1、先天性視網膜劈裂癥先天性視網膜劈裂癥（青年性視網膜劈裂癥，先天性玻璃體血管紗膜癥，遺傳性視 網膜劈裂）【病因】（一）發病原因本病是X性染色體隱性遺傳病，但也有報道常染色體隱性遺傳，常染色體顯性 遺傳及遺傳方式不確定。母親為攜帶者，劈裂部位對稱。（ 二 ） 發病機制本病發病機制仍不確知，有玻璃體異常學說、Mu ller細胞缺陷學說及視網膜血 管異常學說。由于視網膜最內層先天異常，特別是附著于內界膜的Mu ller細胞內端存在某種遺傳性缺陷，或為玻璃體皮質異常，視網膜受其牽引，導致神經纖維層的 分裂。這種牽引可能由于在正常發育眼球中玻璃體生長的不足，或在圍生期玻璃體 增厚與收縮。在胚胎期部分原發玻

2、璃體與眼杯的內壁粘連，當原始玻璃體收縮時視 網膜內層被牽引。視網膜顳側下部分在胚胎晚期才開始發育，并且顳側周邊的血管 發育晚，分布也較少。一旦視網膜內層受到牽引，則易在顳側周邊出現劈裂。【癥狀】先天發病，多見于男性兒童，女性罕見。常在學齡期或學齡前期視力缺陷就診而被發現。當患眼一側弱視常有廢用性外斜，雙眼視力低下則易出現眼球震顫，偶 爾有發生自發玻璃體積血者，有先證者而做家族調查時才被發現。1. 視力改變 一般視力下降到0.20.4,隨年齡增長視力更下降，最后可降到0. 1左右。在10歲左右單眼或雙眼視力不良。本病無論發生于周邊或黃斑部，視力均有明顯損害，半數以上小于 0.3 ，黃斑部者視力更

3、為不良。本病的患者絕大多數為 男性。女性患者則雙親來自有本病患者的家系。2. 黃斑劈裂 劈裂癥發生于黃斑部者稱黃斑部視網膜劈裂（macular retinoschisis） ，導致黃斑異常。可見于所有患者而且可能是本病的眼底特點。發病早期僅黃 斑中心凹反光消失，色素紊亂，呈星狀色素脫落，特征性的改變是中心凹周圍囊樣 隆起，或細小輪輻狀外觀，以中心窩為中心發展成放射狀囊樣皺褶，逐漸相互融合 成炸面圈 （doughnuts） 狀的視網膜內層劈裂。患者黃斑表現各異。小束狀抬高或以 中心凹為核心的微細的放射狀皺襞或二者合并是最具特征性的表現。在某些患者視 網膜廣泛抬高，幾乎占據整個后極部，為大血管弓所

4、包繞。黃斑異常可能非常微小， 通過裂隙燈檢查其表淺的放射性皺襞幾乎不可見，使用紅光缺失的光線有助于觀察。在某些患者色素斑點可能是惟一改變，而在另一些患者，中心凹反射消失可能是惟一的黃斑異常。這些發現在周圍無變化的老年患者中常被忽視，被認為是與年齡相關的正常改變。3. 周邊視網膜劈裂 檢眼鏡可見的外周劈裂發生率為71%- 85%周邊部的劈裂主要表現為2類：一類為扁平隆表面如花斑狀，多發生在眼底上方，常見于較大的兒童或成年人，由于幼兒時期泡狀視網膜劈裂自發退變所致。另一類為視網膜巨大囊泡，下方多見，好發于4歲以下男孩，可波及上方，劈裂的前壁一般不超過鋸齒緣，巨大囊泡的內壁可以是一個巨大裂孔。黃斑區

