1、1CKDCKD患者血管鈣化的防治患者血管鈣化的防治2lCKDCKD患者血管鈣化的定義及危害患者血管鈣化的定義及危害lCKDCKD患者血管鈣化的風險因素患者血管鈣化的風險因素lCKDCKD患者血管鈣化的具體機制患者血管鈣化的具體機制lCKDCKD患者血管鈣化的防治患者血管鈣化的防治 提 綱3CKDCKD患者的血管鈣化患者的血管鈣化*中層鈣化起自內彈力板，沒有脂質負荷的巨噬細胞和內膜增生中層鈣化起自內彈力板，沒有脂質負荷的巨噬細胞和內膜增生*血管中層厚度增加，動脈僵硬，順應性降低血管中層厚度增加，動脈僵硬，順應性降低*收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大，脈搏速度增快收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大，

2、脈搏速度增快*動脈擴張受損，后負荷加重，左心室肥厚，影響冠狀動脈灌注動脈擴張受損，后負荷加重，左心室肥厚，影響冠狀動脈灌注血管中層鈣化（血管中層鈣化（Mncheberg sclerosis）4CKDCKD患者的血管鈣化患者的血管鈣化血管內膜的鈣化血管內膜的鈣化*發生于大血管和冠狀動脈，伴有脂質負荷的巨噬細胞和內膜增生，均有發生于大血管和冠狀動脈，伴有脂質負荷的巨噬細胞和內膜增生，均有動脈粥樣硬化，是動脈粥樣硬化的標志動脈粥樣硬化，是動脈粥樣硬化的標志*冠狀動脈鈣化（冠狀動脈鈣化（CAC）是有組織的主動調節過程，與骨形成相似。）是有組織的主動調節過程，與骨形成相似。5CKDCKD患者的動脈鈣化患

3、者的動脈鈣化動脈粥樣硬化鈣化動脈粥樣硬化鈣化動脈內膜鈣化動脈內膜鈣化Mnkeberg 動脈鈣化動脈鈣化動脈中膜鈣化動脈中膜鈣化6CKDCKD患者的動脈鈣化患者的動脈鈣化7CKDCKD患者的動脈鈣化患者的動脈鈣化8CKDCKD患者血管鈣化和患者血管鈣化和CVDCVD死亡率死亡率*CKD患者常存在不同程度的血管鈣化，常因血管疾病死亡患者常存在不同程度的血管鈣化，常因血管疾病死亡*透析透析20年和年和50歲以上透析病人，歲以上透析病人，100有血管鈣化有血管鈣化*血管鈣化是血管鈣化是CVD死亡率的強預示標志死亡率的強預示標志*CKD患者患者25以上死于以上死于CVD，是一般人群，是一般人群CVD死亡

4、率的死亡率的12倍倍J Bras Nefrol 2013;35(2):147-1619CKDCKD病人病人CVDCVD的危險因素的危險因素傳統危險因素傳統危險因素老年老年男性男性高血壓高血壓糖尿病糖尿病吸煙吸煙高高LDL膽固醇膽固醇高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥活動少活動少CVD家族史家族史左心室肥厚左心室肥厚停經停經遺傳易感性遺傳易感性尿毒癥相關危險因素尿毒癥相關危險因素高磷血癥高磷血癥CaP乘積增大乘積增大高高PTH維生素維生素D治療治療炎癥（炎癥（CRP）氧化應激氧化應激營養不良營養不良容量負荷過度容量負荷過度慢性貧血慢性貧血白蛋白尿白蛋白尿未經常用未經常用ACEI、ARB、B及降

5、及降脂藥脂藥10lCKDCKD患者血管鈣化的危害患者血管鈣化的危害lCKDCKD患者血管鈣化的風險因素患者血管鈣化的風險因素lCKDCKD患者血管鈣化的具體機制患者血管鈣化的具體機制lCKDCKD患者血管鈣化的防治患者血管鈣化的防治 提 綱11尿毒癥性動脈鈣化的危險因素尿毒癥性動脈鈣化的危險因素女性女性種族種族肥胖肥胖高高PTH水平水平高磷血癥高磷血癥CaP乘積大乘積大低白蛋白血癥低白蛋白血癥12體內和體外試驗促進或抑制骨外鈣化的因素體內和體外試驗促進或抑制骨外鈣化的因素促進因素促進因素年齡年齡透析時間透析時間無機磷和無機磷和CaP乘積乘積鈣負荷鈣負荷 口服鈣、含鈣的磷結合劑口服鈣、含鈣的磷結

