1、LOGO護士臨床用護士臨床用藥藥的的安全安全管理管理 輸液治療的特點輸液治療的特點 速度快，不受吸收等因素影響，成為臨速度快，不受吸收等因素影響，成為臨床尤其是住院患者藥物治療的重要手段，但床尤其是住院患者藥物治療的重要手段，但由于靜脈注射直接接進入人體血液循環系統，由于靜脈注射直接接進入人體血液循環系統，因此在合理的醫囑、合理的調配、護士的正因此在合理的醫囑、合理的調配、護士的正確執行任一環節稍有疏忽，均可能導致嚴重確執行任一環節稍有疏忽，均可能導致嚴重后果。后果。 主要內容主要內容護士在安全用藥中的作用護士在安全用藥中的作用臨床用藥中的不安全因素臨床用藥中的不安全因素藥物的不良反應藥物的不

2、良反應安全用藥防范措施安全用藥防范措施護士在安全用藥中的作用護士在安全用藥中的作用治療團隊中護士的重要作用治療團隊中護士的重要作用合理的醫囑（醫師）合理的醫囑（醫師）合理的調配（藥師）合理的調配（藥師）護士的正確執行（護士）護士的正確執行（護士）治療團隊中護士的重要作用治療團隊中護士的重要作用1.給藥間隔給藥間隔時間時間2.2.給藥速度給藥速度3.3.給藥途徑給藥途徑4.4.配伍禁忌配伍禁忌 1.調配藥品是否正確 2.與醫生、護士溝通 1. 選擇的藥品是否合理 2.給藥劑量是否合理醫生醫生藥師藥師護士護士臨床用藥中的不安全因素臨床用藥中的不安全因素v護士身居臨床第一線護士身居臨床第一線v是藥物

3、治療的執行者是藥物治療的執行者v是病人用藥前后的監督者是病人用藥前后的監督者 實施醫療行為的最前線，杜絕用藥錯誤的最后關口實施醫療行為的最前線，杜絕用藥錯誤的最后關口在合理、安全用藥的過程中擔負著非常重要的任務在合理、安全用藥的過程中擔負著非常重要的任務護理護理醫囑處理醫囑處理方面因素方面因素藥品保管藥品保管方面因素方面因素藥物配制藥物配制方面因素方面因素用藥過程用藥過程中的因素中的因素藥物因藥物因素素護理工作護理工作中的不安全因素中的不安全因素醫護醫護缺少缺少溝通溝通v醫囑開立后醫生醫囑開立后醫生未通知護士，護未通知護士，護士也未查對，造士也未查對，造成執行遺漏成執行遺漏v醫生字跡潦草，醫生

4、字跡潦草，書寫不規范書寫不規范v醫囑開出錯誤醫囑開出錯誤v電腦錄入錯誤電腦錄入錯誤醫囑處理醫囑處理方面不安全方面不安全因素因素護士查護士查對對不到位不到位臨床用藥過程中的不安全因素臨床用藥過程中的不安全因素藥物保存方法不當或過期藥物保存方法不當或過期高危藥品與普通藥品未分開放置高危藥品與普通藥品未分開放置每班清點流于形式每班清點流于形式 藥品在保管過程中，所受各類藥品制劑本身的理化藥品在保管過程中，所受各類藥品制劑本身的理化特性以及外界因素的作用：特性以及外界因素的作用： 藥品外觀的變化藥品外觀的變化 藥品變質藥品變質 有毒物質有毒物質 是可能危害患者的健康和生命；是可能危害患者的健康和生命；

5、所以保障患者用藥安全，必須重視病區藥品的管理所以保障患者用藥安全，必須重視病區藥品的管理引起引起加速加速產生產生更嚴重的更嚴重的合理儲存保管藥品是安全用藥的前提合理儲存保管藥品是安全用藥的前提合理儲存保管藥品是安全用藥的前提合理儲存保管藥品是安全用藥的前提 多數藥品在空氣中、日光下會氧化變質，如多數藥品在空氣中、日光下會氧化變質，如維生素維生素B2B2、維生素、維生素C C、硝酸甘油及多數的抗生素硝酸甘油及多數的抗生素，這些藥物要盛在，這些藥物要盛在棕色或深色的瓶子里棕色或深色的瓶子里。 某些藥品在空氣潮濕的環境中，極易吸收水分而分解變質，故應密某些藥品在空氣潮濕的環境中，極易吸收水分而分解變

