1、?澳大利亞抗生素治療指南?指導抗生素合理使用原那么 摘自?澳大利亞抗生素治療指南? 本章將提供有關抗微生物藥物在醫院和社區中合理使用方法的一般資料。在醫院中,選擇使用何種抗生素,可能會受到一些局部因素的影響,如別離菌的藥物敏感性、藥物價格因素以及有時會受到傳統習慣和熟悉程度的影響。各醫院藥事委員會應根據本書提供的總體框架制定自己的抗生素使用原那么。醫院獲得性耐藥性遠較社區獲得性耐藥性更為常見,原因是前者大量使用新一代藥物,對醫院環境生物圈造成選擇性壓力,以及耐藥菌易于在醫務人員和患者間傳播等。不管怎樣,在醫院和社區中應遵循同樣的用藥原那么,限制處方用藥以及遵從下面討論的原那么,在醫院和社區中同

2、等必要。(1)是否需要抗生素治療?許多病毒和自限性細菌感染并不能從抗生素治療中獲益。因此,上述患者使用抗生素是不適宜的,反而有產生藥物不良反響的危險。此類處方消耗財力,并為耐藥微生物在患者以至于社區中增殖創造了有利條件。(2)抗生素的選擇當需要抗生素治療時,選擇何種藥物應根據以下因素來考慮:藥物的抗菌譜、平安性、既往臨床經驗、價格因素以及某些潛在耐藥菌的產生和二重感染危險性等。上述因素的相對重要程度,受到疾病嚴重性以及用藥目的是否為預防用藥、經驗治療或針對一種或多種病原體的病因治療等不同情況的影響。當需考慮患者藥物過敏或其他不良反響,并應給予重視。(3)抗生素的預防用藥抗生素的預防用藥只限于有

3、效或一旦感染后果不堪設想的情況。多數外科手術預防用藥應在手術開始前腸道外給藥。對手術時間不超過2h者給予單劑抗生素即可。抗生素預防用藥目的旨在手術期間即最可能發生感染的時間,使血藥濃度和組織藥物濃度達較高水平。(4)抗生素的經驗治療抗生素的經驗治療應根據當地病原體的流行病學資料,以及它們對抗生素敏感性的模式來決定。在適當情況下,在抗生素治療前,應先取適宜標本作革蘭氏染色、培養和藥物敏感性測定。如對痰進行革蘭氏染色,對腦膜炎患者的CSF進行直接抗原監測,那么可以在病原體培養之前即開始特異性治療。(5)針對病因的抗菌治療如果培養結果陽性,并已獲致病菌對藥物的敏感性后,再重新回憶經驗治療方案是很重要

4、的。必須牢記檢出的微生物并不一定是引起臨床感染的病因。即使實驗室檢測為耐藥菌,由于宿主的抵抗力,細菌感染也可能自然緩解。實驗室數據一定要根據臨床情況進行解釋。直接針對特殊的微生物的抗生素治療應使用最有效、毒性最小、抗菌譜最窄的藥物。這一方法降低了使用廣譜抗菌藥所帶來的問題,即某些耐藥菌和二重感染的出現,并通常具最大本錢/效益比。(6)口服或腸道外治療方法的選擇與口服給藥相比,抗生素胃腸道外給藥具有以下缺點:嚴重不良反響的危險性較大、給藥費時并需要專門人員進行、藥物生產本錢高、額外的機械花費,如注射器、針頭和管線等。應首選口服給藥方法而不是腸道外用藥,除非存在以下情況:·不能耐受或不能

5、口服給藥的情況,如吞咽因難。·存在明顯的吸收障礙(如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變)或有潛在的吸收障礙,可明顯降低口服抗生素的生物利用度。·具有適宜抗菌譜單尚無口服劑型的藥物。·需要很高的組織藥物濃度,而口服給要不易到達高濃度的情況,如心內膜炎、腦膜炎、骨髓炎和化膿性關節炎。·疾病嚴重、病情進展迅速,需要給予緊急治療的情況。·患者對治療的依從性差。一旦開始腸道外給藥,需每天重新評估是否仍需要進行腸道外給藥,目的是盡可能早地轉換成口服給藥。(7)抗生素的局部治療抗生素的局部給藥,限于少數幾種得到認可的適應癥是十分重要的,如眼部感染,這是由于多數局部用

