1、實驗四 血涂片形態(tài)檢查 Examination of Blood Smear實驗原理血細(xì)胞經(jīng)涂片、固定和染色后，可體現(xiàn)出不同發(fā)育階段及病理生理改變的白細(xì)胞，在細(xì)胞體積、細(xì)胞質(zhì)成分及酸堿性、細(xì)胞核染色質(zhì)含量及空間排列狀態(tài)的差異，借助顯微鏡對上述差異進行總體分析而將各種白細(xì)胞區(qū)別開來。成熟紅細(xì)胞不含細(xì)胞核，細(xì)胞質(zhì)的主要成分是血紅蛋白，略呈堿性。制成血涂片經(jīng)瑞-吉染色后，血紅蛋白與染液中呈酸性的伊紅結(jié)合而顯桔紅色或淡粉紅色。同時也展現(xiàn)出紅細(xì)胞的各種形態(tài)學(xué)特點。試劑器材1 試劑 香柏油、二甲苯或乙醇乙醚清潔液2器材 經(jīng)瑞氏染色的血涂片、拭鏡紙、目鏡測微尺。操作步驟1肉眼觀察血涂片的外觀和染色情況，正面

2、向上置于顯微鏡載物臺上。2鏡檢（1）調(diào)試好顯微鏡。（2）低倍鏡觀察：采用10×目鏡觀察血涂片的質(zhì)量，選擇細(xì)胞分布均勻、染色良好、細(xì)胞排列不擁擠（即紅細(xì)胞單個分散不重疊）的區(qū)域（一般在血涂片的體尾交界處），準(zhǔn)備進一步檢測。（3）高倍鏡觀察：轉(zhuǎn)換40×目鏡，整體觀察血涂片細(xì)胞著色，有無特殊細(xì)胞。（4）油鏡觀察：在選定的觀察區(qū)域，滴加香柏油1滴，轉(zhuǎn)換油鏡，仔細(xì)觀察白細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)，紅細(xì)胞的大小、形態(tài)是否正常，細(xì)胞內(nèi)有無內(nèi)容物，以及血紅蛋白的充盈度和著色是否正常。同時作好記錄。2結(jié)果統(tǒng)計與報告 白細(xì)胞分類計數(shù)百分比報，對異常形態(tài)白細(xì)胞描述；對所見大小、形態(tài)異常的紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞按

3、百分比報告；紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)及血紅蛋白充盈度異常和著色異常者按有或無報告。 注意事項應(yīng)用低倍鏡瀏覽全片，特別是血膜的兩側(cè)和尾部，以防異常成分漏檢。參考范圍一、鏡下所見正常白細(xì)胞形態(tài)：1中性粒細(xì)胞 成熟的中性粒細(xì)胞胞體呈圓形，直徑10µm 15µm，細(xì)胞核呈分葉和單個桿狀兩種形態(tài)。核染色質(zhì)疏密不勻，部分聚集成塊狀，DNA和組蛋白分別被美藍(lán)和伊紅著色染成深紫紅色。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)因充滿大量細(xì)膩均勻的紫紅色中性顆粒，染色后呈均一的呈粉紅色。一般以核徑最窄處小于最寬處1/3者，視為分葉核；核徑最窄處大于最寬處1/3即為桿狀核。中性桿狀核粒細(xì)胞核形多樣，胞核細(xì)長，彎曲，可呈C形、S形、V

4、形或不規(guī)則形。中性分葉核粒細(xì)胞細(xì)胞核分2葉5葉，甚至5葉以上，葉間以核絲或核橋相連。2嗜酸性粒細(xì)胞 細(xì)胞體呈圓形，直徑約13µm 15µm，略大于中性粒細(xì)胞。細(xì)胞核多分為兩葉，中間以細(xì)絲相連呈“眼鏡”狀，偶見分為3葉4葉者。細(xì)胞核染色質(zhì)粗糙，染成紫紅色。胞質(zhì)中充滿粗大、均勻的桔紅色嗜酸性顆粒，顆粒富有立體感，排列整齊、緊密。3嗜堿性粒細(xì)胞 細(xì)胞體呈圓形，直徑約10µm 12µm，略小于中性粒細(xì)胞。細(xì)胞核著色較淺，呈淡紅色，分葉不明顯，形態(tài)不規(guī)則。胞質(zhì)較少，含有少量粗大的紫黑色嗜堿性顆粒，顆粒大小不均、排列不整齊，常覆蓋于細(xì)胞核上而使細(xì)胞核外形及染色質(zhì)結(jié)構(gòu)

