1、浙江中醫藥大學PBL案例討論及實驗設計報告 課程：醫學機能實驗學 名稱：家兔失血性休克及搶救 專業：臨床醫學 年級：2014級 班級：臨本三班 組別：第7組 導師：印媛君 組長：張伊娜 組員：龔麗芬、陳揚揚、龔青青 2016.5 目錄一、案例介紹1二、討論結果1（一）討論11（二）討論21三、實驗設計3（一）實驗目的3（二）實驗內容3（三）擬采取的實驗步驟3（四）預期結果5（五）實驗安排5四、設計實驗結果5五、實驗報告7（一）摘要7（二）關鍵詞7（三）實驗材料和方法7（四）實驗結果9（五）實驗討論11（六）實驗結論13（七）參考文獻13 1、 案例介紹男，35歲，體重60kg，一小時前由于外傷

2、出血約700-800ml。體檢發現動脈血壓為110/80mmHg，心率為120次/分，面色蒼白。請問：1、病人的動脈血壓有何特點？為什么？病人有心率快和面色蒼白，為什么？2、此時病人體內可能動員哪些調節機制調節心血管活動？2、 討論結果（1） 討論11、 病人的動脈血壓有何特點？為什么？病人有心率快和面色蒼白，為什么？答案：1.1該患者動脈血壓正常；1.2病人體內調節機制的作用（頸動脈竇和主動脈弓壓力感受性反射，頸動脈體和主動脈體化學感受性反射等）使得血壓迅速恢復正常；1.3失血導致機體血液循環量大大減少，面色蒼白是皮膚缺血表現.血容量不足的時候,機體首先會保證腦,心臟,腎臟等重要器官的血液供

3、應,給皮膚,胃腸等供血的血管會收縮,供血減少。而為維持血壓正常，壓力感受性反射減弱，化學感受性反射加強，使得病人心率加快。（2） 討論22、此時病人體內可能動員哪些調節機制調節心血管活動？2.1頸動脈竇和主動脈弓壓力感受性反射:頸動脈竇和主動脈弓刺激減弱-竇神經（后加入舌咽神經）、主動脈神經傳入沖動減弱-延髓-心迷走緊張減弱，心交感和交感縮血管緊張增強-心率加快，心輸出量增加，外周阻力增大，血壓回升。2.2頸動脈體和主動脈體化學感受性反射:失血-興奮交感縮血管中樞-骨骼肌和大部分內臟血管收縮；心臟和腦的血管無明顯收縮或輕微舒張-總外周阻力增大，血壓升高；心腦獲得血液供應。2.3心肺感受器的心血

4、管反射:循環血量減少-位于心房、心室和肺循環大血管內的感受器受機械牽張刺激及某些化學物質（前列腺素、腺苷等）刺激減弱-交感神經興奮（血液中腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高），迷走神經抑制-心率加快，心輸出量增加，外周阻力和血壓增加。腎血流量減少，腎排水和排鈉量減少。2.4容量感受性反射：血容量減少-位于心房壁容量感受器抑制-交感神經興奮和迷走神經抑制-心率加快，心輸出量增加，外周阻力和血壓增加，血漿血管升壓素和醛固酮水平升高，增加腎遠曲小管和集合管對鈉和水的重吸收，增加循環血量和細胞外液量。2.5心交感傳入反射：多種內源性、外源性化學物質（如緩激肽、過氧化氫和腺苷等）刺激；心室擴張引起的機械刺激

5、-心室壁的交感神經傳入-交感神經活動增強、動脈血壓升高。2.6脂肪傳入反射：白色組織受到瘦素、緩激肽等化學刺激-反射性引起交感神經系統激活-脂肪分解且伴有血壓升高。2.7自身調節：代償性自身調節；肌源性自身調節（器官血管的灌注壓突然降低-阻力血管舒張、局部血流阻力減少-灌注該器官的血流量不至于明顯減少。該機制于腎血管特明顯，腦、肝、心、腸系膜和骨骼肌的血管亦常見，而皮膚血管一般無，進而保證了重要臟器正常血供及功能）2.8體液調節：2.8.1腎素血管緊張素系統（人體重要的體液調節系統）：循環血量減少-腎臟血流量減少，球旁復合體可將信息傳遞給球旁細胞-釋放腎素-通過腎靜脈進入血液循環-腎素可將肝臟