6、藥可以引起選擇性的耐藥,并有致敏作用。(8)抗生素的聯合使用除以下情況外,應防止聯合使用抗生素:·擴大抗菌譜,對可疑的混合感染如盆腔炎癥疾患的經驗治療。·產生協同殺菌效應,如治療腸球菌性心內膜炎。·防止耐藥菌的發生,如結核病的治療。2.醫院中抗生素的使用各醫院遵守已制定的抗生素使用原那么的重要性得到國際認可。其目的旨在減少耐抗生素微生物的產生,促進有效和經濟地開處方。抗生素使用原那么的實施,需要醫院藥事委員會做到:·制定適宜本院的處方原那么。·監測抗生素的使用情況。·運用適當的教育手段。·認識影響醫生處方的作用。(1)處方原

7、那么醫院應將抗生素分為以下三類:非限制類、限制類和排除類。這些規定的主要目的不是限制抗生素的有效使用,而是需要醫生有根據地使用某些抗生素,他們的決定是基于相同的認識作出的。非限制類此類抗生素應平安、有效,且價格相對廉價,如青霉素G。限制類由于某些耐藥菌的出現、價格因素或平安性原因,使一些抗生素的使用受到限制,限制程度分為很多級別,如對一張處方中的藥物進行限量;只能在特殊情況下使用;只能限于某些醫生或特殊科室;只能在會診后得到臨床微生物學家、感染科醫生或其他相應委員會指定的臨床醫生同意后使用等。限制類抗生素也必須有管理機制,使在緊急情況下可給予受限制的抗生素初始劑量,而后再得到批準。排除類此類藥

8、物包括被認為沒有任何優點超過現有藥物的抗生素。這些藥物僅在某些特殊情況下才可使用。所有新型抗生素應自動歸入此類,直至相應醫院藥事委員會認定它們在治療重的地位為止。在有關醫院委員會考慮將某一些藥物重新分類前,需要醫院臨床醫生提出書面的申請和理由。有關何種藥物應被列為限制類藥物在"抗生素有關知識介紹"一章中討論。醫院化驗室應限定常規報告的抗生素敏感性測定范圍。如別離出的微生物對非限制類抗生素耐藥時,才應報告其對限制類抗生素的敏感性。(2)處方資料和評價抗生素使用和消耗的管理需要有具體的處方資料,所用藥物的科室、開處方者、診斷以及對使用情況的理想標準等應相匹配。藥物預算的責任與臨

9、床科室和開處方者個人掛鉤。醫院信息系統正在開展,并且定期提供很多此類處方資料。當然要評價處方的質量或合理性以及藥物的使用,需要與藥物指導原那么中提供的標準方案相比擬,這通常需要一個細致的人工方法。在一些醫院中,這已成為藥物使用評價工程中的一局部。這些方案的實施涉及多學科領域,需要藥事委員會、質量改良人員以及醫生的相互合作。藥物使用評價需要循環運作,通過教育活動以及其它政策干預來改變對藥物使用的認識。教育的職責醫院藥事委員會的教育功能包括有關抗生素使用資料的準備,如向本書那樣;增補該院的決定和新抗生素資料。藥事委員會應鼓勵向臨床醫生提供當前治病菌對抗生素敏感性的情況。影響醫生處方的因素醫生處方習

10、慣受到教育、同事的觀點、醫生特點、廣告和藥物介紹、藥物控制和政策法規以及患者和社區的需要等因素的影響。醫院藥事委員會的工作就是促進合理處方的使用,消除負面影響。3.社區中抗菌藥物的使用開處方的人應有適用于他們臨床工作的"抗生素使用原那么"。沒有進行細菌培養而使用經驗方案通常是適宜的,但也應考慮可能發生的危險性,例如:病毒感染非抗生素適應證。廣譜抗生素的廣泛使用,促進耐藥菌株的發生,并增加不良反響的發生率。抗生素不適當的選擇可導致治療的失敗。嚴重疾病如心內膜炎在確診前,使用抗生素治療,可能會阻礙病原微生物及其敏感性的鑒定。微生物對藥物敏感性的地域差異應予考慮,微生物學家對當地別離菌株的分析和建議,如在尿培養中別離出的大腸桿菌對可選療法的敏感性,對決定經驗治療時可能有用。某些社區實驗室有關微生物敏感性的報告可能是可取的。監督開處方者個人或整個醫療單位抗生素的使用,并將其結果與本書中提出的標準推薦治療相比擬,可能具有指導意義。在澳大利亞,由藥品報銷機構將集中收集的處方資料寄給開處方者本人,利用這種方式作為繼續教育的手段十分有價值。4.醫院-家庭方案越來越多的靜脈給藥治療轉向醫院外進行。抗生素是處方中最常用的藥物。這盡管并