6、質，故應密封存放。如封存放。如阿斯匹林、維生素阿斯匹林、維生素B1B1等吸水后片形變軟、變質；某些中等吸水后片形變軟、變質；某些中成藥受潮后出現霉變等。成藥受潮后出現霉變等。 易受熱而變質的藥品易受熱而變質的藥品, ,如如生物、生化制劑生物、生化制劑應低溫保存，但不能冰凍；應低溫保存，但不能冰凍；易蝕、易揮發的藥品也應低溫存放。易蝕、易揮發的藥品也應低溫存放。3、低溫儲存、低溫儲存2、防潮保存、防潮保存1、避光保存、避光保存合理儲存保管藥品是安全用藥的前提合理儲存保管藥品是安全用藥的前提 抗生素、生物制品和酶制劑因其化學性質不穩定，廠家在包裝抗生素、生物制品和酶制劑因其化學性質不穩定，廠家在包

7、裝盒或瓶上均注明盒或瓶上均注明“有效期有效期”或或“失效期失效期”，過了期的藥品決不能再，過了期的藥品決不能再使用。使用。 藥品過期一定要銷毀淘汰，對于藥品外觀上出現變化（如白色藥品過期一定要銷毀淘汰，對于藥品外觀上出現變化（如白色片劑變色，表面出現花斑、粘連、發霉等）都應作為變質藥處理掉，片劑變色，表面出現花斑、粘連、發霉等）都應作為變質藥處理掉，絕不能再使用。絕不能再使用。 不要將藥物換到其他容器中保存。若一定要換，則應將藥物名不要將藥物換到其他容器中保存。若一定要換，則應將藥物名稱、藥品效期、使用方法在容器上標明（最好使用藥品原標簽），稱、藥品效期、使用方法在容器上標明（最好使用藥品原標

8、簽），并定期進行檢查并定期進行檢查。 4、出廠日期及有效日期、出廠日期及有效日期5、經常清理變質過期藥品、經常清理變質過期藥品6、避免誤服、避免誤服無菌觀念淡薄無菌觀念淡薄配制時間過早配制時間過早配制藥物的劑量不準確配制藥物的劑量不準確粉針劑溶解不當粉針劑溶解不當未把好藥物的配伍禁忌關未把好藥物的配伍禁忌關臨床用藥中的不安全因素臨床用藥中的不安全因素防范配伍禁忌防范配伍禁忌 為達到治療目的，臨床上常將多種藥物聯用，但并非為達到治療目的，臨床上常將多種藥物聯用，但并非所有在治療上有協同作用的便無配伍禁忌。所有在治療上有協同作用的便無配伍禁忌。v 藥物配制時要嚴格執行注射器單用制度；v 根據藥物性

9、質選擇適宜的溶媒，全面了解配伍藥物的特性，避免盲目；v 不得用一種藥物溶解另一種藥物或用一個針管同時抽吸兩種藥液；v 兩種藥物在同一輸液中配伍時，應先加濃度較高者，后加濃度較低者，以降低發生反應的速度。v 有色的注射用藥物應最后加入，以防有細小沉淀時不易被發現。v 靜脈輸液時，既要注意同一瓶液體中藥物有無配伍禁忌，也要注意相鄰兩組液體之間的配伍禁忌，若已知兩種藥物連續輸入時會發生藥物反應，應注意避免連續輸入，可用少量生理鹽水沖管或更換輸液器后輸入等方法加以防范.例如在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時，通過莫菲管加入氨溴索，例如在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時，通過莫菲管加入氨溴索，輸液管中的藥物全部變為乳白色。氨溴

10、索針不僅與頭孢輸液管中的藥物全部變為乳白色。氨溴索針不僅與頭孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌還與頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、哌酮舒巴坦存在配伍禁忌還與頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、頭孢唑林鈉存在配伍禁忌，建議沐舒坦注射液應單獨使頭孢唑林鈉存在配伍禁忌，建議沐舒坦注射液應單獨使用，若由莫菲管加入，則加入前后應用生理鹽水沖洗輸用，若由莫菲管加入，則加入前后應用生理鹽水沖洗輸液管。液管。防范配伍禁忌防范配伍禁忌v 臨床上為了取得更佳的療效，彌補單味藥物的療效不臨床上為了取得更佳的療效，彌補單味藥物的療效不足，常采用聯合輸液用藥的方式，但不恰當的聯合用足，常采用聯合輸液用藥的方式，但不恰當的聯合用藥往往會造成藥物間的不良反

