1、富裕縣婦幼保健院醫療質量安全管理持續改進方案一、醫療質量安全管理組織主任：副主任：委員：二、質量管理1、在院長、業務院長領導下，醫院醫療質量安全管理委員會 具體負責全院質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與 持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度， 體現全面質量管理與持續改進。2.每季度召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全 面、全過程質量管理，有記錄。3、要求科室落實“醫師規范化培訓計劃”，有記錄。4.制定全員培訓計劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術 新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特 色及水平的技術項目，全員參與質量管理與持續改進的全過程

2、。三、醫療規范1、有常見、多發病“臨床診療規范”及“醫療護理操作常規” 能熟練運用“診療規范”和“操作常規”指導臨床工作。認真落 實患者收入住院治療標準或規范。2、制定合理使用抗生素的規范。3、有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血 液制品的督查記錄及處理措施。四、醫療安全1、醫護人員熟悉醫療事故處理條例內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療 差錯及事故要立即報告醫務科并進行登記。2、有“普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改

3、變 時的決定程序”進行。3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加 工作的危機感和機敏性。4.建立“危重患者管理制度”，要求科室加強對危重患者的 管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時 填寫“危重患者報告書”上報醫務科。5、建立“新技術新業務準入管理制度”，嚴格執行手術分級管理制度。6、履行各項告知程度，落實診斷，治療，操作告知義務，充 分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷，治療和操作項目，各 級醫師應熟悉內容。五、病種質量控制（一）、考核衛生行政部門規定的單病種病例，重點考核：1、診斷與鑒別診斷。人院診斷與由院診斷相符合，有鑒別診 斷內容，確定診斷者為主治醫師及

4、以上人員。2、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業資格 的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫 師及以上人員制定；診療方案中有避免并發癥的內容；病程記錄 中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃凸現的問題要有明 確的變更或調整程序3、檢查與處理的適宜性 （適應證檢查時機、適宜的間隔、是 否有針對性等）。醫技科室檢查項目（彩超等）與診治工作要相關。 有創操作項目與疾病診治要適宜。4、用藥的合理性與安全性,處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息（適應證、禁忌證、配伍禁忌等），重點是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生

5、素選用檔次、聯合應用的適應證等），抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊 藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對 易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關 內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報。5 .處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“處理急危重癥 患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反 應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢 通，以使由現各種突發事件時相關人員能確保按時到位6 .療效與轉歸。有本科常見多發病的療效與轉歸的數據資料 （好轉率、治愈率、病死率）o有與院外先進水平比較的診

6、治項目六、醫療核心制度1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數，查房 前做好各項準備，查房時按查房規范進行，結合國內外進展，重 點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相 結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫 密。2、首診負責制度：落實“首診醫師負責制”及“專病專治” 原則，按“科室流程規范”要求接診并做到合理分流患者。首診 醫師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾 患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫師要 對患者全面負責。3、死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或副主任醫師及以上人員主持，并記錄于病歷中。

7、4、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，按規定時間進行討論并記錄于病歷中。會診醫師應為 主治醫師及以上人員（急會診除外），在24h內完成。7 .晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外由 要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，每班有記 錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。七、手術管理制度科室應制定常規手術（獨立、自主開展并與醫院功能任務相一 致的手術）治療目錄，以規范醫師的診療行為，落實“手術分級管 理制度”、“外科患者圍手術期管理制度及流程規范”，加強圍手術期關鍵環節的管理。每個患者的外科治療（手術、麻醉）都必須有方案。1、術前討論制度：大中型手術要進

8、行術前討論，并記錄討論 意見及參加者姓名、職稱和發言內容，重點是術前診斷過程的合 理性、患者病情的評價（年齡與全身狀況）、手術的適應證、最適 宜的術式與麻醉選擇的合理性、患者準備的適宜性、抗生素預防 性使用的原則；重大、疑難、致殘手術及新開展手術、外賓和市 縣級領導手術要填寫特殊手術申請報告書報告醫務科。2、手術簽字知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管 醫師負責談話及簽字，醫患雙方應各有二人參加。新開展手術、 大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫師、科主任負責 談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫師負 責談話及簽字。簽訂手術麻醉同意書。對手術目的、必要性、危 險性、合

