1、概論概論 四肢血管損傷是一種嚴重的損傷，處理不當可造成明顯的功能障礙，甚至肢體壞死。嚴重的可能危及生命。 四肢血管損傷在戰時與平時均較常見。p 一、二次世界大戰占1%；p 越南戰爭占2.53.2%；p 近年來國內統計占3%。概論概論 影響四肢主干血管損傷預后的醫療因素主要是早期正確的診斷和處理 一次世界大戰以來四肢主干血管損傷的救治水平有很大的提高：p一、二次世界大戰以結扎為主，截肢率49%。p近30年來診斷方法改進和血管修復為主，截肢率013.5%。四肢主要血管的解剖生理四肢主要血管的解剖生理上肢動脈上肢動脈四肢主要血管的解剖生理四肢主要血管的解剖生理下肢動脈下肢動脈四肢主要血管的解剖生理四

2、肢主要血管的解剖生理四肢靜脈的特點：四肢靜脈的特點：p分深靜脈、淺靜脈。p越靠肢體近端，深靜脈的作用越大；越靠肢體遠端，淺靜脈的作用越大。p上肢腕關節以下，下肢踝關節以下主要靠淺靜脈回流。p淺靜脈壁較厚而深靜脈壁較薄。四肢主要血管的解剖生理四肢主要血管的解剖生理血管壁的組織結構：血管壁的組織結構：p外膜：疏松結締組織，滋養血管和支配血管舒縮的植物神經纖維主要分布于此層。p中膜：環行的平滑肌纖維和彈力纖維為主。p內膜：表面有光滑的內膜。四肢主要血管的解剖生理四肢主要血管的解剖生理四肢不同類型血管的結構特點四肢不同類型血管的結構特點p大的動脈肱動脈、股動脈、腘動脈：中膜相對較薄，中膜內彈力纖維豐富

3、。血管彈性好而收縮性較差彈性動脈。p小動脈掌、指動脈：中膜相對最厚。收縮性強，在寒冷、縮血管藥物、交感神經興奮等因素刺激下可發生強烈收縮肌性動脈。p中等大小動脈尺、橈動脈、脛前、脛后動脈：介于上述兩者之間。p靜脈管壁薄，中膜、內膜相對較薄，外膜相對較厚。四肢主要血管的解剖生理四肢主要血管的解剖生理 四肢不同類型血四肢不同類型血管的結構特點。管的結構特點。四肢主要血管的解剖生理四肢主要血管的解剖生理病因及分類病因及分類 外傷原因：外傷原因：p銳性損傷。p鈍性損傷。p牽拉、撕裂傷。 損傷類型：損傷類型：p血管斷裂：部分斷裂。完全斷裂。 p血管挫傷p血管痙攣與外界是否相通：與外界是否相通：p開放性損

4、傷p閉合性損傷病因及分類病因及分類病因及分類病因及分類損傷程度損傷程度臨床表現臨床表現出血出血血流血流損傷程度損傷程度臨床表現臨床表現出血出血血流血流 0 0+ （+）+ + 0 0 0 （+）0或+ +血管斷裂血管斷裂血管挫傷血管挫傷血管損傷后的病理生理血管損傷后的病理生理血管受到機械外傷力后主要發生以下繼發性血管受到機械外傷力后主要發生以下繼發性變化：變化： 血管痙攣 血栓形成 局部出血 肢體缺血血管痙攣與血栓形成的關系血管痙攣與血栓形成的關系血小板縮血小板縮血管物質血管物質釋放釋放 血管血管 痙攣痙攣 血流血流 緩慢緩慢 血栓血栓 形成形成局部出血局部出血 早期出血血管斷裂：完全斷裂、不

5、全斷裂。 晚期出血外傷性假性動脈瘤破裂； 血管周圍組織壞死 血管壁壞 死 血管壁破裂。 外出血開放性損傷。 內出血閉合性損傷血腫。肢體缺血的影響因素肢體缺血的影響因素一、肢體的殘余血流量：一、肢體的殘余血流量：p損傷血管堵塞的程度 血管損傷類型 血管損傷程度p周圍側枝循環的建立 血栓形成的范圍 側枝血管損傷情況 肢體組織壓力肢體缺血的影響因素肢體缺血的影響因素側枝循環的建立肢體缺血的影響因素肢體缺血的影響因素二、組織對缺氧的耐受能力：二、組織對缺氧的耐受能力：p組織類型 結締組織 周圍神經組織 肌肉組織p局部溫度組織溫度高 組織代謝率高 缺氧耐受力差臨床表現及診斷臨床表現及診斷一、出血：動脈靜