6、合劑維生素維生素D3糖尿病、糖尿病、AGE血清纖維蛋白原、血清纖維蛋白原、CRP增高、白蛋白降低增高、白蛋白降低炎癥細胞因子炎癥細胞因子 TNF修飾的修飾的LDL高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥雌激素雌激素地塞米松地塞米松瘦素瘦素遺傳遺傳13抑制因素抑制因素鎂離子鎂離子HDLPTH相關蛋白（相關蛋白（PTHrP）骨橋蛋白骨橋蛋白骨形成蛋白骨形成蛋白7（BMP7）無機焦磷酸鹽無機焦磷酸鹽基質基質Gla蛋白（蛋白（MGP）FetuinA14lCKDCKD患者血管鈣化的危害患者血管鈣化的危害lCKDCKD患者血管鈣化的風險因素患者血管鈣化的風險因素lCKDCKD患者血管鈣化的具體機制患者血管鈣化

7、的具體機制lCKDCKD患者血管鈣化的防治患者血管鈣化的防治 提 綱15血管鈣化的機制血管鈣化的機制血管沉積的鈣核心是羥磷灰石結晶體（血管沉積的鈣核心是羥磷灰石結晶體（Ca3PO4CaOH2），在），在囊泡形成。囊泡是凋亡的泡沫細胞和血管平滑肌細胞碎片，主要存在于細胞囊泡形成。囊泡是凋亡的泡沫細胞和血管平滑肌細胞碎片，主要存在于細胞外基質。鈣磷負荷生成羥磷灰石結晶，促進細胞外基質礦化，此機制與骨形外基質。鈣磷負荷生成羥磷灰石結晶，促進細胞外基質礦化，此機制與骨形成和重塑機制相似成和重塑機制相似J Am Soc Nephrol 24: 179189, 201316磷、鈣促進血管平滑肌細胞礦化磷、

8、鈣促進血管平滑肌細胞礦化*血磷增高直接刺激鈉依賴的磷共轉運體血磷增高直接刺激鈉依賴的磷共轉運體Pit1，促進細胞攝取磷。，促進細胞攝取磷。*細胞內磷升高改變血管平滑肌細胞的結構與功能，生成有礦化活性的細胞外細胞內磷升高改變血管平滑肌細胞的結構與功能，生成有礦化活性的細胞外基質基質*CaP乘積加大促進基質生成磷灰石結晶乘積加大促進基質生成磷灰石結晶17血磷升高是血管鈣化的始動環節血磷升高是血管鈣化的始動環節節死亡率增加死亡率增加18血磷升高對各部位血管的危害血磷升高對各部位血管的危害血磷每升高血磷每升高1mg/dl死亡風險增加死亡風險增加18%18%冠狀動脈鈣化增加冠狀動脈鈣化增加21%21%主

9、動脈鈣化增加主動脈鈣化增加25%25%胸主動脈鈣化增加胸主動脈鈣化增加33%33%二尖瓣鈣化增加二尖瓣鈣化增加62%62%血磷每升高血磷每升高1mg/dl1mg/dl，對冠脈鈣化造成的危險相當于多透析對冠脈鈣化造成的危險相當于多透析2.52.5年年J Am Soc Nephrol 24: 179189, 201319血血 鈣鈣*高鈣血癥水平（高鈣血癥水平（2.6mM),可促進血管平滑肌細胞表型轉化與礦化可促進血管平滑肌細胞表型轉化與礦化*血鈣升高刺激血管平滑肌細胞釋放有礦化活性的基質囊泡血鈣升高刺激血管平滑肌細胞釋放有礦化活性的基質囊泡,刺激基質礦化刺激基質礦化*血鈣升高調節血管平滑肌細胞對磷

