1、陜西省醫(yī)院等級評審（復審）工作方案（2015年版）為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立科學、規(guī)范的醫(yī)院監(jiān)管和評審制度，促進醫(yī)院內涵建設，全面提升我省各級醫(yī)院管理水平和服務效率，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量，推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，根據(jù)醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)院評審暫行辦法和國家衛(wèi)生計生委相關規(guī)定，制定本方案。一、指導思想緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，以科學評價、以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵為指導，以構建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系為目標，堅持“以病人為中心”，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供高效、安全、優(yōu)質的醫(yī)療服務。二、

2、基本原則（一）政府主導、分級負責各級衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)醫(yī)療機構設置規(guī)劃，嚴格評審標準，統(tǒng)一評審方法，按照隸屬關系和分級管理原則，負責所轄相應級別醫(yī)院等級評審（復審）工作的組織實施。（二）社會參與、公平公正建立工作機制，公開工作程序，客觀公正開展評審工作。吸納社會力量，開展社會評價，將患者和員工滿意度作為醫(yī)院評審（復審）重要內容，保障評審（復審）工作公開透明，具有公信力與權威性。（三）嚴格標準、動態(tài)監(jiān)管嚴格執(zhí)行國家評審細則，統(tǒng)一培訓評審專家，按照同質化要求，開展評審工作。依據(jù)社會評價和日常監(jiān)管評價，對醫(yī)院評審（復審）結果實行動態(tài)管理。三、評審（復審）范圍全省轄區(qū)內依法取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的二

3、級及以上綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院（不包含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院及駐陜軍隊醫(yī)院）均應當遵照本方案參加評審。新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院級別設置發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿三年，按照變更后級別申請首次評審。四、評審（復審）內容本輪評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。（一）書面評價的內容和項目包括：1、評審申請材料；2、不定期重點工作評價結果及整改情況報告；3、省級以上衛(wèi)生計生行政部門組織的專項評價、技術評估等評價結果；4、地市級以上衛(wèi)生計生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況。（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計評

4、價的內容和項目包括：1、各年度出院患者病案首頁等診療信息；2、醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；3、利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效。（三）現(xiàn)場評價的主要內容包括：1、醫(yī)院基本標準符合情況；2、醫(yī)院評審標準符合情況；3、醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；4、與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況。（四）社會評價的主要內容和項目包括：1、地方政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；2、衛(wèi)生計生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的醫(yī)務人員和患者滿意度調查結果。五、評審（復審）標準本輪評審（復審）標準由基本指標和現(xiàn)場評審標準兩部分組成。1、基本指標基本指標是指涵蓋醫(yī)院

5、建設、運行、管理等方面的基本要求，主要包括醫(yī)院床位設置、房屋設置、公共衛(wèi)生科室設置、人力資源、醫(yī)療運營情況、完成指令性任務、工作負荷、工作效率等（詳見附件1）。2、現(xiàn)場評審標準原衛(wèi)生部制定下發(fā)的二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）、三級心血管病醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）、三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）、三級兒童醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）、三級精神病醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）、三級腫瘤醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）、三級眼科醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）。其他?？漆t(yī)院評審標準另發(fā)。五、評

6、審（復審）等級醫(yī)院級別由區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃確立；等次由醫(yī)院等級評審（復審）確定，分為甲等、乙等、不合格。通過對醫(yī)院進行書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審，醫(yī)院達到全部基本指標和評審標準相應等級要求?；局笜嘶蛟u審標準未達到相關要求的，確定為不合格。（?？漆t(yī)院等級確定標準另發(fā)）。二、三級綜合醫(yī)院現(xiàn)場評審標準項目類別基本條款核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%對現(xiàn)場評價和社會評價中發(fā)現(xiàn)重大問題的醫(yī)院，經(jīng)調查核實，降低一個等次或終止評審活動。六、評審（復審）工作安排本輪全省醫(yī)院等級評審（復審

7、）工作從2015年1月開始， 2018年底結束。按照先復審后評審原則，評審（復審）工作分為四個階段：（一）啟動階段（2015年1月1日-2015年3月31日）：成立醫(yī)院等級評審（復審）領導小組，下發(fā)實施方案，組建專家?guī)欤絾颖局芷卺t(yī)院等級評審（復審）工作。（二）自查整改階段（2015年4月1日-2015年12月31日）：各醫(yī)院對照本輪評審（復審）標準由基本指標和現(xiàn)場評審標準進行自查整改。各醫(yī)院從6月份開始，將自查報告和申報材料報至相應各級衛(wèi)生計生行政部門；三級醫(yī)院要將申報材料逐級報送至省衛(wèi)生計生委。（三）全面展開階段（2015年7月1日-2017年12月31日）：省衛(wèi)生計生委于2015年7

