1、重重型顱腦損型顱腦損傷的護理傷的護理 外外 科科 王艷麗顱腦外傷的概念n n顱腦外傷：是指暴力作用于頭顱而產生的損傷.包括頭部軟組織損傷，顱骨骨折和腦損傷。腦損傷后果最為嚴重。n腦損傷的分級腦損傷的分級 1、按傷情輕重、按傷情輕重 （1）輕型（）輕型（級）級） （2）中型（）中型（ 級）級） （3）重型（）重型（ 級）級） 2、按、按GCS （1）輕度（）輕度（13-15分）分） （2）中度（）中度（8-12分）分） （3）重度（）重度（3-7分）分）損傷機制有四個方面損傷機制有四個方面n 強力移動與旋轉時的剪力變形；強力移動與旋轉時的剪力變形； 運動著的頭顱突然受阻而靜止，或當運動著的頭顱突

2、然受阻而靜止，或當顱骨變形時，腦自著力點顱骨內面猛然移顱骨變形時，腦自著力點顱骨內面猛然移開所產生的負壓吸引作用；開所產生的負壓吸引作用； 顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的顱腔受擊變形，使暴力作用的方向的直徑被壓縮變短，腦受對面顱骨內面反沖；直徑被壓縮變短，腦受對面顱骨內面反沖； 顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，顱骨受擊，局部變形，暴力作用于腦，傳遞波通過腦組織，使之產生直線加速運傳遞波通過腦組織，使之產生直線加速運動，而沖撞于對側硬膜隔或顱骨內面。動，而沖撞于對側硬膜隔或顱骨內面。腦挫裂傷腦挫裂傷n定義定義p主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質的可見性器質性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指

3、腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷;腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發性改變為腦水腫和血腫形成硬膜下血腫硬膜下血腫n定義定義p指位于硬腦膜與蛛網膜之間的血腫，占顱內血腫的40%左右，常繼發于對稱性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實質血管損傷 急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫定義定義 蛛網膜下腔出血 (Subarachnoidhemorrhage, SAH):是多種病因所致腦底部或腦脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網膜下腔，又稱為原發性蛛網膜下腔出血。顱蓋骨折顱蓋骨折n定義定義p常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。其發生率以頂骨及額

4、骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋骨折有3種主要形態，即線性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以線性骨折最為常見 線性骨折線性骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折顱底骨折顱底骨折n定義定義p可由顱骨骨折線延伸或由強烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。暴力作用的部位和方向與顱骨骨折線的走向有一定規律，依發生部位不同可分為：顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折p顱前窩骨折顱前窩骨折 表現為眶周及球結膜下淤血斑，腦脊液鼻漏，可合并嗅神經、視神經損傷癥狀治療硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復位。因此手術愈早腦組織受壓愈輕，腦功能恢復則愈快，因而，早期診斷硬膜下血腫至關重要。飲食睡眠與排泄

5、飲食：以鼻飼流質為主睡眠：無法評估排泄：大小便正常自理能力：生活不能自理護理診斷n1清理呼吸道無效n2營養失調：低于機體需要量n3體溫升高n4皮膚完整性受損n5意識障礙 n6自理缺陷 n7潛在的并發癥（腦疝、癲癇） 清理呼吸道無效n相關因素： 1 因意識障礙而不能自行排痰。 2 臥床使痰液淤積。 n主要表現：1.兩肺聞及較多痰鳴音n 2.意識障礙不能自行排痰護理措施： 1、 保持病室清潔、整齊。定時開窗通風，避免空氣干燥。 2、 密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。 3、 監測體溫每4小時1次。 4 4、 保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。護理措施： 翻身時予以拍背，以使呼吸

6、道痰痂松脫 ，隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。吸痰前提高氧流量，每次吸痰時間37.2，消化道出血。 護理措施： n1 意識障礙、吞咽障礙病人術后24小時鼻飼流質。 2 病人出現腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫師處理，癥狀解除后以少量流質試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數及量，并逐漸過渡到高蛋白飲食。 3 保證胃腸營養的熱卡供給。n4 保持輸液及靜脈營養的通暢。遵醫囑每日輸入20%脂肪乳劑等。 發熱 n相關因素： 與手術有關 主要表現： 發熱，體溫39左右。 護理措施：n1 監測病人體溫，每4小時1次。 2 體溫38以上，即采取降溫措施。n（1）體溫38-39時，予以溫水擦浴。 （2）