10、的敏感性血鈣升高調節血管平滑肌細胞對磷的敏感性J Am Soc Nephrol 24: 179189, 201320PTHPTH*血管鈣化是骨形成的另一種形式。是異位的骨形成。增加骨形成的因素血管鈣化是骨形成的另一種形式。是異位的骨形成。增加骨形成的因素促進血管鈣化，促進骨吸收的因素防止甚至逆轉血管鈣化促進血管鈣化，促進骨吸收的因素防止甚至逆轉血管鈣化*PTH升高可促進血管壁類骨質形成從而加重血管鈣化升高可促進血管壁類骨質形成從而加重血管鈣化21lCKDCKD患者血管鈣化的危害患者血管鈣化的危害lCKDCKD患者血管鈣化的風險因素患者血管鈣化的風險因素lCKDCKD患者血管鈣化的具體機制患者血

11、管鈣化的具體機制lCKDCKD患者血管鈣化的防治患者血管鈣化的防治 提 綱22血管鈣化的治療血管鈣化的治療*已發生鈣化很難治療，瓣膜鈣化手術后，很快再發生鈣化已發生鈣化很難治療，瓣膜鈣化手術后，很快再發生鈣化*成功的腎移植也不能阻止鈣化的進展成功的腎移植也不能阻止鈣化的進展*軟組織鈣化通過增加透析劑量，甲狀旁腺切除、降低軟組織鈣化通過增加透析劑量，甲狀旁腺切除、降低CaP乘積；乘積；*主要是通過各種方式使主要是通過各種方式使CKD患者鈣磷代謝指標達到目標值患者鈣磷代謝指標達到目標值23目標范圍目標范圍分期分期 PTH目標范圍目標范圍鈣、磷維持水平鈣、磷維持水平Ca*P3期期35-70pg/ml

12、(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根據根據CKD的不同分期，通過控制飲食、加強透析、藥物治療，的不同分期，通過控制飲食、加強透析、藥物治療，將將PTH、Ca、P維持相應的正常水平維持相應的正常水平* 血鈣應以矯正鈣濃度為標準血鈣應以矯正

13、鈣濃度為標準 矯正鈣血清總矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 濃度應盡量接近目標值的低限為佳。濃度應盡量接近目標值的低限為佳。鈣磷乘積：鈣磷乘積： Ca P70pg/ml，4期期110pg/ml，5期期300pg/ml ）治療前糾正鈣、磷水平異常，治療前糾正鈣、磷水平異常， 使使Ca P1000pg/ml,3PTH 1000pg/ml,37ug7ug，每周，每周2 23 3次，口服次，口服PTH 1000pg/ml, 4PTH 1000pg/ml, 46ug6ug，每周，每周2 2次（次（8 812ug/w12ug/w）32I

14、II、劑量調整、劑量調整若若iPTHiPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的降低至目標范圍，可減少原劑量的 25-50% 25-50%，或隔日服用。根據，或隔日服用。根據iPTHiPTH水平調整劑量，最終選擇最小劑量維持水平調整劑量，最終選擇最小劑量維持PTHPTH在在目標范圍目標范圍. .若若iPTHiPTH水平沒有明顯下降，則增加原來劑量的水平沒有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%25-50%。治療。治療4 48 8周后周后iPTHiPTH仍無仍無下降，可繼續加大劑量；小劑量持續給藥可改為大劑量間歇療法下降，可繼續加大劑量；小劑量持續給藥可改為大劑量間歇療法. .原則上應以最小的原則上應以最小的VitD3劑量，維持血劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標范圍，并避免不良反應。在合適的目標范圍，并避免不良反應。33血管鈣化增加血管鈣化增加CKDCKD患者患者CVDCVD的風險，臨床需密切關注的風險，臨床需密切關注調節的是調節的是CaCa、P P、PTHPTH，治療的是血管鈣化，影響的是全身臟器，治療的是血管鈣化，影響的是全身臟器鈣磷代謝的調節：注意早、小、目標、持久戰鈣磷代謝的調節：注意早、小、目標、持久戰早：早期，血管鈣化的監測要早，治療要早。早：早期，血管鈣化的監測要早，治療要早。小：適當，無論是鈣劑、磷結合劑，活性維生素小：適當，無論是