1、經皮冠狀動脈腔內 斑塊旋磨術Percutaneous Transluminal Coronary Rotational Atherectomy(PTCRA)武警醫學院附屬醫院心血管內科 姜鐵民武警醫學院附屬醫院PTCRA的歷史1989年初次用于病人的治療Lille, France (Bertrand) and Essen, Germany (Erbel)武警醫學院附屬醫院PTCRA的優點消除軟性、纖維化及鈣化的所有形態學斑塊形成一個光滑的內腔通道，消除或減少血管壁的氣壓性創傷最小化血管壁的伸抻和彈性回縮武警醫學院附屬醫院旋磨下來的微小顆粒武警醫學院附屬醫院球囊無法擴張的病變（鈣化或纖維化）不適

2、合支架術的血管(直徑 2.0 mm )支架內再狹窄病變分叉病變靜脈橋吻合處狹窄病變PTCRA的適應癥武警醫學院附屬醫院PTCRA的禁忌證血栓內膜撕裂靜脈橋病變鋼絲無法通過的全堵病變左心功能不全武警醫學院附屬醫院術前病人準備 Aspirin (325 mg 口服)應用鈣離子通道阻滯劑(減少痙攣)足夠的補液以維持正常的收縮壓如果可能，術前停止使用收體阻滯劑 (收體阻滯劑降低血壓及減慢心率)武警醫學院附屬醫院抗凝治療旋磨治療的抗凝治療原則與PTCA相同在術中使用肝素以維持 ACT 大于350秒武警醫學院附屬醫院“RotaCocktail” “RotaCocktail”：1000ml的生理鹽水10mg

3、異搏定4mg硝酸甘油20,000 單位肝素武警醫學院附屬醫院旋磨系統組成主機腳踏控制開關氣體供應壓縮氮氣（Nitrogen）壓縮氣體武警醫學院附屬醫院旋磨系統組成推進器旋磨導管指引導絲導絲扭轉夾 武警醫學院附屬醫院主 機武警醫學院附屬醫院腳踏控制開關控制壓縮氮氣到渦輪的開或關，使壓縮氣體推動旋磨的渦輪和磨頭旋轉。 武警醫學院附屬醫院腳踏控制開關腳踏控制開關n 控制低速轉動 (60,000-90,000 轉/分)n 使導管交換過程容易進行n 實際是作為旋磨的巡航控制腳踏控制開關“Dynaglide”武警醫學院附屬醫院氣體供應設置武警醫學院附屬醫院Brake Defeat 旋磨推進器組成武警醫學院

4、附屬醫院旋磨推進器的特性及功能氣體連接管輸送氮氣或壓縮空氣從主機到渦輪光纖光學轉速計從主機到渦輪發送和回受光脈沖 以測量磨頭的速度液體輸入端口冷卻渦輪潤滑傳動軸沖洗碎片及微粒武警醫學院附屬醫院旋磨推進器的特性及功能氣體渦輪(馬達)高速, 快速反應剎車裝配指引導絲穩定剎車解除 允許旋磨頭的回收和交換而保持導絲的位置控制旋鈕調節允許磨頭消融時前進的距離 (最大7cm) 武警醫學院附屬醫院旋磨導管與推進器連接武警醫學院附屬醫院旋磨導管與推進器脫節武警醫學院附屬醫院旋磨頭（Burr）橢圓形磨頭為鎳涂層近端表面是光滑的在磨頭的前半部鑲嵌有2到3千顆微鉆石微鉆石大小為 20微米 突出部分僅為 5微米驅動桿

5、驅動桿導絲導絲鉆石涂層磨頭鉆石涂層磨頭1.25 mm - 2.5 mm(0.25 mm increments) 鞘管鞘管 4.3 french O.D.武警醫學院附屬醫院導絲扭控夾 側邊騎跨機制（貝殼樣）方便長導絲的裝卸專為 SCIMED 0.009” 導絲設計可以作為第二個剎車裝置武警醫學院附屬醫院指引導管的選擇建議使用代側孔的指引導管同軸性要好確保指引導管能容納最后使用的磨頭的尺寸武警醫學院附屬醫院指引導絲的放置先用PCI的指引導絲和交換球囊穿過病變，再將旋磨導絲交換進去指引導絲應放在病變的遠端最大的血管 (避免放在小側支)總是用導絲扭轉夾將導絲尾部夾緊不要操作已經扭曲或打彎的指引導絲如果

6、指引導絲的彈簧頭已經脫垂不要操作武警醫學院附屬醫院系統測試（體外）n 測試腳踏開關對系統的控制n 調整磨頭的轉速磨頭尺寸磨頭尺寸1.25-2.0 1.25-2.0 mmmm2.15-2.5 mm2.15-2.5 mm 理想的轉速理想的轉速 1 14 40,0000,000轉轉/ /分分 1 14 40,0000,000轉轉/ /分分注意: 避免磨頭接觸術巾，紗布，手套等武警醫學院附屬醫院系統測試（體外）在系統測試時確認: 增加滴液的速度轉速水平向前推進及后撤磨頭均無阻力剎車的靈敏度(在鋼絲夾上輕輕的用力)武警醫學院附屬醫院n 送入旋磨導管前，將推進器的球形手柄送入旋磨導管前，將推進器的球形手柄

