葉全切除，對側(cè)甲狀腺葉次全切除，峽部全切除）或患側(cè)葉甲狀腺全切除+峽部切除；確定雙側(cè)腺體內(nèi)都有甲狀腺癌結(jié)節(jié)

3、時，應(yīng)作全甲狀腺切除術(shù)及中央組淋巴結(jié)切除術(shù)。頸淋巴結(jié)腫大并證實為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)進(jìn)行包括頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)在內(nèi)的甲狀腺癌聯(lián)合根治手術(shù)。病灶相當(dāng)廣泛累及雙側(cè)腺體并轉(zhuǎn)移至雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移灶相互融合粘連應(yīng)作全甲狀腺切除+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。（ 2）髓樣癌：術(shù)中如能以冰凍切片確診為髓樣癌，則應(yīng)作全甲狀腺切除。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10:C73 甲狀腺癌的疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3 天。1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)

4、、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（ 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線檢查；（ 4）甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、血清降鈣素；（ 5）甲狀腺同位素掃描、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B 超；（ 6）請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。2. 根據(jù)患者病情可選擇：（ 1）氣管正側(cè)位；（ 2）肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；（3） CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。如果手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物

5、，使用第一代頭孢菌素。2. 預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5 小時，手術(shù)超過3. 小時加用1 次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48 小時。（八）手術(shù)日為入院第4-7 天。1. 麻醉方式：氣管內(nèi)全麻、局麻或頸叢麻醉。2. 手術(shù)方式：根據(jù)甲狀腺癌的組織學(xué)類型選擇甲狀腺癌手術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體） 。4. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5. 病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-10 天。1. 生命體征監(jiān)測，嚴(yán)密觀察有無出血等并發(fā)癥發(fā)生。2. 根據(jù)病情，按照 國家基本藥

6、物目錄選擇使用噴喉、止血藥、補(bǔ)液等治療，時間1-2 天（視具體情況而定）。3. 根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管。4. 實驗室檢查：必要時復(fù)查血常規(guī)、血生化等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 無切口感染、引流管拔除。2. 生命體征平穩(wěn)，可自由活動。3. 飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。4. 無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前分期不準(zhǔn)確者，術(shù)中可根據(jù)探查結(jié)果改變術(shù)式。2. 根據(jù)臨床分期和術(shù)中情況決定是否術(shù)后131I 放射治療。3. 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、甲狀腺惡性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷甲狀腺惡性腫瘤（ ICD-10 : C73）行甲狀腺惡性腫瘤根

7、治術(shù)（ICD-9-CM-3: 06.2-06.4伴40.4 ）患者姓名： 性別： 年齡: 門診號： 住院號： 住院日期： 年_月_日 出院日期： 年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術(shù)前1天）主 要 診 療 工 作口將“甲狀腺惡性腫瘤診療計劃 書”交給患者口詢問病史及體格檢查口完成住院病歷和首次病程記錄 書寫口開化驗單以及檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估口初步確定診治方案和特殊檢查 項目上級醫(yī)師查房口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估口 根據(jù)體檢、B超、CT結(jié)果等， 術(shù)前討論，確定治療方案口完成必要的相關(guān)科室會診口申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑口住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)

8、前討論、術(shù)前小結(jié)等口 完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手 術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等口向患者及家屬交代病情及手 術(shù)安排，圍手術(shù)期注意事項口簽署手術(shù)知情同意書、自費用 品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口外科二級護(hù)理常規(guī)口飲食（依據(jù)患者情況定）臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血口 凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、 感染性疾病篩查口 甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體、甲 狀腺球蛋白、血清降鈣素口心電圖、胸片口甲狀腺B超，甲狀腺核素掃描、口氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖（視患者情況而定）口 耳鼻喉科會診了解聲帶口必要時行CT檢查長期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：口會診單