5、外最具有特征性的病變是伴有1個大卵圓孔或多個孔的視網膜內層球形抬高。許多劈裂的球形、低平的隆起，通常在赤道部明顯，有時向后延伸甚至接近視盤。低平的隆起處血管顏色發暗，并可見血管在脈絡膜上的投影。如果沒有相應區域的視功能損害，表明在劈裂處尚有大部分完整的視神經纖維及突觸。偶爾在一眼可見2個球形的劈裂癥的分離區，病變前界很少擴展至鋸齒緣，后界常凸起。而且在本病內層裂孔更大且較外層裂孔更易發生。本病裂孔發生在神經纖維層，視網膜的淺表層。視網膜劈裂的外層呈灰色樣透明狀。外層破孔比較少見，而且即使有也很小，不易看到，常為圓形，多靠近劈裂的后緣。如果同時發生內、外孔也可引起視網膜脫離。沿著視網膜劈裂的后緣

6、邊界，常見有白色或色素的分界線條。其產生的原因可能是沿劈裂后緣的RP改牽拉刺激的反應。視網膜血管一般位于劈裂的內層上，但也可看到血管從內層走向外層。在劈裂區內的血管上經常可見白。4. 玻璃體病變本病的玻璃體改變為非典型的細纖維凝聚，空泡形成、后脫離與濃縮。早期玻璃體皮質層較致密，仍覆蓋于劈裂區上，玻璃體無后脫離，劈裂的內層上也可見到裂孔，表明裂孔并非由于玻璃體視網膜牽拉而是因為組織退變所致。但隨后廣泛的內層裂孔，常伴有玻璃體后脫離與濃縮。偶爾，一小片玻璃體皮質保持與視網膜血管黏附并有牽拉，還導致玻璃體積血。這種玻璃體積血，多數位于后玻璃體腔及視網膜劈裂腔，并常能較快吸收。玻璃體積血常見于年輕患

7、者。在本病的進行期中，20歲以后較少發生。長久的出血可形成黃色，出血在玻璃體內機化、收縮與牽拉，可產生全層視網膜裂孔與固定的視網膜皺褶。玻璃體積血可以是疾病的首發表現。在本病的晚期，整個內層消失，視網膜血管不可見，外層變性，大量色素斑出現。有色素沉著、眼底下半部未見視網膜血管的男性患者應考慮本病，直至明確診斷為其他疾病。除玻璃體改變以外，尚有玻璃體膜的存在，其性質尚未確知，為位于內界膜與 玻璃體之間的異常組織。此膜半透明。常附著于視盤與視網膜。有部分或全部膜游 離活動，但在赤道處常有肯定的黏著，通常與劈裂下部球形隆起處的內層相粘連。沿粘連線上，視網膜血管呈銳角彎曲，并可見內層視網膜被牽扯變形，

8、甚至一般檢 眼鏡不易看到劈裂內層的視網膜。視盤上膜的牽拉導致假性視盤水腫。傍視盤的正 常視網膜血管將視盤牽扯向顳側，類似輕度的晶狀體后纖維增殖，玻璃膜或機化的 玻璃體積血的牽拉可致黃斑異位。有時玻璃體膜上可見起源于視盤的新生血管，有 時似位于劈裂的內層上。這種玻璃體膜可能與劈裂內層融合在一起，玻璃體膜在周 邊眼底牽拉的征象可表現為地圖狀壓迫變白及不壓迫變白區。5. 其他眼底改變 眼底周邊部未受侵犯的視網膜有灰白色或銀白色變性改變，嚴重者有銀箔樣閃閃發光樣反射。有視網膜水腫樣改變，偶爾可見周邊視網膜新生血管，晚期病例也有脈絡膜萎縮或陳舊性脈絡膜視網膜炎樣色素異常。有時有假性視盤炎表現，可能是由于

9、膠質組織增生所致。診斷本病診斷依據：,患者的首發年齡較小；眼底有透明薄紗樣膜從視網膜 內層隆起，有時內層有大的裂孔伴有視網膜血管：黃斑部異常，有囊樣變性、萎 縮和色素改變：玻璃體后脫離；嚴重視力損傷，是由于黃斑病變、玻璃體積血和 視網膜脫離；視野常是鼻上方缺損：乂性連鎖隱性遺傳。診斷主要依靠疾病的遺 傳特點及輔助檢查，臨床上根據典型的臨床表現及家族性發病，采用直接或間接檢眼鏡、電生理特征、熒光血管造影等檢查基本上可確定診斷。另外OC靛有效的區別黃斑裂孔與黃斑中心凹劈裂，它可以在活體獲得視網膜組織結構的橫斷面圖像，清晰的顯示視網膜內外層的細微結構并客觀、定量地測量、分析。視網膜厚度分析儀(RTA