6、生成的血管緊張素原水解生成血管緊張素，后者再被ACE水解產生血管緊張素-血管緊張素有多種生理學效應-全身微動脈收縮-升高血壓，醛固酮的合成和釋放增加-腎小管對Na+的重吸收增加-循環血量增加。2.8.2腎上腺素E和去甲腎上腺素NE：（主要)E與心臟上的1受體結合-正性變時、正性變力-心輸出量增加NE與血管平滑肌受體結合-全身血管廣泛收縮、外周阻力增加-血壓增高。2.8.3心房鈉尿肽：循環血量減少-心房鈉尿肽分泌減少-腎排鈉、排水減少；血管緊張，血壓升高，心率加快，心搏出量增加。2.8.4血管升壓素VP：下丘腦視上核和室旁核-合成血管升壓素VP-經神經垂體釋入血-作用于血管平滑肌的V2受體引起血

7、管收縮，血壓升高。此外，腎上腺髓質素、阿片肽、降鈣素基因相關肽等分泌減少，尾加壓素等分泌增加，以調節并維持機體正常血壓。3、 實驗設計（1） 實驗目的 復制家兔失血性休克的動物模型，了解大出血的身體機能變化，掌握大出血的機體代償原理和搶救措施，觀察經搶救后的效果。（2） 實驗內容1.家兔失血性休克模型的制備。2.失血后家兔血壓、心率、尿量變化的測量。3.失血的搶救：注射去甲腎上腺素NA，升高血壓；輸回全血，升高血壓。注射生理鹽水，給家兔補液。（3） 擬采取的實驗步驟1. 實驗動物 選用家兔作為實驗動物，有以下幾點理由：（1）家兔易得到，容易飼養，在科研工作中廣泛應用；（2）家兔相對較大，實驗中

8、的各項插管相對容易，利于各指標觀察。2.實驗器材 家兔手術臺、常用手術器械一套、玻璃分針、止血鉗、眼科剪、支架、動靜脈插管及三通管、動脈夾、血壓換能器、膀胱插管、計時器、RM6240生物信號采集處理系統、照明燈、紗布、絲線、注射器及針頭、輸液裝置等。3. 實驗試劑 20%的氨基甲酸乙酯、肝素、生理鹽水、1：10000去甲腎上腺素。4.實驗裝置準備和儀器參數設置用盛有肝素的注射器與三通管其中一個接頭相連，旋動三通管上的開關，使動脈插管與注射器相通，推動注射器，排空動脈插管中的氣體，使動脈插管內充滿肝素溶液，然后回旋開關關閉三通管。血壓換能器接生物信號采集處理系統第1通道，啟動RM6240系統觀察

9、并記錄血壓(記錄平均動脈血壓、收縮壓、舒張壓和脈壓)、心率。RM6240系統:點擊“實驗”菜單，選擇“兔動脈血壓調節”。儀器參數：通道模式為血壓，時間常數為直流，濾波頻率100Hz，靈敏度100mL/s， 采樣頻率800Hz。尿量用人工數尿法數尿。5. 實驗過程5.1家兔稱重后，按5mL/kg體重劑量給家兔耳緣靜脈注射20%的氨基甲酸乙酯使之麻醉，將兔仰臥并固定于兔手術臺上5.2剪去頸部被毛，切開頸部皮膚、肌肉后，使頸部氣管和兩側血管神經鞘暴露。用玻璃分針仔細分離左側頸總動脈和右側頸外靜脈，每根血管分離出34cm長，并各穿兩線備用。5.3左側頸總動脈插管：將分離出的左側頸總動脈遠心端用線結扎，