9、并癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患 者及家屬提由的問題要予以解答。3、手術醫師分級管理制度：科室根據科內具體情況確定本科 大中型手術范圍，明確各級醫師手術權限，特殊情況下如需實施 超權限手術要經科主任批準，中等手術由主治醫師批準簽發手術 通知單，新開展與大型手術由科主任批準簽發手術通知單。4 .術中管理制度：科室要制定常規手術操作規范，術中發生 意外情況及改變術式要按規定流程進行，落實術中查對制度，遇 事要沉著、冷靜。凡手術標本都應實施病理診斷，對于腫瘤或懷 疑腫瘤手術應進行術中快速病理診斷5 .術后管理制度：術后要加強患者全身情況觀察，對并發 癥要進行早期預防，做到早期發現、及

10、時處理6 .手術室由入基本標準與程序，落實病房與手術室之間檢 查與交接制度。八、儀器設備管理科室使用的各種儀器設備要維護保養，處于完好狀態，要定 期對設備儀器的各種性能和指標進行檢測，保證檢查、治療和診 斷的需要。富裕縣婦幼保健院 二00八年三月十八日富裕縣婦幼保健院麻醉科質量安全管理與持續改進方案一、質量管理1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續 改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理 與持續改革。2.每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過 程質量管理，有記錄3、積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程， 有

11、代表科室技術水平和能力的項目。有臨床工作統計資料。全員參與質量 管理與持續改進的全過程。二、醫療規范1、有麻醉診療常規和操作規范，能熟練運用診療常規和操作規范指導 臨床工作2 .有麻醉設備操作規程，職工能熟練操作麻醉設備，有使用記錄。麻 醉與術中生命監護系統、空氣調節系統定期保養，有記錄，手術藥品和器 材有適度儲備3 .制定具有專業特色的醫院感染控制管理方案或制度、重點措施及應 急預案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實 到位。對員工進行醫院感染控制教育，有記錄 三、醫療安全4 、科室人員熟悉醫療事故處理條例內容要求，落實“科室防范醫 療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科

12、室“醫療差錯及事故報告處理制 度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫 務處，并登記、討論。5 .有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫師分級管理制度，規定 各級麻醉醫師權限。患者病情發生變化需臨時改變麻醉方案時要按住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應在24h內完成。6 .對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危 機感和機敏性。7 .建立“危重患者管理制度”，對科室難以處置的危重患者應及時填寫 “危重患者報告書”上報醫務處8 .建立“新技術新業務準人管理制度”及“新開展有創操作報批制度”9 .履行各項告知程序，充分尊重患者權益。知情

13、同意書由麻醉者或上 級醫師負責談話及簽發，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要 性和目的及利害得失等告知內容，并記錄在同意書中。術中意外處理或改 變麻醉方式時由具備資格的醫師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方 法及其他特定范圍的手術麻醉由具備資質的上級醫師或科主任負責告知談 話10 .處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患 者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件 時相關人員能確保按時到位。四、醫療核心制度1 .重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等 工作制度，

14、要求科內員工了解并得到落實2 .術前麻醉查房：接到手術通知單后，麻醉師應按要求進行術前訪視， 通過充分的術前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病 歷，由主治醫師及以上人員簽字確認。確定麻醉方案時要考慮患者年齡、 全身狀態，對麻醉、處置的適宜性應進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉 方法。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術麻醉同意書，開出術前用藥， 并準備麻醉器械。落實查對制度。每個患者外科手術時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術及特殊患者。3 .術中管理：術中應監測患者生理狀態，進行麻醉效果評定，發生意 外情況及改變麻醉方式要按規定流程進行。要由具備資格的醫師負責

15、談話，落實查對制度4 .術后隨訪：麻醉師對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態進行監測， 對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態、血壓、呼吸狀態等）。應按 規定時限去病區查看手術患者，并向責任護士交待注意事項，防止發生麻 醉并發癥，并做記錄。檢驗科質量安全管理與持續改進方案一、質量管理1 、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續 改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理 與持續改進。應有適宜的實驗室信息系統(LIS)進行檢驗數據管理，存在問 題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件。2 .每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程 質量管

16、理，有記錄。3 .制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續改進的全過程。員工 知曉質控要求、質控程序及方法。4 .制定專業人員繼續教育計劃，做到知識不斷更新。對特殊檢驗項目 和新技術新業務實施準人管理，有制度，有相關培訓內容、討論記錄和操 作規程，有代表科室特色及水平的技術項目。有本科工作統計數據資料， 有與院外先進水平比較的檢查項目。二、工作規范1 .開展臨床檢驗項目必須是經批準的準人項目，開展特殊檢查的實驗 室應有驗收、準人程序。工作人員有上崗資格證明文件，應建立實驗項目 臨床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部 分檢驗項目應有規范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或

