1、 提 綱 一.型變態反應的發病機制 二.型變態反應的早期表現 三.型變態反應的鑒別診斷 四.型變態反應的搶救(qingji) 五.典型病例第1頁/共22頁第一頁，共23頁。型變態反應的發病(f bng)機制 型變態反應是以IgE為介導的對變應原的全身性反應。當變應原初次進入機體后，激發機體產生免疫球蛋白E（IgE），IgE則結合于組織的肥大細胞與血液嗜堿性粒細胞的受體上。當變應原再次進入后，則與IgE發生特異性結合，結合的復合物促使肥大細胞等釋放組織胺、緩激肽、白三烯及前列腺素等，它們使血管平滑肌松弛、支氣管平滑肌收縮及毛細血管通透性增加，使血漿進入間隙( jin x)。過敏反應亦可促使血小板

2、釋放血小板活化因子（PAF），它亦使血管擴張、支氣管收縮、肺動脈和冠狀動脈收縮從而產生一系列癥狀。第2頁/共22頁第二頁，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的早期表現 （一）兩個特點：1.猝然發生：約半數患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分鐘內發生癥狀(zhngzhung)，僅10患者癥狀(zhngzhung)起于半小時以后，極少數患者在連續用藥的過程中出現本癥。2. 有休克表現：血壓急劇下降，病人出現意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷甚至死亡。第3頁/共22頁第三頁，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的早期表現（二）早期表現；在休克出現之前或同時出現。皮膚粘膜(

3、zhn m)表現：過敏性休克最早且最常出現的征兆，包括皮膚潮紅、皮疹、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹；呼吸道梗阻癥狀：是本癥最多見的表現，患者出現喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴。循環障礙表現：病人有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱繼之發展為肢冷、發紺、血壓迅速下降。神經系統的癥狀：意識方面的改變：先出現恐懼感、煩躁不安和頭暈。其它癥狀：比較常見的有刺激性咳嗽、連續打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛。第4頁/共22頁第四頁，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的鑒別診斷 （一）與輸液反應的鑒別；最常見的輸液反應 ：系靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質(zzh)所引起，輸液反應絕大部分表現為寒顫，體溫驟升，一

4、般出現于輸液后30分鐘至1小時內，有些可在15分鐘內發生，多數血壓正常。寒顫往往是患者再次尋求醫生的首發原因。過敏反應：有明確的過敏癥狀與體征，如皮膚搔癢、皮疹，蕁麻疹、血管神經性水腫、等；胸悶、氣憋，誘發哮喘、過敏性休克等；進入極少量藥物，立即出現癥狀。第5頁/共22頁第五頁，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的鑒別診斷輸液反應與過敏反應的鑒別要點： 過敏反應 其他輸液反應病因 IgE抗體介導的變態反應(bin ti fn yng) 致熱原、微粒、微生物 突出表現 胸悶、氣憋 寒戰、發熱累及臟器 多器官 非多器官與發熱有關 無關 有關與輸液量關系 數滴即刻發生 需要一定數量液

5、體癥狀與體溫關系 癥狀與體溫無關， 癥狀與體溫平行， 如38致意識障礙 如41致意識障礙 少數過敏反應者可有寒戰，甚至發熱，但多伴有胸悶、氣憋。如鑒別困難時，可用兼顧治療，即用激素的同時可使用腎上腺素。第6頁/共22頁第六頁，共23頁。型變態反應的鑒別(jinbi)診斷與迷走血管性暈厥的鑒別 迷走血管性暈厥： 多見于注射后，特別是精神緊張、有脫水或低血壓傾向者。可在打針后可出現面色蒼白、惡心、出冷汗、輕度(qn d)血壓下降、甚至暈厥，但常有心動過緩，無搔癢或皮疹等過敏表現，平臥后立即恢復。第7頁/共22頁第七頁，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的搶救 概述：型變態反應的搶救

6、要明確 一線用藥和二線(r xin)用藥第一線藥物是：腎上腺素、吸氧和輸液；第二線(r xin)藥物是：糖皮質激素、抗組織胺藥物等第8頁/共22頁第八頁，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的搶救（一）搶救程序：一旦(ydn)確診1立即停止含有過敏原的液體輸入，換掉輸液器和管道，（不要拔針）沖掉原液后，接上生理鹽水快速滴入2保持水平臥位，足部稍抬高(無呼吸困難時）注意暢通氣道！3立即im腎上腺素4高流量吸5建立有效的靜脈通道，進行靜脈液體復蘇6用糖皮質激素7使用抗組織胺藥物8同時注意神志，瞳孔 監測:EKG, BP P R 聽心、肺，記尿量等。第9頁/共22頁第九頁，共23頁。型

7、變態反應(bin ti fn yng)的搶救（二）搶救時腎上腺素應用技巧； 腎上腺素具有興奮心肌、升高血壓、松弛(sn ch)支氣管平滑肌等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱血壓下降、呼吸困難等癥狀。故是搶救過敏反應的首選藥物1.關于給藥途徑：過去一般采用皮下注射，近年來主張肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射完全吸收需要6-15分鐘。2.腎上腺素( 0.1% )使用劑量； 成人 ： 0.5ml （mg) im/次 12歲： 0.5ml （mg) im/ 次 6月6歲 ： 0.15m（mg) im/次 6歲12歲 ： 0.3ml (mg) im次第10頁/共22頁第十頁，共23頁。型變態反應