10、近心端用動脈夾將動脈夾住。在遠心端結扎線下方用眼科剪在動脈上作一小“V”形切口，將動脈插管朝心臟方向插入動脈，確認插入動脈后，用備用線將血管與插管結扎固定，再將結扎線固定于插管上，防止插管從血管中滑脫。去掉動脈夾，打開三通閥，觀察動脈血壓波形并記錄。5.4右側頸外靜脈插管：用兩根細線將頸外靜脈提起使提起段血量減少，用眼科剪向近心端方向剪一個“V”字形切口，將肝素化的插管朝近心端方向插入頸外靜脈內，并與肝素化的注射器相連備用。導管插管成功后，用細線扎緊導管與靜脈的連接處，防止導管掉出。靜脈的遠心端結扎。5.5股動脈插管：用左手拇指和另外四指將股部皮膚繃緊固定，沿股腹面正中線從腹股溝下緣向膝部切開

11、皮膚45cm。鈍性分離皮下組織、肌肉。用玻璃分針分離股動脈約23cm，在其下穿2線，結扎遠心端的血管，近心端用動脈夾夾閉血管。近結扎處用眼科直剪呈45°角剪開血管直徑1/2，用眼科鑷夾挑起切口，插入動脈插管2cm，結扎固定。5.6膀胱插管：從恥骨聯合向上沿中線作長約4cm的切口，沿腹白線打開腹腔，將膀胱輕拉至腹壁外（避免損傷輸尿管），用止血鉗提起膀胱前壁，選擇血管較少處切一縱形小孔，插入插管后結扎。使插管的引流管出口處低于膀胱水平，用容器接由引流管流出的尿液。若膀胱內無尿液從引流管流出，可往引流管里打生理鹽水。5.7實驗觀察5.7.1少量放血：開放股動脈，按7ml/kg體重的量放血，

12、用肝素化的注射器收集，觀察10分鐘內的血壓、心率及尿量變化。待血壓曲線恢復正常后繼續進行下一項實驗。5.7.2大量放血：少量放血10分鐘使血壓穩定在低水平后，再開放股動脈上動脈夾，按1418ml/kg體重的量開始放血（包括少量放血），放血時間為35分鐘（切勿過快）。使血壓（平均動脈壓）穩定在3040mmHg（4.05.33kPa）（如果停止放血，血壓回升可再放血，若血壓過低，則立即將放出血加壓輸回若干），即失血性休克狀態，在3040分鐘內觀察并記錄血壓、心率及尿量的變化。5.7.3搶救一：失血性休克狀態后，在家兔耳緣靜脈處注射0.3mL1：10000的去甲腎上腺素，觀察2-5分鐘內的血壓及各項

13、生理指標的變化。5.7.4搶救二：將收集到的在股動脈失血的血液，用注射器連接至頸外靜脈插管，并緩慢輸血注回，觀察2-5分鐘內的血壓及各項生理指標的變化。5.7.5搶救三：給家兔輸回全血后，然后再輸入生理鹽水（60100滴/min），直至血壓恢復正常。（4） 預期結果 短期少量出血，剛開始機體血壓會降低、心率加快、呼吸加深加快等，機體處于代償期，10分鐘內基本可恢復正常血壓及其他生理指標；大量出血后，機體出現失代償現象，即失血性休克狀態，而此時最有效的搶救方式是增加循環血量。在注射NA后，血壓有所升高，說明NA有利于機體的失血的代償。通過補液+輸血后，家兔的心率、血壓、尿量逐漸恢復正常，生命體征

14、恢復。（5） 實驗安排半天完成動物麻醉、手術、模型制備和取材；半天小組成員討論實驗結果并分析；總共實驗在1天內即可完成。4、 設計實驗結果圖1:家兔動脈血壓變化 圖2:少量放血后家兔動脈血壓變化 圖3:大量放血后家兔動脈血壓變化 圖4:注射NE后家兔動脈血壓變化 圖5:輸回全血后家兔動脈血壓變化圖6:注射生理鹽水后家兔動脈血壓變化項目平均收縮壓平均舒張壓平均動脈壓平均脈壓差心率尿量單位(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)(次/分)（滴/分）正常114.8597.4103.2217.452462少量放血97.0825.8871.2049.572680大量放血81.4513.6767.

