1、健康教育工作日常記錄表 （參考使用） 2015年12月健康教育領導小組名單領導小組成員姓 名職 務職 稱分 工聯系電話組 長副組長成員存檔材料附后成立文件 人員調整文件備注：每年更新，如有變動應及時調整補充。院內各科室健康教育工作網絡名單序號科室負責人聯系電話聯絡員職務/職稱聯系電話備注：人員如有變動，應及時調整補充。轄區健康教育工作網絡名單（一）社區衛生服務站序號社區衛生服務站站長聯系電話健教人員聯系電話備注備注：人員如有變動，應及時調整補充。（二）社區及行政村序號社區（行政村）戶數人口數分管領導聯系電話健教人員聯系電話備注：人員如有變動，應及時調整補充。（三）轄區學校序號學校名稱在校學生人

2、數分管領導聯系電話健教人員聯系電話是否健康促進學校備注：人員如有變動，應及時調整補充。（四）轄區單位序號單位名稱分管領導聯系電話健教人員聯系電話單位性質備注備注：1、單位性質按如下選擇依次對號填寫： 機關事業1，企業2，大中型商場3，客運站場4，其他5。 2、人員如有變動，應及時調整補充。健康教育經費投入登記表序號時間項目內容數量金額用 途備注備注：所有用于健康教育服務投入的經費均可登記，主要包括：1、健康教育設備、器材；2、健康教育資料印刷、資料征訂、小禮品制作；3、媒體協議費、培訓費、勞務費；4、其他健康教育活動經費。健康教育培訓（活動）場所登記表序號場所名稱面積容納人數用 途配備的設備備

3、注：健康教育培訓（活動）場所包括健康教育室、孕產婦培訓室、心理咨詢室等多種場所。健康教育設備及器材登記表序號設備器材名稱數量使用場所使用人或保管人設備狀況（是否正常維護）備注：用于健康教育服務的設備和器材均可登記，主要包括：1、電化設備電腦：數碼相機、多媒體投影儀、電視機、VCD或DVD；2、模型模具：人體模型、急救模具、計生模具、其他模型；3、基本健康檢查設備：血壓計、體重稱、量高尺；4、其它：宣傳欄、電子屏、黑板報、宣傳架、資料架等。健康教育培訓情況登記表（一）院內醫務人員健康教育技能培訓培訓日期培訓地點培訓內容主講人參與人數培訓率備注：后附培訓相關資料（通知、簽到、課件、記錄、照片、測試

4、、總結等）。（二）網絡單位健康教育專業人員技能培訓培訓日期培訓地點培訓對象培訓內容主講人受益人數備注：后附培訓相關資料（通知、簽到、課件、記錄、照片、測試、總結等）。健康教育活動記錄表活動時間：活動地點：活動形式：活動主題：組織者： 參加活動工作人員：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數：健康教育資料發放種類及數量：活動內容：活動總結評價：存檔材料請附后書面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負責人（簽字）：填表時間： 年 月 日健康教育活動匯總表序號活動日期地點主 題活動形式出動工作人員數主要對象人 群對象人群參與人數發放資料類型及數量備注：（1）活動形式

5、按選擇依次對號填寫：咨詢1,義診2,展板3, 錄像4,互動游戲5,其它6。 （2）發放資料類型按選擇依次對號填寫：折頁1,手冊2,處方3,傳單4,宣傳品5,其它6。健康教育講座記錄表講座時間：講座地點：講座主題：組織者： 授課人：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數：健康教育資料發放種類及數量：講座內容：講座總結評價：存檔材料請附后通知 講課材料 現場培訓照片 發放資料樣張 簽到表 其他材料 填表人（簽字）： 負責人（簽字）：填表時間： 年 月 日健康教育講座匯總表序號日期地點講座主題授課人主要對象人群聽課人數發放資料類型及數量備注：發放資料類型按選擇依次對號填寫：1折頁, 2手冊, 3處方