8、月1日開始，對三級醫(yī)院和二級甲等醫(yī)院進行等級評審（復審）和復核；各市組織對所屬二級醫(yī)院進行等級評審（復審）。（四）總結階段（2018年1月1日-2018年12月31日）：各級衛(wèi)生計生行政部門總結醫(yī)院等級評審（復審）工作，籌備部署下一輪評審工作。七、組織機構與評審權限省衛(wèi)生計生委成立全省醫(yī)院等級評審（復審）領導小組，組長由省衛(wèi)計委主要領導擔任，負責領導、組織、監(jiān)管全省醫(yī)院等級評審（復審）工作。領導小組下設辦公室，設在省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局，承擔全省醫(yī)院等級評審（復審）的日常工作，負責組織實施省直（管）醫(yī)院和其他三級醫(yī)院的等級評審（復審）工作以及二級甲等醫(yī)院評審（復審）現(xiàn)場監(jiān)督與復核工作。市級衛(wèi)生

9、計生行政部門成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審領導小組和評審組織，負責轄區(qū)內二級醫(yī)院（不包括省直省管醫(yī)院）的等級評審（復審）工作。省、市兩級衛(wèi)生計生行政部門按照陜西省醫(yī)院等級評審（復審）專家?guī)旃芾磙k法組建評審專家?guī)欤x聘經(jīng)過培訓后考核合格的專家參加評審工作。省衛(wèi)生計生委對各地衛(wèi)生計生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導，糾正其做出的不當評審結果。八、評審（復審）工作程序省衛(wèi)生計生委直（管）醫(yī)院由省級醫(yī)院等級評審（復審）辦公室(以下簡稱“省評審辦”)對申報材料進行審核并組織現(xiàn)場評審（復審），通過后發(fā)給等級證書和標識。各市屬三級醫(yī)院由所屬市級衛(wèi)生計生行政部門對申報材料進行初審，合格后報省上。由省評審辦對申報材料進行

10、審核并組織現(xiàn)場評審（復審），通過后發(fā)給等級證書和標識。各二級醫(yī)院由所屬市級衛(wèi)生計生行政部門對申報材料進行審核、組織現(xiàn)場評審（復審）、并將二級甲等醫(yī)院評審結果報省評審辦進行復核，復核通過后發(fā)給等級證書和標識。各醫(yī)院等級評審（復審）工作按照下列程序進行：（一）自評準備各醫(yī)院依據(jù)醫(yī)院等級評審（復審）標準開展自評整改，并形成自評報告。（二）申報申報等級評審（復審）的醫(yī)院向有相應評審權限的衛(wèi)生計生行政部門提出申請、并提交下列申請材料：1. 醫(yī)院等級評審（復審）申請書；2. 基本指標對照表及說明材料；3. 醫(yī)院自評報告；4. 評審周期內接受衛(wèi)生計生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；5. 完成

11、公立醫(yī)院改革相關任務、落實分級診療有關措施、推進改善醫(yī)療服務行動計劃、控制醫(yī)療費用不合理增長等工作開展情況；6. 評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；7. 規(guī)定提交的其他資料。各市直（管）三級醫(yī)院的申報材料經(jīng)市級衛(wèi)生計生行政部門初審合格后，報省評審辦。（三）受理各級衛(wèi)生計生行政部門受理評審申請后，在15個工作日內向醫(yī)院發(fā)出書面通知受理通知，并于評審2日前通知醫(yī)院評審日程安排。醫(yī)院要將現(xiàn)場評審備用資料于評審組到達醫(yī)院后第一時間交評審組?，F(xiàn)場評審備用資料包括：1.醫(yī)院組織管理結構圖；2.病區(qū)示意圖；3.醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可；4.醫(yī)院前一日住院病人一覽

12、表；5.當日手術安排表（含住院手術室和門診小手術室）；6.反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質量管理計劃于監(jiān)控等相關資料。（四）現(xiàn)場評審（復審）省、市評審辦根據(jù)管理權限，組織專家對申請等級復審的三級、二級醫(yī)院的申報材料進行基本指標審查，組織現(xiàn)場評審（復審）專家組，對具備資格的醫(yī)院進行現(xiàn)場評審（復審）。醫(yī)院等級現(xiàn)場評審（復審）流程見附件4。各市衛(wèi)生計生部門組織二級甲等醫(yī)院現(xiàn)場評審（復審）時，省評審辦將派出督導組，對各地評審工作進行現(xiàn)場督導；發(fā)現(xiàn)問題有權叫停現(xiàn)場評審工作或糾正評審結論?，F(xiàn)場評審（復審）結束后5個工作日內，現(xiàn)場評審（復審）專家組向評審辦提交現(xiàn)場評審（復審）報告。如有必要，評審辦可要求專家組對某些內容