5、不易觀察。4單核細(xì)胞 為周圍血中最大的白細(xì)胞。胞體呈圓形或不規(guī)則形，直徑約15µm 25µm。細(xì)胞核大且不規(guī)則，為腎形、馬蹄形、蠶蛹狀或不規(guī)則形，扭曲折疊；核染色質(zhì)纖細(xì)、疏松如網(wǎng)狀，染淡紫紅色。細(xì)胞質(zhì)豐富，染淡藍(lán)或灰藍(lán)色，半透明，偶可出現(xiàn)空泡。部分細(xì)胞含有彌散分布、數(shù)量不等的嗜天青顆粒，顆粒呈紫紅色、細(xì)小灰塵樣。5淋巴細(xì)胞 胞體呈圓形或橢圓形，小淋巴細(xì)胞直徑約6µm 10µm，大淋巴細(xì)胞直徑約10µm 15µm。細(xì)胞核外形規(guī)則，呈圓形或橢圓形，偶見凹陷，多偏向一側(cè)。核染色質(zhì)呈深紫紅色、板塊狀排列。核膜較厚，偶見核仁。小淋巴細(xì)胞胞質(zhì)很少

6、，有的僅在核的一側(cè)出現(xiàn)一線天藍(lán)或深藍(lán)色胞質(zhì)，甚至完全不見，一般無顆粒；大淋巴細(xì)胞胞質(zhì)較小淋巴細(xì)胞豐富，呈透明藍(lán)色，常有少量粗大、稀疏、大小不等的紫紅色嗜天青顆粒。二、正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤形，細(xì)胞大小均一，平均直徑7.2µm（6.7µm7.7µm）；油鏡下，瑞氏染色紅細(xì)胞為淡粉紅色，血紅蛋白充盈良好，有過渡平滑的向心性淡染，中央部位為生理性淡染區(qū)，其大小約為直徑的1/3；細(xì)胞內(nèi)無異常結(jié)構(gòu)及細(xì)胞核；無寄生蟲。高倍鏡下所有紅細(xì)胞的顏色趨于一致。臨床意義一、異常白細(xì)胞形態(tài)：1中性粒細(xì)胞的毒性變化 （1）大小不均：中性粒細(xì)胞體積大小懸殊。（2）中毒顆粒：中毒顆粒常出現(xiàn)在中毒

7、性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)，較中性粒細(xì)胞顆粒粗大，大小不等，分布不均，染成蘭紫甚至呈黑色，常與空泡變性并存出現(xiàn)（3）空泡形成：中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)一個或數(shù)個空泡。概因細(xì)胞質(zhì)發(fā)生脂肪變性，被染液中的甲醇溶解所致（4）杜勒小體（Döhle bodies）：是中性粒細(xì)胞胞質(zhì)因毒性變化而保留的局部嗜堿性區(qū)域。呈圓形、梨形或云霧狀，天藍(lán)色或灰藍(lán)色，直徑1µm 2µm。（5）核變性：可有核固縮、核溶解和核碎裂等現(xiàn)象。細(xì)胞核發(fā)生固縮時核染色質(zhì)凝集成深紫色粗大凝塊。細(xì)胞核核溶解時，則胞核膨脹增大，常伴有核膜碎碎，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)松散或模糊，著色較淺。上述異常多見于嚴(yán)重感染及中毒，密切觀察白細(xì)胞數(shù)