6、脈，不全斷裂完全斷裂。臨床表現及診斷臨床表現及診斷二、血腫：二、血腫：靜脈出血血腫張力低；動脈出血血腫張力高。三、肢體腫脹：三、肢體腫脹：原因血腫； 主要回流靜脈堵塞。嚴重者可形成張力性水皰。臨床表現及診斷臨床表現及診斷四、肢體缺血表現：四、肢體缺血表現：動脈性缺血動脈性缺血 靜脈性缺血靜脈性缺血 混合性缺血混合性缺血皮膚顏色皮膚顏色蒼白暗紫暗灰皮膚溫度皮膚溫度低低低肢體腫脹肢體腫脹不腫或癟陷 腫脹腫脹毛細血管毛細血管充盈反應充盈反應慢 無快 無不定以上項目應綜合判斷，不典型時易誤判。以上項目應綜合判斷，不典型時易誤判。臨床表現及診斷臨床表現及診斷五、遠端動脈搏動減弱或消失五、遠端動脈搏動減弱

7、或消失注意：p許多情況遠端脈搏仍存在：損傷血管未完全堵塞，單純靜脈損傷，保留有一定的側枝循環。p應與健側對比。p注意區分嚴重休克造成的脈搏消失或減弱。六、神經肌肉麻痹六、神經肌肉麻痹p肢體感覺減退或消失，其范圍沒有神經干或脊髓損傷的分布特征。p肌力減退或消失，有時表現為某一肌群較明顯。臨床表現及診斷臨床表現及診斷七、其它：其它：p超聲dopplar檢查；p血管造影。閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷的鑒別診斷一、閉合性血管損傷的原因一、閉合性血管損傷的原因p鈍性暴力損傷鈍性暴力損傷p尖銳骨折端移位造成的銳性損傷尖銳骨折端移位造成的銳性損傷二、閉合性血管損傷的

8、特點二、閉合性血管損傷的特點p無創口，無外出血，易漏診。無創口，無外出血，易漏診。p血管損傷范圍廣，易傷及側支，同時因肢血管損傷范圍廣，易傷及側支，同時因肢體腫脹嚴重，因此肢體缺血嚴重。體腫脹嚴重，因此肢體缺血嚴重。p因有廣泛血管內膜損傷，血運障礙可緩慢因有廣泛血管內膜損傷，血運障礙可緩慢發展，特別是應用止血帶后可明顯加重。發展，特別是應用止血帶后可明顯加重。p合并傷發生率高，特別是骨折。合并傷發生率高，特別是骨折。閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷別診斷閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷別診斷閉合性血管損傷與骨筋

9、膜室綜合癥的鑒閉合性血管損傷與骨筋膜室綜合癥的鑒別診斷別診斷三、診斷鑒別診斷p典型的閉合性動脈損傷和骨筋膜室綜合癥均可出現 5p 癥狀：無脈、麻木、疼痛、蒼白、肌麻痹。p骨筋膜室的癥狀出現順序（動態觀察）：腫脹腫脹 疼痛疼痛 肌牽拉痛肌牽拉痛 肌麻痹肌麻痹 無脈無脈 p閉合性動脈損傷的 5p 出現順序：疼痛疼痛 蒼白無脈蒼白無脈 肌麻痹肌麻痹 腫脹腫脹p閉合性動脈損傷常可見血管損傷因素：移位的骨折尖端，膝、肘關節的過伸性損傷。搶救與治療搶救與治療一、止血：一、止血：p加壓包扎：p指壓法；p止血帶的應用；p鉗夾止血；搶救與治療搶救與治療二、休克與合并傷的處理：二、休克與合并傷的處理：三、清創與探

10、查：三、清創與探查：注意：p懷疑有血管損傷時盡量不用止血帶，除非有血管斷裂、不全斷裂或其它原因造成的大出血。p合并有骨折或脫位者，在肢體刷洗和消毒時注意避免加重血管損傷。p鋪巾時應顯露足夠的手術區，以便于切口延長；同時暴露肢體遠端，便于術中檢查脈搏和血供恢復情況。搶救與治療搶救與治療四、血管結扎：四、血管結扎：p非主干血管損傷，肢端血供良好時可用。p前臂、小腿雙主干動脈區域單一動脈損傷時，結扎后可能存在遠期功能影響：冬天怕冷、運動耐力減弱。p肢體的單一主干動脈區主干動脈損傷后肢體不一定壞死，但將因缺血而造成嚴重后果：缺血性肌攣縮。缺血性神經麻痹。骨萎縮。關節僵硬。搶救與治療搶救與治療損傷的動脈

11、病例數截肢率肱動脈（肱深動脈以上）肱動脈（肱深動脈以下）股動脈（股深動脈以上）股動脈（股深動脈以下）腘動脈9720910617750255.725.881.154.872.5第二次世界大戰期間美軍部分血管損傷結扎后的截肢率搶救與治療搶救與治療五、血管修復五、血管修復p血管直接吻合：切除挫傷的血管段后直接拉攏吻合。p血管移植：切除挫傷的血管段后缺損較多時應用自體靜脈或人造血管移植。p自體靜脈補片修補。其它的修復方法其它的修復方法搶救與治療搶救與治療六、合并傷處理六、合并傷處理七、深筋膜切開減壓七、深筋膜切開減壓八、術后處理八、術后處理p肢體妥善固定，適當抬高傷肢。p充足補液。在心腎功能正常的前提下可適當過量。p抗凝、擴血管藥物應用。p預防感染。p嚴密觀