10、)可確定裂開是否發生于視網膜層間及劈裂的大小、形狀。【飲食保健】【護理】目前沒有相關內容描述。【治療】【檢查】1 .基因檢查 本病的基因已被繪制到X染色體的短臂遠端，特別是Xp22.1-p22.2 盡管這種疾病在眼底有改變，在遺傳異質上卻無證據。大量有關改進R也遺傳圖譜繪制解決的文獻已報道。有一芬蘭患者的研究報告為，RSI缶界區已縮窄到0.20.3cm,在標記DXS41&口 HYAT之間。伴隨于檢眼鏡和ERG1檢查，以DNA；基礎的診斷 有助于本病雜合子攜帶者，也可用于患病嬰兒的早期診斷。與本病有關的基因已鑒 別出，并且考慮稱為XLRSI(X連鎖的視網月I劈裂癥I )的變異導致男性的疾

11、病。2. 組織病理學檢查 光電鏡下可見視網膜劈裂位于視網膜神經纖維層和視網膜神經節細胞層。視網膜主要沿著膠質細胞和神經纖維層裂開，形成劈裂腔，劈裂腔沿周圍的視網膜組織延伸。劈裂內層主要由視網膜內界膜(internal limiting memberane)、部分Mu ller細胞及血管組織構成，這些膠原組織在視網膜有血管部位變 厚。劈裂外層則包含內顆粒層、外顆粒層、外叢狀層和感受器細胞層，外層由于神經膠質增生而變厚。在劈裂區域，完整的膠質細胞和神經纖維層通常不明顯，但雙極細胞及光感受細胞層是完好的。內顆粒層往往變薄，但可呈雙層，視網膜內層變厚，結構紊亂，許多劈裂部位的內層、外層及鄰近劈裂腔的視

12、網膜均發現大量的嗜酸性無定形物質構成。透射電鏡下發現在鄰近劈裂腔內層及外層的細胞外間隙中有細絲狀物質存在，實驗證明細絲即是光鏡下所見的無定形物質。 Gottinger 觀察到在周邊視網膜囊樣變性和老年性視網膜劈裂的患者中，也有相同的具有交叉條紋的直徑為812nmffl胞外細絲，但這些細絲與玻璃酸敏感的黏多糖起顯色反應，與 Gon don等在視網膜劈裂患者中發現的物質不同。對本病摘除的眼球進行研究，發現裂孔出現在視神經纖維層。在視網膜可見周期性無定型物質。超微結構下這種無定型物質由直徑為11nmi勺細絲組成。視網膜內的細絲是因Mu ller細胞的缺陷所致，而這些細胞外的聚積物又會引起這些細胞的變

13、 性及接下來的劈裂形成。缺陷的Mu ller細胞產生的神經膠質纖維酸性蛋白和可能為 S10CM蛋白，積聚于視網膜內。1 .熒光血管造影 可見黃斑中央凹有擴張的毛細血管和透見熒光斑點，說明此處色素上皮有萎縮，但無典型滲漏。在黃斑劈裂造影顯示無染料滲漏至這些囊樣區， 這顯然不同于微囊狀黃斑水腫。在周邊視網膜劈裂與正常視網膜交界處可見顯著毛 細血管擴張，末梢血管卷曲和異常的血管交通。這些擴張的和異常的血管有明顯的 熒光素滲漏，使局部形成強熒光區，說明此處血管滲透性有改變。2 .光學相干斷層掃描(OCT)本病的OC圖像表現為典型的黃斑區囊樣改變，伴 斜形或垂直的橋狀組織相連。后極部視網膜神經上皮層之間