8、(bin ti fn yng)的搶救3. 靜脈推注腎上腺素劑量及方法： 使用1:10,000腎上腺素溶液靜注 一定不能用1:1,000（0.1%）腎上腺素溶液靜注（十分危險！）成人：0.1%腎上腺素溶液0.10.3ml0.9%NS 10ml靜脈推注（慢！ 5-10分鐘以上） 兒童：推薦0.01 mg/kg （最大劑量0.3 mg）相當于 1:10,000腎上腺素溶液（0.1 mL/kg）注意：腎上腺素是首選藥物(yow)，但不能應用心肺復蘇的劑量（如1mg靜脈注射）來搶救過敏性休克，因為心肺復蘇是是驟停心律，而過敏反應是有灌注心律。在1992、2000及2005心肺復蘇指南中均有明確敘述，兩者

9、劑量不同，切不可混淆！第11頁/共22頁第十一頁，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的搶救5.對一般病人（指收縮壓 40mmHg）應用腎上腺素的方法： 首劑宜用0.3-0.5mg肌肉注射，肌肉注射吸收較快，皮下注射吸收較慢。如無效可在5-15分鐘重復給藥。或按如下處理。6.搶救極危重病人（指收縮壓40mmhg，或有嚴重喉頭水腫(shuzhng)征時）應用腎上腺素的方法： R:腎上腺素0.1mg稀釋在10ml生理鹽水中，5-10分鐘緩慢推注，同時觀察心律和心率，必要時可按上述時間重復給藥，亦可用1mg腎上腺素加入250ml生理鹽水中靜脈點滴，可逐漸加量。第12頁/共22頁第十二頁

10、，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的搶救7.搶救心臟(xnzng)驟停病人時腎上腺素的用法： 對心臟(xnzng)驟停病人毫不猶豫地、極快地、給予大劑量腎上腺素。一般給藥程序是，1mg（每5分鐘）靜脈注射.第13頁/共22頁第十三頁，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的搶救（三）搶救時靜脈液體復蘇的應用(yngyng)；1.補液基本原則 先鹽后糖 先晶后膠 先快后慢 見尿補鉀 見驚給鈣2.靜脈液體的選擇： 以 等滲晶體液的生理鹽水首選， 第14頁/共22頁第十四頁，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的搶救3.靜脈液體復蘇的液體量：成人以等滲晶體

11、液（生理鹽水）1000ml快速靜滴（30分鐘）根據血壓情況掌握輸液(shy)量，嚴重的病人甚至可達到4L，在美國聯合編寫組的過敏反應處理指南中提到，10分鐘后血管容量擴張1倍，因此在最初5分鐘內應輸液(shy)5-10ml/kg,約250-500ml。（2）兒童以20ml/Kg液體量輸入第15頁/共22頁第十五頁，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的搶救4.心臟驟停病人的液體復蘇療法： 瀕死性過敏反應使血管極度擴張，血管內容積明顯增大。需要輸入大量液體。需要快速擴容，至少(zhsho)開放2個粗針靜脈通道，加壓輸液，盡快輸入大量（一般4-8L）等滲晶體液。第16頁/共22頁第十

12、六頁，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的搶救（四）搶救(qingji)時激素的用量、用法；1.氫化考的松： 16歲 50mg; 612歲 100mg; 12歲 200mg; 加入50%葡萄糖 40ml靜注（慢）（均稀釋）2.地塞米松：1020mg加入50%葡萄糖40ml靜注 （慢）第17頁/共22頁第十七頁，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的搶救(五) 搶救時如何使用抗組織胺類藥物；1.成人: R:異丙嗪50mg，肌肉注射2.小兒推薦(tujin)氯苯那敏（撲而敏) 肌注：副作用小 16歲 2.5mg ； 6歲12歲 5mg； 12歲或成人 1020mg；第

13、18頁/共22頁第十八頁，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的搶救（六）其他搶救措施；1. 伴有心率極快的病人（如150-160次/分）在靜脈注射（緩慢推注！）腎上腺素的同時，觀察心率，如心率減慢，可繼續推注。2. 存在相對或嚴重心動(xn dn)過緩病人，可用阿托品或654-2治療。3.伴有氣道梗阻的病人： 喉頭水腫是常見的致命原因之一。一般通過使用腎上腺素與糖皮質激素可緩解。在完全窒息的情況下可做環夾膜穿刺；4.重癥病人，除上述搶救措施外，根據病情可使用血管活性藥物，糾正酸中毒藥物，呼吸興奮劑：洛貝林，可拉明，支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇氣霧劑、氨茶堿等藥物。第19頁/共22頁第十九頁，共23頁。型變態反應(bin ti fn yng)的搶救特別強調的是：一定要現場搶救！ 因為過敏性休克呈閃電般的過程，發病急而兇險，但治療后緩解亦很快，做過大樣本綜述的藥理專家均強調應立即現場搶救，不宜轉診轉院。有報道型變態反應死亡的20例中，2例在個人診所就醫(ji y)，1例未經處理轉院，到醫院搶救無效死亡，1例未經處理2分鐘死亡；2例發生在家中，送到醫院時均已死亡。第20頁/共22頁第二十