7、體溫39時，以30%-50%酒精擦 浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。 （3）降低環境溫度，必要時撤除棉被。 （4）冰毯持續降溫。 (5).加強口腔護理及皮膚護理，及時翻身。 (6).必要時遵醫囑對癥處理n3.降溫過程中應注意： 乙醇擦浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。 醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。 熱水袋、冰袋應以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防燙傷、凍傷。 隨時更換汗濕的衣被，保持床單干燥，防止病人受涼。 護理措施：護理措施：皮膚完整性受損 n相關因素： 1 病人因意識障礙不能自行改變體位，致局部長時間受壓。 2 全身營養不良。 3 微

8、循環灌注不良，致皮膚缺血、缺氧。n4 體溫過高 。 n主要表現： 1 意識障礙。 2 受壓部位皮膚水腫、瘀血。 護理措施：1 評估病人全身營養狀況、皮膚情況。 2 定時為病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位墊體位墊，經常按摩受壓部位。 3 及時更換汗濕、尿濕、滲濕的衣被，并及時抹洗局部。4 為病人抹澡時，使用中性肥皂，水溫在50左右，避免用力擦、搓。 護理措施：5 病人皮膚瘙癢，應適當約束雙手，以免抓破皮膚。 6 勤剪指甲，防止自傷。 7 加強飲食護理，改善全身營養狀況，增強機體抵抗力。 意識障礙 n相關因素： 1 腦水腫致腦組織發生功能和結構上的損害。 2 腦缺氧致腦細胞代謝障礙。 3 顱內壓

9、升高致腦血循環障礙。 主要表現： 顱腦外傷 護理措施：n1 監測神志，瞳孔呼吸變化1小時1次。 n2 保持病人體位舒適，予以翻身拍背，2h一次。 n3 保持呼吸道通暢。 n4 預防繼發性損傷。 （1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。 （2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發生暴露性角膜炎。 n自理缺陷 n相關因素： 意識障礙。 n主要表現： 1 病人不能獨立完成進餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2 病人不能完成翻身動作。 護理措施：n1 做好病人日常生活護理，如口腔護理、擦浴等。n2 大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、

10、污染的衣被。 n3 協助病人翻身、拍背，每2小時1次。 護理措施：n4 隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢n5 意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。 n6 嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍傷。潛在并發癥-顱內出血 n相關因素： 1 顱內壓改變，使止血處再次出血。 2 術中止血不夠徹底。 3 凝血功能障礙。 主要表現： 1 意識改變。病人處昏迷狀態。 2 一側瞳孔散大，對光反射遲鈍；晚期出現雙側瞳孔散大，對光反射消失。 3 高熱，抽搐，生命體征紊亂等。 護理措施：n1 監測意識、瞳孔、生命體征，出現異常，及時報告醫師。 2避免顱內壓升高。 （1）遵醫囑及時準

11、確使用脫水藥物。 （2）翻身時動作輕穩，避免頭部扭曲使呼吸不暢。 （3）保持呼吸道通暢；高流量輸氧。 （4）保暖，防止因感冒發熱而增加腦耗氧量。 （5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。 （6）控制或減少癲癇發作。 （7）正確護理各種引流管。 護理措施：n3 一旦發現顱內出血征象，立即報告醫師，并遵醫囑處理。 （1）準確應用脫水藥物，觀察脫水效果。 （2）配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手術準備。 潛在并發癥-癲癇 n相關因素： 1 外傷致大腦皮層激惹或損傷。 2 顱內占位、腦血管疾病。 3 腦缺氧。 主要表現： 1 癲癇大發作：意識突然喪失，全身痙攣性抽搐，多持續數分鐘。 2 癲癇小發作：短暫意識喪失或局部肌肉抽動。 3 局限性發作：局部肌肉抽搐或感覺異常。 4 精神運動性發作：以精神癥狀為主，出現多種幻覺、錯覺、自動癥等。 護理措施：n1 病人臥床休息，減少體力消耗，使代謝