15、7835.892020注射NE0.3mL118.7146.7271.9970.723300輸回全血101.3279.5886.7221.422951注射生理鹽水115.3192.7100.2422.62604表1：家兔的失血后血壓、心率、尿量記錄5、 實驗報告【摘要】目的：學會復制家兔失血性休克的動物模型，了解大出血的身體機能變化，掌握大出血的機體代償原理和搶救措施，觀察經搶救后的效果。方法：人為從家兔股動脈抽取血液的方法來復制家兔失血性休克模型，再通過三項搶救措施，分別給家兔注射NE、回輸血液以及注射生理鹽水。觀察經搶救后的效果并記錄家兔血壓、心率和尿量的變化。結果：少量失血后，家兔心率加快

16、，血壓先降低后逐漸升高，尿量減少。大量失血后，家兔心率先加快但逐漸變慢，血壓大幅度降低，尿量幾乎為0。通過注射NE和回輸血液后，家兔血壓上升，心率加快；通過注射生理鹽水以后，家兔各項生理指標逐漸恢復正常。結論：少量失血時，機體可在短時間內通過代償作用恢復正常；大量失血時，機體失代償，這時通過注射NE、輸血輸液是可以使機體生理指標恢復的。【關鍵詞】失血性休克；搶救措施；血壓；心率；尿量1實驗材料和方法 1.1實驗材料1.1.1實驗動物 家兔。1.1.2實驗材料和器械 家兔手術臺、常用手術器械一套、玻璃分針、止血鉗、眼科剪、支架、動靜脈插管及三通管、動脈夾、血壓換能器、膀胱插管、計時器、RM624

17、0生物信號采集處理系統、照明燈、紗布、絲線、注射器及針頭、輸液裝置等。 20%的氨基甲酸乙酯、肝素、生理鹽水、1：10000去甲腎上腺素。1.2實驗方法 1.2.1實驗裝置準備和儀器參數設置1.2.1.1用盛有肝素的注射器與三通管其中一個接頭相連，旋動三通管上的開關，使動脈插管與注射器相通，推動注射器，排空動脈插管中的氣體，使動脈插管內充滿肝素溶液，然后回旋開關關閉三通管。1.2.1.2血壓換能器接生物信號采集處理系統第1通道，啟動RM6240系統觀察并記錄血壓(記錄平均動脈血壓、收縮壓、舒張壓和脈壓)、心率。RM6240系統:點擊“實驗”菜單，選擇“兔動脈血壓調節”。儀器參數：通道模式為血壓

18、，時間常數為直流，濾波頻率100Hz，靈敏度100mL/s， 采樣頻率800Hz。1.2.2家兔稱重后，按5mL/kg體重劑量給家兔耳緣靜脈注射20%的氨基甲酸乙酯使之麻醉，將兔仰臥并固定于兔手術臺上1.2.3剪去頸部被毛，切開頸部皮膚、肌肉后，使頸部氣管和兩側血管神經鞘暴露。用玻璃分針仔細分離左側頸總動脈和右側頸外靜脈，每根血管分離出34cm長，并各穿兩線備用。1.2.4左側頸總動脈插管：將分離出的左側頸總動脈遠心端用線結扎，近心端用動脈夾將動脈夾住。在遠心端結扎線下方用眼科剪在動脈上作一小“V”形切口，將動脈插管朝心臟方向插入動脈，確認插入動脈后，用備用線將血管與插管結扎固定，再將結扎線固

