1、第二十八章第二十八章 -內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素 安徽中醫藥高等?？茖W校安徽中醫藥高等?？茖W校機能學教研室機能學教研室化學結構化學結構-內酰胺類抗生素結構圖內酰胺類抗生素結構圖 第一節第一節 青霉素類青霉素類 青霉素類的基本結構：青霉素類的基本結構： 是由母核是由母核6-6-氨基青霉烷酸（氨基青霉烷酸（6-6-APAAPA）和側和側鏈組成。母核中的鏈組成。母核中的-內酰胺環為抗菌活性重要內酰胺環為抗菌活性重要成分，成分， -內酰胺環破壞后抗菌活性消失；側鏈內酰胺環破壞后抗菌活性消失；側鏈主要與抗菌譜和藥理特性有關。主要與抗菌譜和藥理特性有關。 按其來源不同，可分為按其來源不同，可分為 天然

2、青霉素天然青霉素 半合成青霉素半合成青霉素 一、天然青霉素一、天然青霉素 青青 霉霉 素素理化特性：理化特性： 1 1、常用其鈉鹽和鉀鹽、常用其鈉鹽和鉀鹽 2 2、水溶液不穩定，在室溫中放置、水溶液不穩定，在室溫中放置2424h h大部大部 分降解，故應分降解，故應即用即配即用即配，常制成，常制成干粉劑干粉劑。 3 3、不耐酸、不耐酶、不耐熱，易被破壞。、不耐酸、不耐酶、不耐熱，易被破壞。體內過程體內過程 口服易被胃酸及消化酶破壞，故口服無效口服易被胃酸及消化酶破壞，故口服無效 肌注吸收迅速且完全，約肌注吸收迅速且完全，約3030minmin血藥濃度達峰值血藥濃度達峰值 廣泛分布于細胞外液，不

3、易通過血腦屏障，但腦膜炎廣泛分布于細胞外液，不易通過血腦屏障，但腦膜炎時，時， 透入量增加，腦脊液中可達有效濃度。透入量增加，腦脊液中可達有效濃度。 約約90%90%由腎小管分泌排出，由腎小管分泌排出，10%10%由腎小球濾過，由腎小球濾過， t t 約約0.510.51h h。抗菌特點抗菌特點1.1.對革蘭陽性菌作用強（粘肽含量多），對革對革蘭陽性菌作用強（粘肽含量多），對革蘭陰性菌作用弱。蘭陰性菌作用弱。2.2.屬于繁殖期殺菌藥。屬于繁殖期殺菌藥。3.3.對人和動物毒性小，因哺乳類動物細胞無細對人和動物毒性小，因哺乳類動物細胞無細胞壁。胞壁。4.4.對阿米巴原蟲、立克次體、真菌、病毒無效。

4、對阿米巴原蟲、立克次體、真菌、病毒無效。 耐藥性耐藥性 金黃色葡萄球菌可產生金黃色葡萄球菌可產生-內酰胺酶，使青內酰胺酶，使青霉素的霉素的-內酰胺環裂解而失去抗菌活性內酰胺環裂解而失去抗菌活性抗菌譜及臨床用途抗菌譜及臨床用途1 1革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌 肺炎鏈球菌：大葉性肺炎、急性支氣管炎、肺炎鏈球菌：大葉性肺炎、急性支氣管炎、支氣管肺炎、膿胸等支氣管肺炎、膿胸等 溶血性鏈球菌：扁桃體炎、咽炎、中耳炎、溶血性鏈球菌：扁桃體炎、咽炎、中耳炎、丹毒丹毒、猩紅熱猩紅熱、蜂窩組織炎蜂窩組織炎等等 草綠色鏈球菌：心內膜炎草綠色鏈球菌：心內膜炎 金黃色葡萄球菌：敗血癥、癤、癰、膿腫金黃色葡萄球菌：敗血癥