9、長期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：口 1）常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)麻醉下行甲狀腺手術(shù)口 2）備皮 3）術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時口 4）麻醉前用約口 5）備血口術(shù)中特殊用藥帶藥口帶影像學(xué)資料入手術(shù)室口 預(yù)約ICU （視情況而定）主要 護(hù)理 工作口介紹環(huán)境口入院評估飲食：普食口指導(dǎo)患者相關(guān)檢查的配合心理支持口靜脈抽血口患者活動：無限制 飲食：普食 術(shù)前指導(dǎo)及皮膚清潔 心理支持口患者活動：無限制口 飲食：術(shù)前晚禁食、禁飲口告知患者及家屬術(shù)前流程及注 點事項口 術(shù)前沐浴、更衣，取卜假牙、 飾物口術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備口心理支持（患者及家屬）病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.

10、2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第4-7天（手術(shù)日）住院第5-8天術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主 要 診 療 工 作口陪送患者入手術(shù)室口麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征口施行手術(shù)口保持各引流管通暢口 術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查， 術(shù)終常規(guī)病理學(xué)檢查口麻醉醫(yī)師完成麻醉記 錄口完成術(shù)后首次病程記 錄口完成手術(shù)記錄口向患者及家屬說明手 術(shù)情況上級醫(yī)師查房口觀察病情變化，包括頸部、耳前叩 擊征及聲音情況等口 觀察引流量和性狀，視引流情況拔 除頸部引流管及尿管口檢查手術(shù)切口，更換敷料口分析實驗室檢驗結(jié)果口維持水電解質(zhì)平衡口住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口甲狀腺癌常規(guī)護(hù)理口禁食臨時醫(yī)囑：必要時應(yīng)

11、用抗菌藥物口術(shù)中冰凍檢查長期醫(yī)囑：口 甲狀腺癌切除術(shù)后常 規(guī)護(hù)理口 一級護(hù)理口禁食口常規(guī)霧化吸入Bid口頸部切口引流接負(fù)壓 袋吸引并記量口尿管接尿袋（視手術(shù)時 間而定）口化淡藥口預(yù)防性抗菌藥物使用（視情況而定）臨時醫(yī)囑：口吸氧口床邊備氣管切開包口血常規(guī)及生化檢查（必 要時）長期醫(yī)囑：（參見左列）口甲狀腺癌根治術(shù)后常規(guī)護(hù)理口 一級護(hù)理口半流食口常規(guī)霧化吸入Bid口化淡藥口 無感染證據(jù)時?？咕幬锟诨颊呒韧A(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：口適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和生理鹽水液 體支持口 切口換藥，視情況拔除引流口拔除尿管主要 護(hù)理 工作口健康教育口飲食：術(shù)晨禁食禁飲口告知患者及家屬術(shù)前流 程及注息事項口指導(dǎo)術(shù)前注射用藥

12、后注 點事項口陪送患者入手術(shù)室口術(shù)中按需留置尿管口心理支持（患者及家屬）口體位與活動：平臥，去 枕6小時，協(xié)助改變體 位（半坐臥位）口按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁 飲口密切觀察患者情況口疼痛護(hù)理口留置管道護(hù)理及指導(dǎo)口心理支持（患者及家 屬）口靜脈抽血口體位：協(xié)助改變體位（取斜坡臥 位）口密切觀察患者情況口疼痛護(hù)理口留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（尿管、頸 部引流管）口遵醫(yī)囑拔除尿管口飲食指導(dǎo)口生活護(hù)理（一級護(hù)理）心理支持病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6-9天（術(shù)后第2-4天）住院第7-13天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房口 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等口觀察引流量和顏色而決定是否拔除引流管口更改護(hù)理級別口住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄口必要時予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房口切口拆線口明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等口通知出入院處口通知患者及家屬口 向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、 返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理 等口 出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：（參見前一天）口 一或二級護(hù)理（視情況）口半流至普食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：口補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持切口換藥口