8、量及中性粒細(xì)胞的毒性變化對判斷感染的程度、病人抵抗能力和判斷預(yù)后有重要的臨床價值。2中性粒細(xì)胞的其它異常變化（1）巨多分葉核中性粒細(xì)胞 成熟中性粒細(xì)胞的體積增大，直徑約16µm 25µm，核分葉常在5葉以上，甚至在10葉以上，核染色質(zhì)疏松。多見于巨幼細(xì)胞貧血。（2）棒狀小體（Auer bodies） 在Wright或Giemsa染色的血涂片中，胞質(zhì)中出現(xiàn)紫紅色的細(xì)桿狀物，長約1µm 6µm，一條或數(shù)條不定。不但可出現(xiàn)于中性粒細(xì)胞，還可出現(xiàn)于單核細(xì)胞。主要見于急性非淋巴細(xì)胞白血病。（3）其它異常粒細(xì)胞 多是與遺傳有關(guān)的異常形態(tài)變化。如Pelger-Hu&#

9、235;t畸形：與成熟中性粒細(xì)胞核分葉能力減退有關(guān)，細(xì)胞核為桿狀或分成孤立的兩個葉，腎形或啞鈴形。為常染色體顯性遺傳，也可繼發(fā)于某些嚴(yán)重感染、白血病、骨髓增生異常綜合征、腫瘤轉(zhuǎn)移和某些藥物（水仙胺、磺胺甲基異惡唑等）治療后。Chediak-Higashi畸形：存在于各發(fā)育階段的粒細(xì)胞中，偶見于單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。異常細(xì)胞內(nèi)含數(shù)個至數(shù)十個2µm5µm的包涵體顆粒，紫藍(lán)色或紫紅色，其實質(zhì)為異常溶酶體。患者易感染，常伴白化病。為常染色體顯性遺傳。Alder-Reilly畸形：中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)粗大深染的嗜天青顆粒，染深紫色。較中毒顆粒粗大，不伴有白細(xì)胞數(shù)量增高及其他中毒性改變。患者

10、常伴有脂肪軟骨營養(yǎng)不良或遺傳性粘多糖代謝障礙。May-Hegglin畸形：中性粒細(xì)胞內(nèi)含有淡藍(lán)色包涵體，又稱藍(lán)斑。其化學(xué)本質(zhì)類似于杜勒小體，但直徑大而圓。還可見于其他粒細(xì)胞乃至巨核細(xì)胞。3異型淋巴細(xì)胞Downey按形態(tài)特征將異型淋巴細(xì)胞分為三型： I型（空泡型） 又稱泡沫型或漿細(xì)胞型，此型最多見。胞體較淋巴細(xì)胞稍大，圓形或橢圓形，少數(shù)不規(guī)則形。核偏位，呈圓形、腎形或不規(guī)則形，核核染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀或小塊狀，無核仁。最大特點胞質(zhì)深藍(lán)、暗藍(lán)，不透明，含大小不等的空泡使胞質(zhì)呈海綿狀、泡沫狀。II型（不規(guī)則型） 又稱單核細(xì)胞型，胞體較I型大，直徑約15µm20µm，外形多不規(guī)則。核圓形

11、或不規(guī)則形，核染色質(zhì)較I型細(xì)致，亦呈網(wǎng)狀，核仁不明顯。胞質(zhì)豐富，多為淺藍(lán)色或淡藍(lán)灰色，邊緣較深，可有少量嗜天青顆粒，一般無空泡。III型（幼稚型） 又稱未成熟細(xì)胞型，體積較大，直徑15µm18µm，呈圓形或橢圓形。核圓形、橢圓形，核染色質(zhì)纖細(xì)網(wǎng)狀，核仁1個2個。胞質(zhì)較多，深蘭色，不透明，一般無顆粒，有時有少許小空泡。該型逐漸向I型過渡。異型淋巴細(xì)胞多見于嚴(yán)重的病毒感染、過敏及中毒。其中發(fā)熱、頜下及頸部多處淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞增加、異型淋巴細(xì)胞超過10%的病人，診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥的可能性較大。部分兒童血中也可見到某一類型的異型淋巴細(xì)胞，但不超過3%，無臨床診斷價值。4涂抹