5、、癤、癰、膿腫等等-多已耐藥多已耐藥2 2革蘭陽性桿菌：革蘭陽性桿菌： 破傷風破傷風、氣性壞疽氣性壞疽、白喉白喉等，應配合抗毒素。等，應配合抗毒素。3 3革蘭陰性球菌革蘭陰性球菌 淋病奈瑟菌：淋病淋病奈瑟菌：淋病 腦膜炎奈瑟菌：流腦腦膜炎奈瑟菌：流腦4 4螺旋體螺旋體 鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱等鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱等5. 5. 放線菌病放線菌病 宜大劑量、長療程宜大劑量、長療程不良反應及防治措施不良反應及防治措施1 1、過敏反應過敏反應 為青霉素最常見的不良反應為青霉素最常見的不良反應 皮疹、藥熱、血清病樣反應，發生率皮疹、藥熱、血清病樣反應，發生率1%-10%1%-10% 過敏性休克

6、過敏性休克 ：發生率低，但死亡率高達：發生率低，但死亡率高達10%10% 防治措施：防治措施： 詳細詢問病人服藥史、過敏史詳細詢問病人服藥史、過敏史 皮試對象：初次應用、用藥間隔皮試對象：初次應用、用藥間隔2424小時、更換不小時、更換不 同批號者，注射后需觀察同批號者，注射后需觀察3030minmin，無反應者方可離去無反應者方可離去 避免在饑餓狀態下注射，避免濫用和局部用藥避免在饑餓狀態下注射，避免濫用和局部用藥 一旦發生過敏性休克，必須及時一旦發生過敏性休克，必須及時搶救搶救搶救措施搶救措施（1 1）立即皮下或肌注）立即皮下或肌注0.1%0.1%腎上腺素腎上腺素0.50.51 1mlml

7、，臨床癥狀臨床癥狀 無改善者可重復用藥無改善者可重復用藥（2 2）嚴重者可稀釋后靜脈注射或滴注腎上腺素）嚴重者可稀釋后靜脈注射或滴注腎上腺素（3 3）心跳停止者，可心內注射，酌情加用糖皮質激素、）心跳停止者，可心內注射，酌情加用糖皮質激素、 H1H1受體阻斷藥，以增強療效受體阻斷藥，以增強療效（4 4）呼吸困難者給予吸氧或人工呼吸，必要時可作氣管）呼吸困難者給予吸氧或人工呼吸，必要時可作氣管 切開切開附附 青霉素過敏性休克的搶救措施青霉素過敏性休克的搶救措施 （護理專業）（護理專業）2 2、青霉素腦?。?、青霉素腦?。红o脈快速滴注大劑量青霉素時，可靜脈快速滴注大劑量青霉素時，可 引起肌肉痙攣、抽

8、搐、昏迷等反應，引起肌肉痙攣、抽搐、昏迷等反應， 偶可引起精神失常偶可引起精神失常 3 3、 其它：其它： 肌注肌注 局部紅腫、疼痛、硬結，鉀鹽鈉鹽局部紅腫、疼痛、硬結，鉀鹽鈉鹽 大劑量靜滴青霉素鉀鹽和鈉鹽時，尤其在心、腎功大劑量靜滴青霉素鉀鹽和鈉鹽時，尤其在心、腎功 能不全時能不全時高鉀、高鈉血癥高鉀、高鈉血癥 青霉素鉀鹽禁靜推青霉素鉀鹽禁靜推 二、半合成青霉素二、半合成青霉素 半合成青霉素的抗菌機制、不良反應與半合成青霉素的抗菌機制、不良反應與青霉素相同，并青霉素相同，并與青霉素有交叉過敏反與青霉素有交叉過敏反應應，用藥前需用青霉素做皮膚過敏實驗。，用藥前需用青霉素做皮膚過敏實驗。 1.1