19、定于插管上，防止插管從血管中滑脫。去掉動脈夾，打開三通閥，觀察動脈血壓波形并記錄。1.2.5右側頸外靜脈插管：用兩根細線將頸外靜脈提起使提起段血量減少，用眼科剪向近心端方向剪一個“V”字形切口，將肝素化的插管朝近心端方向插入頸外靜脈內，并與肝素化的注射器相連備用。導管插管成功后，用細線扎緊導管與靜脈的連接處，防止導管掉出。靜脈的遠心端結扎。1.2.6股動脈插管：用左手拇指和另外四指將股部皮膚繃緊固定，沿股腹面正中線從腹股溝下緣向膝部切開皮膚45cm。鈍性分離皮下組織、肌肉。用玻璃分針分離股動脈約23cm，在其下穿2線，結扎遠心端的血管，近心端用動脈夾夾閉血管。近結扎處用眼科直剪呈45°

20、;角剪開血管直徑1/2，用眼科鑷夾挑起切口，插入動脈插管2cm，結扎固定。1.2.7膀胱插管：從恥骨聯合向上沿中線作長約4cm的切口，沿腹白線打開腹腔，將膀胱輕拉至腹壁外（避免損傷輸尿管），用止血鉗提起膀胱前壁，選擇血管較少處切一縱形小孔，插入插管后結扎。使插管的引流管出口處低于膀胱水平，用容器接由引流管流出的尿液。若膀胱內無尿液從引流管流出，可往引流管里打生理鹽水1。1.2.8實驗觀察1.2.8.1少量放血：開放股動脈，按7ml/kg體重的量放血，用肝素化的注射器收集，觀察10分鐘內的血壓、心率及尿量變化（人工數尿法）。待血壓曲線恢復正常后繼續進行下一項實驗。1.2.8.2大量放血：少量放血

21、10分鐘使血壓穩定在低水平后，再開放股動脈上動脈夾，按1418ml/kg體重的量開始放血（包括少量放血），放血時間為35分鐘（切勿過快）。使血壓（平均動脈壓）穩定在3040mmHg（4.05.33kPa）（如果停止放血，血壓回升可再放血，若血壓過低，則立即將放出血加壓輸回若干），即失血性休克狀態，在3040分鐘內觀察并記錄血壓、心率及尿量的變化。1.2.8.3搶救一：失血性休克狀態后，在家兔頸外靜脈處注射0.3mL1：10000的去甲腎上腺素，觀察2-5分鐘內的血壓及各項生理指標的變化。1.2.8.4搶救二：將收集到的在股動脈失血的血液，在家兔頸外靜脈處緩慢輸血注回，觀察2-5分鐘內的血壓及各

22、項生理指標的變化。1.2.8.5搶救三：給家兔輸回全血后，然后再輸入生理鹽水（60100滴/min），直至血壓恢復正常。2實驗結果 圖1:家兔動脈血壓變化 圖2:少量放血后家兔動脈血壓變化 圖3:大量放血后家兔動脈血壓變化 圖4:注射NE后家兔動脈血壓變化 圖5:輸回全血后家兔動脈血壓變化圖6:注射生理鹽水后家兔動脈血壓變化項目平均收縮壓平均舒張壓平均動脈壓平均脈壓差心率尿量單位(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)(次/分)（滴/分）正常114.8597.4103.2217.452462少量放血97.0825.8871.2049.572680大量放血81.4513.6767.783

23、5.892020注射NE0.3mL118.7146.7271.9970.723300輸回全血101.3279.5886.7221.422951注射生理鹽水115.3192.7100.2422.62604表1：家兔的失血后血壓、心率、尿量記錄3實驗討論23.1動脈血壓的形成和影響因素 動脈血壓是指血液對單位面積主動脈管壁的側壓力（壓強），通常是指主動脈壓。動脈血壓的形成前提是心血管內有足夠的血液充盈，心室射血和外周阻力是動脈血壓形成的必要條件，此外主動脈和大動脈的彈性儲器作用對減小血壓的波動也有重要緩沖作用。動脈血壓是循環功能的重要指標之一，動脈血壓過高或過低都會影響各器官的血液供應和心臟的負擔