12、細(xì)胞或籃狀細(xì)胞 屬于淋巴細(xì)胞的一種異常改變。細(xì)胞體積增大數(shù)倍，外形不規(guī)則，細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)分界不清或消失，呈疏松的紫紅色。因類似涂抹了染料或形似“花籃”而命名。見于淋巴細(xì)胞白血病。二、血液系統(tǒng)疾病可影響到紅細(xì)胞的質(zhì)量，特別是貧血病人，不僅其紅細(xì)胞的數(shù)量和血紅蛋白濃度降低，而且會有相應(yīng)特異的紅細(xì)胞形態(tài)改變，表現(xiàn)在紅細(xì)胞大小、形狀、染色性質(zhì)和內(nèi)涵物的異常。1大小、染色異常（1）低色素性小紅細(xì)胞：紅細(xì)胞直徑6µm，中心淡染區(qū)擴大（細(xì)胞直徑的1/3），有些甚至呈環(huán)狀。多見于典型的缺鐵性貧血。（2）高色素性大紅細(xì)胞：紅細(xì)胞中心淡染區(qū)消失，有時細(xì)胞體積也可增大，多見于巨幼細(xì)胞貧血。（3）嗜多色性紅

13、細(xì)胞：紅細(xì)胞全部或局部染為藍(lán)色、灰藍(lán)色、紫藍(lán)色或灰紅色，體積較正常紅細(xì)胞略大，是一種剛脫核而未完全成熟的紅細(xì)胞。以溶血性貧血時最為多見。（4）細(xì)胞著色不一：同一血涂片的紅細(xì)胞中出現(xiàn)色素不一致，即血紅蛋白充盈度偏離較大，如同時出現(xiàn)低色素性和正常色素性紅細(xì)胞，常見于鐵粒幼細(xì)胞性貧血，可通過血紅蛋白分布寬度反映出來。2形狀異常（1）球形紅細(xì)胞：為直徑6µm，中央淡染區(qū)消失，著色較深的圓球形紅細(xì)胞。含有大量球形紅細(xì)胞的血涂片在高倍鏡下更易于觀察，可明顯表現(xiàn)為紅細(xì)胞染色深淺不一。主要見于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，超過25%有診斷價值。（2）橢圓形紅細(xì)胞：紅細(xì)胞呈橢圓形、桿形或卵圓形，兩端鈍圓，長

14、軸增大，短軸縮短。長度可大于寬度3倍4倍，最大長徑可達(dá)12.5µm，橫徑可為2.5µm。遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥時常超過25%，甚至高達(dá)75%。巨幼細(xì)胞貧血也易見橢圓形細(xì)胞，偶見于缺鐵性貧血、骨髓纖維化、鐮形細(xì)胞性貧血等。（3）口形紅細(xì)胞：紅細(xì)胞中心蒼白區(qū)呈扁平狀，形似張開的嘴巴或魚口。遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥時口形紅細(xì)胞增多，常大于10%。也可見于小兒消化系統(tǒng)疾病引起的貧血、乙醇中毒、某些溶血性貧血及肝病病人等。（4）靶形紅細(xì)胞：細(xì)胞中央淡染區(qū)擴大，中心部位又有部分色素存留而深染，狀似射擊之靶標(biāo)。有的中心深染區(qū)未與邊緣的血紅蛋白帶完全分離，形似延伸出的半島。見于珠蛋白合成障

15、礙性貧血、缺鐵性貧血等。也可見于梗阻性黃疸、脾切除后等。另外血涂片制作中未及時干燥固定也可出現(xiàn)此種形態(tài)紅細(xì)胞。（5）鐮狀紅細(xì)胞：紅細(xì)胞形如鐮刀或月牙。由于細(xì)胞內(nèi)存在HbS，在缺氧時形成結(jié)晶沉淀而使紅細(xì)胞變形，并失去載氧能力。因此在檢測鐮狀紅細(xì)胞時需制備濕片，加入還原劑如偏亞硫酸鈉而造成缺氧環(huán)境，才便于觀察。 （6）棘形紅細(xì)胞：紅細(xì)胞表面有長短、寬度不一，尾端鈍圓、間距不等的針狀或指狀突起。多見于遺傳性或獲得性-脂蛋白缺乏癥，棘形細(xì)胞可高達(dá)70%80%；也可見于脾切除后、乙醇中毒性肝臟疾病、尿毒癥等。（7）皺縮紅細(xì)胞：也稱鈍鋸齒形紅細(xì)胞，可因制備血涂片不當(dāng)、高滲等原因引起，紅細(xì)胞周邊呈鈍鋸齒形，