6、, 4傳單, 5宣傳品, 6其它。健康教育印刷資料提供一覽表序號資料類別主要內容制作單位備注：資料類別包括折頁、傳單、海報、手冊、處方等。健康教育資料接收登記表日期資料名稱資料類別數量接收人資料來源備注：1、資料類別包括折頁、傳單、海報、手冊、處方等；2、資料來源包括單位自制、上級單位領取等。健康教育資料分發使用登記表 日期資料名稱資料類別數量單位簽名聯系電話備注：資料類別包括折頁、傳單、海報、手冊、處方等。健康教育宣傳視頻播放登記表序號周次播放時間播放地點播放內容播放人簽字健康教育宣傳欄更換記錄表宣傳欄地址期數更換日期更換內容更換人簽字健康教育宣傳欄內容登記表期數： 更換日期： 地點： 更換

7、人： 拍攝人：內容：照片：個體化健康教育干預宣教活動記錄表姓名性別年齡聯系電話現住址干預 宣教方式門診診療 預防接種指導 婦幼保健指導 產后訪視 高血壓隨訪 糖尿病隨訪 老年人保健指導 精神疾病隨訪 發放宣傳材料面對面訪談 飲食（用藥）指導 其他 干預/宣教對象（人群）類型門診診療病人 高血壓病人 糖尿病人 產后訪視病人 兒童孕產婦 老年人 精神問題患者及家屬 其他 干預/宣教現場工作人員干預/宣教時間 分鐘干預/宣教地點（場所名稱）患者家中 門診 體檢室 健康咨詢室 健康教育活動室預防接種門診 婦幼保健門診 其他 現存主要健康問題 健康指導意見按時服藥 按時接種 按時檢查 建議轉診 防跌倒措

8、施 防骨質疏松 自救 注意生長發育 疾病預防預防傷害 保持心理平穩 其他 危險因素控制戒煙 健康飲酒 飲食 鍛煉注意衛生自我監測 注意護理減體重（目標 ） 建議接種疫苗 其他 干預/宣教單位 干預/宣教醫生個體化健康教育記錄表咨詢內容：1、高血壓防治知識 2、糖尿病防治知識 3、癌癥防治知識 4、傳染病防治知識 5、艾滋病防治知識 6、結核病防治知識 7、預防接種知識 8、地方病防治知識 9、精神病防治知識 10、老年保健 11、健康生活方式 12、控煙知識 13、膳食指導 14、其它：填寫相應的內容。采取方式：1、門診健康教育 2、上門訪視 3、其它工作方法：1、解釋疑惑 2、指導與建議 3

9、、健康教育處方 4、其它年/月/日姓 名性別年齡咨詢內容采取方式工作方法指導時間（不少于5分鐘）存在的主要健康問題指導意見單位： 醫生： 嘉善縣學校健康教育工作指導記錄表被指導學校（蓋章）： 指導內容工作要求指導記錄組織網絡有健康教育工作網絡，分管領導任領導小組組長，專人負責，各年級設兼職健康教育人員將健康教育工作納入教學計劃，有健康教育工作年度計劃、總結開設健康教育課按教育部中小學健康教育指導綱要要求，開設健康教育課 每周不少于0.5課時，其中慢性病防治相關內容每學期不少于2課時健康教育課做到教師、教材、教案、課時、測試“五齊全”陣地建設征訂及自制健康教育資料有固定的健康教育宣傳欄（不少于6塊版面），宣傳欄每2個月更新1期（每學期至少3期）班級出刊健康教育黑板報或宣傳欄，全年不少于12期電子屏及其他宣傳陣地情況宣傳活動結合衛生日及季節性防病要求，開展多種形式的宣傳活動，每學年不少于8次開展控煙宣傳活動，全校禁煙，無煙灰缸，會議室、電梯、食堂等公共場所有禁煙標識學