9、.耐酸、不耐酶耐酸、不耐酶 青霉素青霉素 ，抗菌活抗菌活性弱于青霉素；口服吸收好，用于輕度性弱于青霉素；口服吸收好，用于輕度敏感菌感染、恢復期的鞏固治療和防止敏感菌感染、恢復期的鞏固治療和防止感染復發的預防性用藥。感染復發的預防性用藥。 2 2耐酶、耐酸耐酶、耐酸常用藥物：常用藥物：苯唑西林苯唑西林（新青霉素（新青霉素）、甲氧西）、甲氧西 林、氯脞林、氯脞西林、雙氯西林、氟氯西林等。西林、雙氯西林、氟氯西林等。特點：特點： 抗菌譜與青霉素相似，可口服，不易通過血腦屏抗菌譜與青霉素相似，可口服，不易通過血腦屏障，對產青霉素酶的耐藥金黃色葡萄球菌有效，主要障，對產青霉素酶的耐藥金黃色葡萄球菌有效，

10、主要用于耐青霉素的金黃色葡萄球菌感染，如肺炎、心內用于耐青霉素的金黃色葡萄球菌感染，如肺炎、心內膜炎、敗血癥等。膜炎、敗血癥等。 3 3廣譜青霉素類及廣譜青霉素類及特點特點常用藥物：常用藥物：氨芐西林氨芐西林、阿莫西林等、阿莫西林等特點：特點： 抗菌譜廣，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌均有殺滅抗菌譜廣，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌均有殺滅作用，但對銅綠假單胞菌無效作用，但對銅綠假單胞菌無效 耐酸，可口服耐酸，可口服 不耐酶，不耐酶，對青霉素耐藥的金黃色葡萄球菌感染無效對青霉素耐藥的金黃色葡萄球菌感染無效 主要用于敏感菌所致的傷寒、副傷寒、呼吸道、泌尿主要用于敏感菌所致的傷寒、副傷寒、呼吸道、泌尿

11、道、膽道感染等。道、膽道感染等。 4 4、抗、抗銅綠假單胞菌青霉素類及銅綠假單胞菌青霉素類及特點特點 常用藥物：常用藥物： 羧芐西林、磺芐西林、替卡西林、呋芐西林、哌拉西林、阿洛羧芐西林、磺芐西林、替卡西林、呋芐西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林等西林、美洛西林等 特點：特點： 抗菌譜廣，抗菌譜廣，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌均有殺滅作用，對銅綠對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌均有殺滅作用，對銅綠假單胞菌作用強。假單胞菌作用強。 不耐酸，均需注射給藥不耐酸，均需注射給藥 不耐酶，對耐青霉素的金黃色葡萄球菌無效不耐酶，對耐青霉素的金黃色葡萄球菌無效 主要用于銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌及其

12、他腸桿菌主要用于銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌及其他腸桿菌引起的感染，如腹腔感染、泌尿道感染、肺部感染及敗血癥等。引起的感染，如腹腔感染、泌尿道感染、肺部感染及敗血癥等。 5 5、抗革蘭陰性菌青霉素類、抗革蘭陰性菌青霉素類 美西林、匹美西林、替莫西林等。美西林、匹美西林、替莫西林等。 第二節第二節 頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類抗生素 頭孢菌素類抗生素是由母核頭孢菌素類抗生素是由母核7-7-氨基頭氨基頭孢烷酸（孢烷酸（7-7-ACAACA）聯接不同側鏈而制成聯接不同側鏈而制成的半合成廣譜抗生素。其化學結構中含的半合成廣譜抗生素。其化學結構中含有與青霉素相同的有與青霉素相同的-內酰胺環（圖）