7、放在放在“ 1”“ 1”的位置并鎖上的位置并鎖上 在保持張力的指引鋼絲上平坦的推進磨頭操作要點：磨頭的位置 武警醫學院附屬醫院操作要點勻速向前推進和后撤磨頭每次運行15-30秒 (平均)，間隔2分鐘以上維持轉速不小于基礎轉速 5,000 轉/分磨頭的直徑逐漸增加分兩階段消除斑塊的75-85%較低氣壓的 PTCAn在病變的近端在病變的近端2cm左右設定基礎轉速左右設定基礎轉速武警醫學院附屬醫院操作技巧不正確不正確正確正確武警醫學院附屬醫院注意事項Y接頭不要擰的太緊磨頭不要在病變中停下來或開始在消融結束前磨頭不要在病變的遠端停下來在消融過程中不要調整轉速避免叨啄樣操作武警醫學院附屬醫院n不要將磨頭

8、推進到指引鋼絲的尖端n在磨頭高速轉動時不要停留在一個位置n在磨頭高速轉動時前進或后退都要輕柔 n避免在指引導管內高速轉動磨頭注意事項武警醫學院附屬醫院旋磨時的反饋目視目視 在透視的情況下順利推進注射造影劑辨別病變及正常的邊界耳聽耳聽磨頭遇到阻力時系統的聲音可以發生改變武警醫學院附屬醫院手感手感推進器的按鈕阻力或磨頭驅動鞘的過分抖動可由以下因素：磨頭的負荷過重磨頭推進太快相對于血管/病變磨頭太大旋磨時的反饋武警醫學院附屬醫院最后的拋光最后的拋光：沒有轉速的下掉沒有阻力感旋磨時的反饋武警醫學院附屬醫院旋磨導管的回撤/交換過程檢查指引導絲尾部的夾子松開制動器擰松Y接頭壓下腳踏開關激活 “Dynagl

9、ide” 使磨頭轉速在60,000-90,000 轉/分在指引導絲推進的同時，回撤轉動的磨頭, 確保指引導絲在固定原位（相對運動）武警醫學院附屬醫院觀察評估：旋磨中的血流患者是否有胸痛?患者的血壓或 EKG 如何?用此磨頭你獲得了何種結果?武警醫學院附屬醫院造影劑不顯影的故障排除可能磨頭進入病變太遠，退回磨頭再注入造影劑 指引鋼絲或磨頭可能引起痙攣. 如果血壓正常則給予硝酸甘油可能是磨頭太大，可選擇小一號的磨頭武警醫學院附屬醫院血管痙攣在旋磨的治療中血管痙攣經常會看到 技巧的改進可以減少血管的痙攣術中如果痙攣的發生可以使用血管擴張藥物或預防性使用藥物 武警醫學院附屬醫院預防性用藥對右冠及優勢回

10、旋支血管 前降支開口病變擬將選用直徑大于 2.25mm的磨頭武警醫學院附屬醫院推薦技術 Platform speed 平臺速度 5 000rpm for more then5 sec 至少5秒 Push the burr with pecking motions叨啄樣推動磨椎 ( Woody woodpecker!)（像啄木鳥啄木一樣）Use step burr technique, starting with 1,25/1,5 and increasing by .5mm burr size steps應用磨椎技術，開始在1.251.5mm，逐漸增加到5mmIf hazy contours

11、如果模糊的界限 low pressure oversized balloons before stenting預擴張時用稍大號的球囊低壓擴張Use GPIIb/IIIa receptor blockers liberally大量應用GPIIb/IIIa受體With big RCA/Cx 大劑量應用RCA/Cx Atropine/Theophylline as iv-Infusion靜推阿托品或氨茶堿武警醫學院附屬醫院旋磨灌注液的組成/抗心動過緩方法異搏定（ Verapamil ） 5mg硝酸甘油（ Nitroglycerine ） 4mg肝素（ Heparin ） 5000 IU 500 ml

12、 氯化鈉在治療RCA/CX時嚴重的心動過緩480 mg茶堿（ theophylline ）氯化鈉2500mlplus boluses of Atropine 加上？阿托品武警醫學院附屬醫院血管擴張藥-硝酸甘油血管擴張藥降低血壓和減少痙攣硝酸甘油通常小劑量硝酸甘油通常小劑量(100-150 mcg IC)冠脈內靜脈內武警醫學院附屬醫院血管擴張藥-異博定(Verapamil)鈣離子通道阻滯劑異博定也可以防止和解除痙攣可以降低血壓，心率，可靜脈給藥或口服*異博定可引起血壓過低 武警醫學院附屬醫院血管收縮劑升壓藥血管收縮劑如多巴胺應在手術中準備多巴胺可使血管收縮從而維持血壓武警醫學院附屬醫院 止痛鎮靜劑一些病人在旋磨過程中可能會經歷輕度或嚴重的胸部不適止痛鎮靜劑通常可以在術中被使用安定或安定和嗎啡,芬太奴組合劑通常可以提供有效的緩解武警醫學院附屬醫院抗血小板藥物 IIb / IIIa受體拮抗劑用于防止血小板聚集而發生血栓可以在術前或術中給藥通常與肝素和阿司匹林一起應用可以是丸劑或靜脈滴注對于近期外科手術,出血性潰瘍及CVA疾病的患者禁用武警醫學院附屬