17、協議及委托合 同或協議。有檢查服務項目清單，能夠提供 24h急診服務，能夠滿足臨床 工作需要2 .科室布局與流程合理，符合醫院感染控制要求，有醫院感染控制制 度，有廢棄物處理程序，并落實到位做到“一人、一針、一管、一片” ，實 驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫院感染控制規范要求，具有生物危 害標志，使用正確。3 .有室內質控制度及室內質控失控處理程序，參加衛生部或省市臨床 檢驗中心組織的室間質評，有記錄，有 EQA回報不及格結果的處理程序。有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有 SOP文件，本專業組人員均知曉并 執行。4 .有設備與試劑的國家許可證明文件資料。有設備操作規程，有設備 定期校準和保

18、養記錄，有主要檢驗設備（10萬元及以上）相關資料。及時淘 汰經鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料。應有二級以上生物安全柜的 配置，應有個人防護用具（護目鏡、洗眼裝置等）5 .對檢查結果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發制度。有為臨床 工作提供咨詢服務的制度，與臨床科室有定期召開聯席會議或收集意見的 制度與記錄文件。科室技術人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。 應定期（半年）或不定期向臨床醫師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限的 明文規定、公示承諾及貫徹執行的對應措施，平診檢驗結果日報時間：生 化、臨檢w 24h,免疫w 48h.三、醫療安全1 .有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌握，消

19、防設備配置合理， 標志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專 人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。醫護人員熟悉醫療 事故處理條例內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措 施”，建立安全制度及安全操作規程，有專兼人員進行督查，并有記錄文件C 制定科室“差錯及事故報告處理制度”，建立差錯及事故登記本，對發生的 差錯及事故要立即報告醫務處，并登記、討論。新開展的檢驗項目在臨床應用須有審批記錄文件及質量保 證文件2 .應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度及程序，對醫療 活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性3 .履行有關告知程

20、序，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患 者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內 容。4 .建立規范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經過資格認證，開展適合本院急診工作的服務項目，急診檢驗結果回報時間：臨檢W 30mi,生化w 60min.5 .科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明 確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發 事件時相關人員能按時到位。輸血質量安全管理與持續改進方案一、質量管理1 .輸血管理委員會主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質 量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及

21、制度，制定 科室質量控制標準，定期進行質量評價，體現全面質量管理與持續改進。 輸血質量考核指標納入臨床科室監控范圍2 .每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程 質量管理，有記錄3 .制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續改進的全過程、4 .制定專業人員的繼續教育計劃，做到知識不斷更新。有代表科室特色及水平的技術項目。有本科工作統計數據資料，有與院外先進水平比較 的項目。二、工作規范1 .員工熟悉獻血法、衛生部醫療機構臨床管理辦法、們臨床輸 血技術規范、采供血機構和血液管理辦法，醫院有臨床用血的管理制度 與規范，有保證落實措施，并落實到位。2 .有醫院輸血管理組織及工作制度

22、，有質量考核指標和技術操作規程， 有血液入庫、核對、交叉配血與發血出庫技術操作規程文件，員工能夠3 .有臨床輸血用血登記制度和用血報批手續，有輸血前檢驗和核對制 度，有臨床輸血適應證的規定，有開展成分輸血的記錄，并落實到位。4 .有控制輸血感染的方案及監管制度，有輸血反應及輸血感染疾病的 登記報告和調查處理制度，并落實到位.5 .有為臨床提供的服務項目目錄，具備為臨床提供 24h供血和成分輸 血服務的能力。有明確的急診用血輸血的規定和程序。三、醫療安全1 .員工熟悉醫療事故處理條例內容要求，制定發生輸血反應的應急 預案，確保輸血安全2 .有臨床發生輸血不良反應與輸血感染的報告處理規范及再核對檢

23、查流 程，一旦發生有對策與整改措施，有資料備查。對工作中發生的異常信息 要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。3 .有規范的患者簽署輸血知情同意書的程序，履行各項告知程序，落 實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的項目，科室要列 出目錄，各級人員應熟悉目錄內容。4 .科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向5 .有明確的“人員緊急替代制度”，并保證聯系通訊工具暢通，以使出 現各種突發事件時相關人員能按時到位。其中專業理論知識內容包括：保安理論知識、消防業務知識、職業道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事技能。二.培訓的及要求培訓目的安全生產目標責任書為了進一步落實安全生產責任制，做到“責、