13、內酰胺環（圖）抗菌作用抗菌作用 抗菌譜廣、殺菌力強、對抗菌譜廣、殺菌力強、對-內酰胺酶內酰胺酶穩定及過敏反應少等優點。目前臨床應穩定及過敏反應少等優點。目前臨床應用的頭孢菌素類藥物可分為四代（表用的頭孢菌素類藥物可分為四代（表28-28-1 1）。）。 細菌對頭孢菌素可產生耐藥性，耐藥細菌對頭孢菌素可產生耐藥性，耐藥機制同青霉素類。機制同青霉素類。 頭孢菌素類作用特點及臨床用途比較頭孢菌素類作用特點及臨床用途比較表表分分 類類 藥藥 名名 作作 用用 特特 點點 及及 主主 要要 用用 途途第第 頭頭 孢孢 噻噻 吩吩 （ cephalothin， 先先 鋒鋒 ） 對對 革革 蘭蘭 陽陽 性性

14、 菌菌 的的 作作 用用 強強 ， 對對 革革 蘭蘭 陰陰 性性 菌菌 的的 作作 用用 弱弱 ；一一 頭頭 孢孢 氨氨 芐芐 （ cefalexin， 先先 鋒鋒 ） 對對 綠綠 膿膿 桿桿 菌菌 無無 效效 ；代代 頭頭 孢孢 唑唑 啉啉 （ cefazolin， 先先 鋒鋒 ） 對對 青青 霉霉 素素 酶酶 穩穩 定定 ， 但但 可可 被被 革革 蘭蘭 陰陰 性性 菌菌 -內內 酰酰 胺胺 酶酶 破破 壞壞 ； 頭頭 孢孢 拉拉 定定 （ cefradine， 先先 鋒鋒 ） 有有 一一 定定 腎腎 毒毒 ， 頭頭 孢孢 氨氨 芐芐 較較 嚴嚴 重重 ； 主主 要要 用用 于于 耐耐 青

15、青 霉霉 素素 的的 金金 葡葡 菌菌 及及 其其 他他 敏敏 感感 菌菌 引引 起起 的的 呼呼 吸吸 道道 、軟軟 組組 織織 、尿尿 路路 感感 染染 、 敗敗 血血 癥癥 等等 。 第第 頭頭 孢孢 克克 洛洛 （ cefaclor） 對對 革革 蘭蘭 陽陽 性性 菌菌 的的 作作 用用 似似 第第 一一 代代 或或 稍稍 遜遜 ，對對 革革 蘭蘭 陰陰 性性 菌菌 的的 作作 用用 較較 強強 ；二二 頭頭 孢孢 孟孟 多多 （ cefamandole） 對對 部部 分分 厭厭 氧氧 菌菌 有有 效效 ， 對對 綠綠 膿膿 桿桿 菌菌 無無 效效 ；代代 頭頭 孢孢 呋呋 辛辛 （

16、cefuroxime） 對對 多多 種種 -內內 酰酰 胺胺 酶酶 較較 穩穩 定定 ； 腎腎 臟臟 毒毒 性性 較較 小小 ； 主主 要要 用用 于于 大大 腸腸埃埃 希希 菌菌 、 克克 雷雷 伯伯 菌菌 、 吲吲 哚哚 陽陽 性性 桿桿 菌菌 所所 致致 的的 呼呼 吸吸 道道 、 膽膽 道道 、 皮皮 膚膚 軟軟 組組 織織 感感 染染 、 敗敗 血血 癥癥 、 腹腹 膜膜 炎炎 和和 盆盆 腔腔 感感 染染 。常用頭孢菌素的分類、作用特點及主要用途常用頭孢菌素的分類、作用特點及主要用途第第 頭頭孢孢噻噻肟肟（cefotaxime） 對對革革蘭蘭陽陽性性菌菌的的作作用用弱弱，對對 革革