11、應，使藥物降低或失去藥往往會造成藥物間的不良反應，使藥物降低或失去療效，毒副作用增加，甚至會危及病人的生命。故配療效，毒副作用增加，甚至會危及病人的生命。故配伍前要充分了解藥物的性質，對新上市藥物和缺乏配伍前要充分了解藥物的性質，對新上市藥物和缺乏配伍經驗的藥物，能分開用的盡可能分開。伍經驗的藥物，能分開用的盡可能分開。例如在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時，通過莫菲管加入氨溴索，輸液管例如在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時，通過莫菲管加入氨溴索，輸液管中的藥物全部變為乳白色。氨溴索針不僅與頭孢哌酮舒巴坦存在中的藥物全部變為乳白色。氨溴索針不僅與頭孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌還與頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、頭孢唑林鈉存在配伍禁

12、忌，配伍禁忌還與頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、頭孢唑林鈉存在配伍禁忌，建議沐舒坦注射液應單獨使用，若由莫菲管加入，則加入前后應建議沐舒坦注射液應單獨使用，若由莫菲管加入，則加入前后應用生理鹽水沖洗輸液管。用生理鹽水沖洗輸液管。與中藥注射劑的配伍變化問題與中藥注射劑的配伍變化問題 v中藥注射劑，特別是復方制劑，由于成分復雜，往往會導致配伍變化，產生渾濁和沉淀。使用時，盡量單獨輸注。丹參或復方丹參丹參或復方丹參注射液中丹參酮注射液中丹參酮的酚羥基可與一的酚羥基可與一些制劑（如細胞些制劑（如細胞色素色素 C）中的鐵）中的鐵離子發生絡合反離子發生絡合反應，形成有色絡應，形成有色絡合物，產生渾濁合物，產生渾濁沉

13、淀。沉淀。一藥多名、藥名相似一藥多名、藥名相似制劑多種制劑多種外包裝相似外包裝相似臨床用藥過程中的不安全因素臨床用藥過程中的不安全因素給藥間隔時間不合理給藥間隔時間不合理給藥方法不準確給藥方法不準確給藥途徑不合理給藥途徑不合理護士對藥品作用與副反應缺乏全面了解護士對藥品作用與副反應缺乏全面了解臨床用藥過程中的不安全臨床用藥過程中的不安全因素因素用藥用藥過程過程中不中不安全安全因素因素護士巡視觀察不到位護士巡視觀察不到位給藥給藥給藥速度不合理給藥速度不合理給藥濃度不準確給藥濃度不準確給藥給藥護士對藥品作用與副反應缺乏全面了解護士對藥品作用與副反應缺乏全面了解1.給藥間隔時間不合理給藥間隔時間不合

14、理v給藥時間是影響藥物療效的一個重要因素。表現為頻次過多或過少頻次過多或過少。v這種現象主要體現在抗生素使用中，對于時間依賴性抗生素（如青霉素類、頭孢菌素類）其殺菌作用主要取決于血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時間，所以應多次給藥 。而濃度依賴性抗生素應該提高藥物濃度，關鍵是給足劑量，給藥時間間隔也逐漸轉向一天一次療法。v時間依賴性抗菌藥物：時間依賴性抗菌藥物：代表藥有PNC類、-內酰胺類。PNC類的T1/2很短正確的用法應是q6h或q8h；而臨床常常是在上午23小時內就用完了，使一天中有很長一段時間內的藥物濃度低于MIC，不但感染控制不好，而且還易篩選出耐藥菌株v濃度依賴性抗生素：

15、濃度依賴性抗生素：本類藥的代表藥物有：氨基糖苷類、喹諾酮類，其T1/2均較長。氨基糖苷類的耳、腎毒性與耳蝸及腎皮質中藥物的濃度有關，1次/天給藥，濃度低的時間長，有利于耳蝸及腎皮質中藥物回流入血液中，從而可以減少毒性。給藥間隔時間不合理給藥間隔時間不合理 青霉素為時間依賴性藥物，一般成人每日劑量靜脈滴注為2402000萬u，均應分3-4次給藥。靜脈滴注時應加至少量溶液中，作間隔性快速滴注。 但臨床上有將一日量一次注射完成的用法。因其半衰期為半小時，一次注射后迅速達高峰，但幾小時內就消除殆盡。不僅不能有效殺死病原菌，更易導致耐藥及熱源反應的發生。輸注速度過快v 可使循環血量急劇增加，加重心臟負擔