14、分離，其間有橋狀組織相連。紗膜樣改變的OCT0像為內層神經上皮增厚與外層神經上皮分離。OCT寸視網膜劈裂癥具有高度特異性，清晰地顯示視網膜神經上皮間分離。3. 視野 本病癥常有相對性中心暗點。黃斑型視網膜劈裂的中心區可有一小環 形暗點。低平的視網膜劈裂區往往不易查出視野缺損，因在劈裂的兩層之間仍有神 經纖維聯結。4. 視網膜電圖(ERG)在本病癥中，ER/查具有特征性和診斷意義。由于視網 膜劈裂癥眼底表現成多形態，根據眼底檢查診斷會有困難。在這種病例中，ERGT以輔助診斷。與a波相比b波振幅呈現出不成比例的下降，是本病癥的特征。在疾病 早期或輕度病情時，可觀察到b波振幅下降伴擺動的可能性及a波

15、無改變，b波與a波 振幅之比出現更大程度的減小。因ERG!整合的反應，所以異常的ERG!明黃斑外周 視網膜擴散性受影響，甚至局限于黃斑部的可見異常的病例中。當疾病進展和感受器變性時，a波振幅也變得更小。然而，b波振幅下降也會增加，因而低的b/a波幅 之比通常維持。當視網膜劈裂癥更加進展和眼底呈現廣泛色素團和眼底下半部或更廣泛區域的視網膜血管消失時，ERGb波可以完全消失，僅留下小a波或P田成分。 伴隨疾病的進一步發展，a波也消失，使ERGS全記錄不到。黃斑部ER他顯示低b/a 波幅比例伴減低擺動的可能性。在黃斑變性進展的病例中，黃斑ERG£法記錄到。本病的ER強有特征性改變，有助于本

16、病診斷。ERG破振幅正常，b波比a波下 降更甚，使a與b波比例(b/a)常小于正常。用相當高的白光刺激下記錄 ERG b波常 低于基線，甚至在黃斑區的本病，b波也不正常。當眼底廣泛受累時，a波及b波均 很小，b/a比例仍低。在病變發展的患眼中，b波嚴重降低至不可記錄，只剩下小a 波。最嚴重病例連a波也未能測出，ERGS全無法記錄。OP皴顯著降低或消失，絕 對閾值測驗(absolute threshold profile)可在正常范圍內。應用多焦 ERGt正常對照眼和視網膜劈裂眼進行比較兩者之間的差異，結果對照組和視網膜劈裂組6個環形視網膜區域平均反應密度值或潛伏期比較均顯示差異有非常顯著性的意

17、義。視網膜劈裂患者多焦ER年維圖皆表現為多處局部性振幅降低，中央高峰反應消失或 降低，其6個環形視網膜區域反應密度值的P1/N波比值不同于全視野ERGJb/a波比 值。視網膜劈裂患者多焦ERCE維圖皆表現多處局部性振幅降低，與患者黃斑區多 處小囊腫的存在或破裂造成的局部性功能損害有關，可以認為是本病的一個有特色 的改變。在本病的早期或輕度病例中當ERGS明顯壓低時，暗適應、視桿和視錐細胞的絕對閾值，僅輕微損傷。女性雜合子攜帶者通常檢眼鏡和視網膜電圖的檢查為正常，但是出現中心凹附近的內界膜皺褶，或者與男性患者相似的周邊視網膜的變性和神經膠質過多癥。然而這些異常的大部分表現為非特異性和非一致性。5

18、. 眼電圖（EOG）本病EO葉光峰/暗谷比值尚保持正常直到最晚期，EO登峰可 嚴重受損。ERG!EOGW驗結果表明，在本病最初，感光細胞功能尚保存較好，劈裂 內層不正常，一段時期以后才影響光感受器。6. 暗適應 本病患者暗適應中錐體、桿體閾值均升高，甚至患黃斑部視網膜劈裂者也同樣有所改變。【鑒別】原發性視網膜色素變性：先天性視網膜劈裂晚期與視網膜色素變性的臨床特征沒有明顯的區別，廣泛色素沉著伴視網膜血管狹窄，不可記錄的ER鄙完全性夜盲。ERGT幫助鑒別，如果可記錄a波伴有b波消失，先天性視網膜劈裂可被考慮。【并發癥】玻璃體積血和視網膜脫離是本病最嚴重的并發癥，玻璃體積血的發生率高達40%，近 20%的患者發生視網膜脫離。