17、蘭蘭陰陰性性菌菌的的作作用用更更強強；三三 頭頭孢孢他他啶啶（ceftazidime，復復達達欣欣） 對對厭厭氧氧菌菌、綠綠膿膿桿桿菌菌作作用用較較 強強；代代 頭頭孢孢曲曲松松（ceftriaxone，菌菌必必治治） 對對各各種種-內內酰酰胺胺酶酶穩穩定定； 頭頭孢孢哌哌酮酮（cefoperazone，先先鋒鋒必必）基基本本無無腎腎臟臟毒毒性性； 主主要要治治療療尿尿路路感感染染及及危危及及生生 命命的的敗敗血血癥癥、腦腦膜膜炎炎、肺肺炎炎、 骨骨髓髓炎炎等等嚴嚴重重感感染染。 第第 頭頭孢孢甲甲吡吡唑唑（cefpiramide） 廣廣譜譜、高高效效，對對革革蘭蘭陽陽性性 菌菌和和陰陰性性菌

18、菌作作用用均均很很強強；四四 頭頭孢孢環環戊戊吡吡唑唑（cefpirome，頭頭孢孢匹匹羅羅）對對- -內內酰酰胺胺酶酶更更穩穩定定；代代 主主要要用用于于敏敏感感菌菌引引起起的的 嚴嚴重重感感染染。 不良反應與注意事項不良反應與注意事項1 1過敏反應過敏反應 可出現藥熱、皮疹、蕁麻疹等，嚴重者可出現藥熱、皮疹、蕁麻疹等，嚴重者可發生過敏性休克，但發生率較青霉素可發生過敏性休克，但發生率較青霉素低，約低，約5%5%10%10%與青霉素有交叉過敏與青霉素有交叉過敏現象，故對青霉素過敏者慎用或禁用，現象，故對青霉素過敏者慎用或禁用，必要時做皮試，并密切觀察。必要時做皮試，并密切觀察。2 2腎毒性腎

19、毒性 第一代頭孢菌素可損害腎近曲小管細胞，第一代頭孢菌素可損害腎近曲小管細胞，出現腎毒性，表現為蛋白尿、血尿、血中出現腎毒性，表現為蛋白尿、血尿、血中尿素氮升高，甚至腎衰竭。應避免與其他尿素氮升高，甚至腎衰竭。應避免與其他有腎毒性的藥物（如氨基苷類抗生素、強有腎毒性的藥物（如氨基苷類抗生素、強效利尿藥等）同用。腎功能不全者禁用。效利尿藥等）同用。腎功能不全者禁用。3 3胃腸道反應胃腸道反應 口服可引起惡心、嘔吐、食欲不振等胃口服可引起惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應，飯后服可減輕。腸道反應，飯后服可減輕。4 4菌群失調癥菌群失調癥 長期應用第三、四代頭孢菌素類可引起長期應用第三、四代頭孢菌素類

20、可引起腸道菌群失調導致二重感染，如腸球菌、腸道菌群失調導致二重感染，如腸球菌、銅綠假單胞菌和念珠菌的增殖現象。銅綠假單胞菌和念珠菌的增殖現象。5 5其他其他 長期大量應用頭孢哌酮、頭孢孟多可致低凝長期大量應用頭孢哌酮、頭孢孟多可致低凝血酶原血癥，與抗凝血藥、水楊酸制劑等合血酶原血癥，與抗凝血藥、水楊酸制劑等合用時，可致出血傾向，可用維生素用時，可致出血傾向，可用維生素K K 防治；防治；肌注局部有疼痛、硬結等，靜注時可見靜脈肌注局部有疼痛、硬結等，靜注時可見靜脈炎；與乙醇同時應用可產生炎；與乙醇同時應用可產生 醉酒樣醉酒樣 反應，反應，故用本類藥物期間或停藥故用本類藥物期間或停藥3 3天內應忌