16、，引起心力衰竭和肺水腫，特別是小兒、老年人、胸部外傷、心力衰竭的患者更易發生，可成為致死的嚴重反應。v 還可導致藥物的血藥濃度升高過快超過安全范圍產生毒性作用，特別是一些治療指數窄，毒性作用大的藥物。比如：氨茶堿、林可霉素、氨基糖氨茶堿、林可霉素、氨基糖苷類抗生素、萬古霉素、苯巴比妥、利多卡因等。苷類抗生素、萬古霉素、苯巴比妥、利多卡因等。 例如縮宮素用于催產時靜滴過速、劑量過大，可使胎兒窒息，甚至子宮破裂。2.正確掌握靜脈給藥速度正確掌握靜脈給藥速度 靜脈輸注速度不當可導致輸液反應，而靜脈輸注速度不當可導致輸液反應，而且嚴重影響輸液藥物的治療效果。臨床工作且嚴重影響輸液藥物的治療效果。臨床工

17、作中應根據患者的生理、病理條件及藥物不同中應根據患者的生理、病理條件及藥物不同特性選擇適宜的輸液速度，以減少藥物不良特性選擇適宜的輸液速度，以減少藥物不良反應發生，提高患者用藥安全性及治療效果。反應發生，提高患者用藥安全性及治療效果。v輸液速度過慢，血藥濃度低于應有的治療濃度，達不到搶救和治療效果。脫水藥必須適當快速地輸入靜脈，才能使血液達到必需的高滲壓而發揮脫水作用，若輸入速度過于緩慢，脫水藥則可被體液稀釋并迅速向間隙擴散和從尿中排泄，使血液達不到有效的高滲壓而影響脫水效果。一些需要嚴格控制滴速的藥物一些需要嚴格控制滴速的藥物v1.輸注氨基酸、脂肪乳氨基酸、脂肪乳等腸外營養藥物時應注意滴速。

18、v2.血藥濃度超過安全范圍引起毒性反應的藥物應注意滴速。這些藥物治療安全范圍窄，藥動學的個體差異很大，引起的毒性反應對人體有很大傷害，甚至引起死亡，是臨床治療藥物監測的主要對象。（如化療藥物、茶。（如化療藥物、茶堿類藥物等）堿類藥物等）v3.氨基苷類抗生素氨基苷類抗生素，持續高濃度引起的耳毒反應可致永久性耳聾。又如靜脈滴注硝酸甘油速度過快，可致患者聽力障礙，排尿困難。 v4.對某些新藥靜脈滴注時應注意滴速，藥物不良反應。v5.調節水、電解質及酸堿平衡藥物應注意滴速：如氯化鉀氯化鉀靜脈滴注易引起刺激性疼痛，靜脈過量或速度過快可引起高血鉀血癥。 必須根據藥物性質選擇最適的配置濃度和必須根據藥物性質

19、選擇最適的配置濃度和輸注藥物的時間，確保療效和減少不良反輸注藥物的時間，確保療效和減少不良反應。應。與輸注速度相關的不良反應與輸注速度相關的不良反應氨基酸氨基酸脂肪乳脂肪乳抗生素抗生素中藥制劑中藥制劑氨基酸滴速過快，可造成細胞內脫水，增加細胞外液量，增加血容量，造成頭暈、嘔吐、低血壓，心動過速或過緩等。脂肪乳劑：10%脂肪乳500ml，應在3-5小時內輸完，太快引起電解質紊亂，急性反應癥狀有發熱、呼吸困難、心悸、惡心。林可霉素靜滴時應嚴格掌握滴速，尤其是心內膜炎的患者，滴注過快可致心跳停止；氧氟沙星葡萄糖注射液（200ml）50-60滴/分，發生不良反應多；如以15-30滴/分輸注需120-1

20、80分鐘左右，其不良反應的發生率明顯降低；雙黃連注射液在輸注過程中出現頭暈、寒戰、穿刺局部附近出現紅色斑丘疹，當滴速控制在30滴/分左右時，上述癥狀未出現。其它像前列地爾（凱時），輸注速度達到80滴/分時，造成靜脈炎，將滴速調整為40滴/分時，未再出現靜脈炎。3.給藥濃度問題給藥濃度問題v 輸液中添加藥物的濃度直接影響藥物的療效，過度稀釋難以維持有效血藥濃度，而過濃則可能由于血藥濃度升高過快產生不良后果。 例如：氯化鉀注射液不能靜推，需嚴格稀釋后靜滴，稀釋濃度為0.1%-0.3%。250ml溶液中加入氯化鉀不可超過7.5ml；500ml溶液中不可超過15ml，稀釋后還要嚴格掌握滴速。 4.4.