24、。若動脈血壓過低，將引起器官血液供應減少，尤其是腦和心臟等重要器官的供血不足，將導致嚴重后果。若血壓過高，則心臟和血管的負擔會過重，嚴重者可能導致心力衰竭。影響動脈血壓的因素有每搏輸出量（主要影響收縮壓）、心率（主要影響舒張壓）、外周阻力（主要影響舒張壓）、主動脈和大動脈的彈性儲器作用、循環血量與血管系統容量的匹配情況。3.2機體少量失血后動脈血壓恢復的調節機制 在生理情況下，機體可通過神經和體液因素的調節維持其動脈血壓的穩定。壓力感受器為頸動脈竇和主動脈弓血管外膜下的感覺神經末梢。它對快速性血壓變化敏感，能在短時間內維持血壓相對穩定。頸動脈竇和主動脈弓壓力感受性反射的傳入神經為竇神經與主動脈

25、神經。家兔的主動脈神經為獨立的一條神經，也稱為減壓神經。傳出神經為心交感神經、心迷走神經和交感縮血管纖維。心交感神經興奮，其末梢釋放去甲腎上腺素，去甲腎上腺素與心肌細胞膜上的1受體結合，引起心臟正性的變時變力變傳導作用；心迷走神經興奮，其末梢釋放乙酰膽堿，乙酰膽堿與心肌細胞膜上的M受體結合，引起心臟負性的變時變力變傳導作用；交感縮血管纖維興奮時其末梢釋放去甲腎上腺素，后者與血管平滑肌細胞的受體結合引起阻力血管的收縮。失血后，血容量減少，使頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器刺激幅度減少、刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器、心肺感受器的心血管反射等，使交感縮血管神經、心交感神經傳出沖動增加，心迷走神經傳出

26、沖動減少，引起心率加快，心輸出量增加，血管緊縮，外周阻力增加，動脈血壓增加。另一方面，交感神經興奮，動員腎素-血管緊張素-醛固酮系統、神經垂體釋放血管升壓素、促進心房鈉尿肽釋放等途徑，直接使全身微動脈收縮，升高血壓。3.3機體大量失血后動脈血壓不能恢復的原因 大量失血使機體血容量不足，超過機體的代償能力。3.4機體失血后尿量減少的原因 當腎動脈灌注壓在80160mmHg變動時，腎血流量可基本保持不變。但在機體大失血的情況下，循環血量減少（通過心肺感受性反射）和血壓降低（通過壓力感受性反射）等可使腎交感神經興奮。腎交感神經興奮可釋放去甲腎上腺素:1）通過興奮腎血管平滑肌的受體，引起腎血管收縮而減

27、少腎血流量。由于入球小動脈比出球小動脈收縮更明顯，使腎小球毛細血管血漿流量減少，毛細血管血壓下降，腎小球濾過率下降，尿生成減少；2）還可通過激活受體，使球旁器的顆粒細胞釋放腎素，導致循環血液中血管緊張素和醛固酮濃度增加。血管緊張素濃度較高時，入球小動脈強烈收縮，腎小球濾過率降低，還能引起系膜細胞收縮，Kf值減小，使腎小球濾過率降低。醛固酮主要作用于腎遠曲小管和集合管的上皮細胞，增加K+排泄和增加Na+、水的重吸收；3）去甲腎上腺素可直接刺激近端小管和髓柈對Na+、Cl-、水的重吸收。此外大失血可引起機體失水多于溶質喪失，使體液晶體滲透壓升高，可刺激血管升壓素分泌，使腎小管和集合管增加對水的重吸收，使尿量減少。當循環血量減少時，靜脈回心血量減少，對心肺感受器的刺激減弱，經迷走神經傳入至下丘腦的沖動減少，血管升壓素釋放就增多。3.5注射NE對失血性休克家兔血壓的影響 注射去甲腎上腺素后， 家兔動脈血壓升高。這是由于去甲腎上腺素與血管平滑肌上的和2兩種受體結合，而與受體結合的能力較強，引起受體占優勢的血管平滑肌收縮；與2結合的能力較弱，引起2受體占優勢的血管平滑肌舒張。靜脈注射去甲腎