13、進行重新審議或評審。（五）復核各市級衛(wèi)生計生行政部門將初評為二級甲等醫(yī)院的申報材料于現(xiàn)場評審（復審）結束7日內報省評審辦。省評審辦于接到材料7日內組織省級專家召開討論會，確定對初審為二級甲等醫(yī)院進行現(xiàn)場復核的內容和日期?，F(xiàn)場復核內容包括基本指標和現(xiàn)場評審核心指標以及專家組認為需要核實的相關內容。復核日期應安排在會后10日內?，F(xiàn)場復核專家組在復核結束后2日內將現(xiàn)場復核報告及結果報省評審辦。省評審辦依據(jù)專家組復核結果作出最終結論，書面告知市評審辦?，F(xiàn)場復核實行一票否決。對經(jīng)現(xiàn)場復核不能達到相應等級標準的醫(yī)院將給予降等處理。（六）評審結論醫(yī)院評審（復審）領導小組定期召開全體會議對評審（復審）報告進行

14、審核，提出審核意見。各級衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)審核意見，在30個工作日內做出評審結論（二級甲等醫(yī)院必須報經(jīng)省衛(wèi)生計生委審核后），以適當方式對社會進行7天公示，公示結果不影響評審（復審）結論的，書面通知被評審（復審）醫(yī)院和有關部門，并頒發(fā)由國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)一要求的等級證書和標識。對于本周期內不申報等級復審的醫(yī)療機構，所屬衛(wèi)生計生行政主管部門應給予降等處理。（七）動態(tài)監(jiān)管醫(yī)院評審結論有效期四年。在評審結論有效期內，經(jīng)復查或抽查未達到醫(yī)院等級評審（復審）標準的，具有相應權限的衛(wèi)生計生行政部門應當對其進行降等處理，被降等的醫(yī)院一年內不得申請醫(yī)院等次評審；對在接受評審過程中弄虛作假的醫(yī)院，一經(jīng)查實，撤銷原

15、評審結論，三年內不得申請等次評審。被評審醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷并造成惡劣社會影響的，評審衛(wèi)生計生行政部門有權予以警告、限期整改、降等、取消等級等處罰；取消等級的醫(yī)院在下一周期不得申請參加等級評審。九、監(jiān)督管理（一）衛(wèi)生計生行政部門要加強對醫(yī)院等級評審（復審）工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審。特別要加強對評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，確保評審（復審）結論的公信力。 （二）衛(wèi)生計生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審（復審）工作的，要及時糾正；后果嚴重的，要給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的

16、，移交司法機關依法處理。 （三）評審（復審）專家違反規(guī)定，干預正常評價工作的，要及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審（復審）工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。 （四）醫(yī)院在等級評審（復審）過程中有下列情形之一的，要終止評審： 1、有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；2、違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； 3、評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的。 （五）醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格： 1、提

17、供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的； 2、有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的； 3、借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的； 4、存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的； 5、評審過程中醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的； 6、有其他嚴重違法、違紀、違規(guī)行為的。 （六）醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，要撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識： 1、醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； 2、經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； 3、拒不配合評價工作的； 4、拒絕參加對

18、口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的。十、工作要求（一）提高認識，加強領導。醫(yī)院等級評審（復審）工作是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務質量的重要舉措，是我省醫(yī)療質量保障和持續(xù)改進體系的重要組成部分。對進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進全省醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，全面提升醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全，提升服務效率具有重要的意義。各級衛(wèi)生計生行政部門和各醫(yī)院要充分認識此項工作的重要性和必要性，加強組織領導，成立以主要領導為組長的醫(yī)院等級評審（復審）工作領導小組，指定專門科室及專人負責此項工作，全面推進。（二）突出重點，穩(wěn)步推進。各級衛(wèi)生計生行政部門要把醫(yī)院等級評審（復審）工作作為當前一項重點工作，落實責任，精心組織實施，建立和完善工作機制，組建專家?guī)欤鷮嵶龊酶黜椆ぷ?。各醫(yī)院要將責任和任務落實到每個科室、每一位員工，結合實際制定具體工作方案，嚴格對照評審標準，認真開展自查自評工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，持續(xù)改進每一項工作，努力提高醫(yī)療質量。（三）嚴格管理，加強監(jiān)督。各級衛(wèi)生計生行政部門和專家要嚴格按照標準和有關要求，在評審（復審）工作中始終堅持客觀、公平公正的工作原則，確保評