21、給藥途徑錯誤給藥途徑錯誤v注射劑在使用前一定要仔細閱讀說明書并看清注射劑在使用前一定要仔細閱讀說明書并看清醫囑，確定給藥途徑，防止錯誤造成嚴重后果。醫囑，確定給藥途徑，防止錯誤造成嚴重后果。醫生處方 :去甲腎上腺素 16 +5 %葡萄糖針 2 5 0,口服止血。由于環節上的差錯 ,口服誤為靜脈滴注 ,病人即臉色潮紅 ,血壓升高 ,病情惡化 靜脈用藥中藥物的不良反應靜脈用藥中藥物的不良反應三三、靜脈用藥中藥物的不良反應、靜脈用藥中藥物的不良反應 靜脈用藥在藥物不良反應中比較重大，在不同給藥途徑中靜脈用藥在藥物不良反應中比較重大，在不同給藥途徑中占占70%70%以上。由于靜脈用藥沒有以上。由于靜脈

22、用藥沒有“首過效應首過效應”，藥物對患，藥物對患者疾病癥狀影響快速明顯。如果藥物成分復雜、輸液操作者疾病癥狀影響快速明顯。如果藥物成分復雜、輸液操作不當、個體差異等都可引起不良反應的發生。主要表現為：不當、個體差異等都可引起不良反應的發生。主要表現為：靜脈用藥不良反應相關因素靜脈用藥不良反應相關因素主要制劑的成分復雜，誘發的不良反應嚴重，常累及多器官、主要制劑的成分復雜，誘發的不良反應嚴重，常累及多器官、多組織、多系統。其中，以過敏反應和發熱反應為多見。多組織、多系統。其中，以過敏反應和發熱反應為多見。靜脈用藥不良反應的預防對策（一）靜脈用藥不良反應的預防對策（一）v 對所有應用注射劑的患者均

23、應加強觀察和監護，用對所有應用注射劑的患者均應加強觀察和監護，用藥初始藥初始3030分鐘以內是注射液分鐘以內是注射液ADRADR（藥物不良反應）高（藥物不良反應）高發期，更應加強監護。發期，更應加強監護。v 醫護人員要熟練掌握醫護人員要熟練掌握ADRADR的早期癥狀，例如胸悶、心的早期癥狀，例如胸悶、心悸、頭暈、瘙癢、藥疹，以便及時停藥，避免或大悸、頭暈、瘙癢、藥疹，以便及時停藥，避免或大幅度減少休克、呼吸心跳停止等危險發生。幅度減少休克、呼吸心跳停止等危險發生。v 勿超大劑量用藥，中西藥注射液聯用時，二組輸液勿超大劑量用藥，中西藥注射液聯用時，二組輸液之間應緩慢靜滴之間應緩慢靜滴0.9%NS

24、20-40ml0.9%NS20-40ml，可顯著減少，可顯著減少ADRADR。v 對既往有藥物、食物過敏史兒、老年人等特殊患者，對既往有藥物、食物過敏史兒、老年人等特殊患者，危重患者，體制較差者，心肝腎功能不全者應加強危重患者，體制較差者，心肝腎功能不全者應加強觀察和監護。觀察和監護。靜脈用藥不良反應的預防對策（二）靜脈用藥不良反應的預防對策（二）v 加強宣教，告知病人如有輕微不適要加強宣教，告知病人如有輕微不適要及時向醫護人員報告。及時向醫護人員報告。v 降低大輸液中注射劑藥物濃度及給藥降低大輸液中注射劑藥物濃度及給藥滴速。一般情況下，成人每分鐘滴速。一般情況下，成人每分鐘30-4530-45滴為宜，小兒每分鐘滴為宜，小兒每分鐘10-2010-20滴為宜，中滴為宜，中藥注射劑滴速還應適當減慢。藥注射劑滴