21、酒。天內應忌酒。 第三節第三節 其他其他-內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素 一、頭霉素類一、頭霉素類 包括頭霉素、頭孢西丁等，化學結構似包括頭霉素、頭孢西丁等，化學結構似頭孢菌素類，對頭孢菌素類，對-內酰胺酶的穩定性高于內酰胺酶的穩定性高于頭孢菌素類，抗菌譜似第二代頭孢菌素類，頭孢菌素類，抗菌譜似第二代頭孢菌素類，對厭氧菌有高效，對耐青霉素的金葡菌及對厭氧菌有高效，對耐青霉素的金葡菌及頭孢菌素的耐藥菌活性較強。頭孢菌素的耐藥菌活性較強。 主要用于厭氧菌和需氧菌所致的盆腔、主要用于厭氧菌和需氧菌所致的盆腔、腹腔及婦科的混合感染。不良反應有皮疹、腹腔及婦科的混合感染。不良反應有皮疹、靜脈炎、蛋白尿、嗜

22、酸性粒細胞增多等。靜脈炎、蛋白尿、嗜酸性粒細胞增多等。 二、氧頭孢烯類二、氧頭孢烯類 包括拉氧頭孢、氟氧頭孢等。抗菌譜廣，包括拉氧頭孢、氟氧頭孢等。抗菌譜廣，對革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌和脆對革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌和脆弱類桿菌均有較強的抗菌活性，對弱類桿菌均有較強的抗菌活性，對-內酰胺酶內酰胺酶極敏感。極敏感。 臨床主要用于敏感菌所致的泌尿道、呼吸臨床主要用于敏感菌所致的泌尿道、呼吸道、膽道、婦科感染及腦膜炎、敗血癥。道、膽道、婦科感染及腦膜炎、敗血癥。 不良反應以皮疹多見，偶見低凝血酶原血不良反應以皮疹多見，偶見低凝血酶原血癥和出血癥狀，可用維生素癥和出血癥狀，可用維生素

23、KK預防。忌與呋塞預防。忌與呋塞米合用，以免增加腎毒性。米合用，以免增加腎毒性。 三、碳青霉烯類三、碳青霉烯類 化學結構似青霉素，具有廣譜、強效、化學結構似青霉素，具有廣譜、強效、耐酶、低毒等特點。耐酶、低毒等特點。 常用藥亞胺培南，可由特殊的外膜通道常用藥亞胺培南，可由特殊的外膜通道快速進入靶位，殺菌強，作用機制似青霉快速進入靶位，殺菌強，作用機制似青霉素。亞胺培南在體內可被腎脫氫肽酶滅活素。亞胺培南在體內可被腎脫氫肽酶滅活而失效，故需與抑制腎脫氫肽酶的西司他而失效，故需與抑制腎脫氫肽酶的西司他?。ǘ。? 1 1 1）聯合應用才能發揮作用。）聯合應用才能發揮作用。 適用于多重耐藥菌引起的嚴重

24、感染、適用于多重耐藥菌引起的嚴重感染、醫院內感染、嚴重需氧菌與厭氧菌混合感醫院內感染、嚴重需氧菌與厭氧菌混合感染。染。 不良反應有惡心、嘔吐、藥疹、靜脈不良反應有惡心、嘔吐、藥疹、靜脈炎、一過性轉氨酶升高，大劑量應用可致炎、一過性轉氨酶升高，大劑量應用可致驚厥、意識障礙等中樞神經系統反應及腎驚厥、意識障礙等中樞神經系統反應及腎損害。損害。 四、單環四、單環-內酰胺類內酰胺類 氨曲南（氨曲南（aztreonamaztreonam） 圖圖28-128-1 常用于革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道、常用于革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道、尿路、軟組織感染及腦膜炎、敗血癥等，尿路、軟組織感染及腦膜炎、敗血癥等，尤其是常用藥物耐藥菌株所致的各種感尤其是常用藥物耐藥菌株所致的各種感染。染。 不良反應少而輕，主要為皮疹、轉氨不良反應少而輕，主要為皮疹、轉氨酶升高、胃腸道不適等。酶升高、胃腸道不適等。 特特 點：點：