16、突起排列均勻、大小一致、外端銳利。此特征可區(qū)別于棘形紅細(xì)胞。（8）淚滴形紅細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞形如淚滴樣或梨狀，可長可短。正常人偶見，多見于骨髓纖維化，其他貧血時也可見到。（9）裂片細(xì)胞：為紅細(xì)胞碎片或不完整的紅細(xì)胞，大小不一，外形不規(guī)則。正常人血涂片中裂片細(xì)胞小于2%，彌散性血管內(nèi)凝血、微血管病性溶血性貧血時增多。（10）紅細(xì)胞形態(tài)不整：紅細(xì)胞呈現(xiàn)多種不規(guī)則的外觀，如豆?fàn)睢⒗嫘巍⑺笮巍Ⅱ蝌綘罨蚩谞睢６嘁娪谀承└腥净驀?yán)重貧血，最常見于巨幼細(xì)胞貧血。3紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)（1）嗜堿性點彩紅細(xì)胞：紅細(xì)胞經(jīng)瑞氏染色或瑞-吉染色后，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)散在的、大小不一、數(shù)量不等的藍(lán)色或深藍(lán)色嗜堿性顆粒。其形成原因

17、可能是：重金屬損傷紅細(xì)胞膜使嗜堿性物質(zhì)凝集。紅細(xì)胞內(nèi)嗜堿性物質(zhì)變性。某些原因造成血紅蛋白合成過程中原卟啉與亞鐵結(jié)合受阻，其中以鉛的作用最為明顯。鉛中毒時，此種細(xì)胞明顯增加，因此嗜堿點彩紅細(xì)胞計數(shù)常作為鉛中毒診斷的篩選指標(biāo)。在其他各類貧血中也可見到嗜堿點彩紅細(xì)胞，其增加常表示骨髓造血功能旺盛。正常人血涂片中罕見嗜堿點彩紅細(xì)胞（1/10 000）。觀察嗜堿性點彩紅細(xì)胞時，一定要注意同含嗜苯胺藍(lán)顆粒的紅細(xì)胞相鑒別，后者所含的顆粒為紫紅色，巨幼細(xì)胞貧血或溶血性貧血時常與嗜堿性點彩紅細(xì)胞同時出現(xiàn)。（2）Howell-Jolly小體：為紫紅色圓形小體，直徑約1µm2µm，位于成熟或幼稚

18、紅細(xì)胞的胞質(zhì)中，可1個或多個。為核碎裂或溶解后所剩殘余部分。可見于脾切除術(shù)后、無脾癥、脾萎縮、脾功能低下、紅白血病和某些貧血病人，在巨幼細(xì)胞貧血時更易見到。（3）Cabot環(huán)：為一種紫紅色細(xì)線圍成的圓圈狀、8字形或近似于圓的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，位于成熟或幼稚紅細(xì)胞的胞質(zhì)中，可1個或多個，常伴隨嗜堿性點彩顆粒或紫紅色的嗜苯胺藍(lán)顆粒同時出現(xiàn)。有時可觀察到環(huán)由紫紅色小粒連綴而成的現(xiàn)象。其產(chǎn)生的原因可能是：核膜的殘余物，卡波環(huán)表示核分裂異常。紡錘體的殘余物（電鏡下可見此時形成紡錘體的微細(xì)管著色點異常）。胞質(zhì)中脂蛋白變性所致。卡波環(huán)常與Howell-Jolly小體同時存在，可見于白血病、巨幼細(xì)胞貧血和脾切除后等。（4）