1、有機磷中毒常見問題及對策目前，國內外救治有機磷農藥中毒的傳統療法以應用阿托品為主。 醫生和護士普遍認為其用法與用量不宜正確掌握，由于用法與用量的 不恰當導致死亡率高達67.8%。阿托品化是成功救治有機磷中毒的重中 之重，而臨床實踐中，掌握阿托品化，應了解以下內容。阿托品化指標：大汗停止，皮膚干燥。心率增快，但應< 120次/分。體溫偏高，但應< 37.5：。瞳孔散大，但直徑應 < 5mm 肺部啰音消失，顏面潮紅。使用阿托品方法應注意做到：早期、足量、反復用藥。劑量先大后小，間隔先短后長，直至滿意控制癥狀或阿托品化后減量維持， 做到在觀察中使用，在使用中觀察。阿托品生物半衰期2

2、小時，靜推14分鐘時效應開始，8分鐘內達高峰1。為避免蓄積中毒，一 般靜脈注射時間間隔15分鐘，并反對1次大劑量50100mg靜推。正確掌握用量以第1小時為最重要，要求35小時達阿托品化。阿托品化過程中注意觀察：常規監護生命體征。腺體分泌：應始終保持皮膚的干燥及口渴感，若有出汗、較多的流涎、肺部濕啰 音等多表示阿托品用量不足。瞳孔：若瞳孔縮小則表示則阿托品用 量不足，若瞳孔散大達到56mm時，則需注意阿托品用量是否過大。心率：應控制在100120次/分。但心率容易受基礎心臟疾病、缺氧、 血容量、體溫等因素的影響。如果出現異常，貝懦鑒別是否合并有這 些因素。體溫：阿托品化后使體溫保持在36.53

3、7.55,如果385, 則表示阿托品過量，是較為可靠的指標。神志：保持輕度煩躁、精 神亢奮狀態，可將小躁動視為阿托品化與阿托品過量的臨界指標。女口 果狂燥、譫語、驚厥則表示阿托品過量，也是判斷阿托品過量較為可 靠的指標，嚴重者由興奮轉為抑制，出現昏迷及延髓麻痹而死亡。判斷阿托品化指標要全面，不可片面 12項指標概括一切。有時 出現阿托品中毒，仍不見瞳孔散大，可能是因為眼睛被有機磷農藥污 染。在掌握阿托品化臨床表現的指標時，務必注意：不可求全，也 不可單憑12項指標。要區分適量和過量。不是所有阿托品化指 標都是恒定不變。中間綜合征(IMS)IMS發病時間為有機磷中毒后24天，少數為7天。這是有機

4、磷 中毒(AOPP)經過救治在急性膽堿能危象(ACC)消失后，繼遲發性周圍 神經病(OPIDP)之前出現以肌無力為突出表現的綜合征， 因其在發病時 間上介于前兩者之間，故命名為IMS，也稱之為遲發性呼吸衰竭。機理：一般認為是乙酰膽堿酯酶活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內大量的乙酰膽堿持續作用于突觸后膜上的N2受體，使其失敏，導致神經肌肉接頭處傳遞障礙而出現骨骼肌麻痹，突觸后膜主要的電生理 改變為持續去極化和終板電位的消失。神經肌電圖檢查發現高頻率電 刺激神經顯示肌肉反應波幅進行性遞減，類似重癥肌無力表現，亦提 示神經肌肉傳遞障礙。主要受累部位：肢體近端肌肉、屈頸肌、顱神經皿和X支配 的肌肉，重癥者

5、可因呼吸肌麻痹致外周呼吸衰竭而死亡。救治措施：及時給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。加強氣管 插管護理，定時氣道濕化，吸痰，翻身拍背。聯合抗生素應用，預 防肺部感染。定時化驗血氣分析，血生化，調整呼吸機參數，維持 水、電解質、酸堿平衡。預防腦水腫，改善腦代謝治療。加強營 養支持治療。有機磷中毒反跳反跳原因：毒物繼續吸收：a.洗胃不徹底。b.某些有機磷（如樂果、 對硫磷）經肝氧化作用使毒性增強數十致數百倍，通過肝腸循環重吸收。 c.儲存于脂肪庫中的有機磷不斷釋放入血。 乙酰膽堿（Ach）積聚增多： a.延誤搶救時機，磷酰化急性膽堿能危象酶已老化；b.目前使用的肟類復能劑對某些毒物（如樂果）復能療效差

6、。忽視標本兼治的原則： 未重視阿托品和肟類復能劑聯合應用，或過早停用肟類復能劑。反跳診斷依據：血壓驟變，突升或突降。再次出現流涎、多 汗和肺部濕啰音。擴大的瞳孔又縮小。面色由紅變白，甚至紫紺。 神志障礙加重。血膽堿酯酶活性再度降低。反跳的防治：留置胃管，每隔34小時洗胃1次，每次先灌入 生理鹽水400ml,后用負壓引流器吸引，直至洗胃夜再次澄清無味，每次 應用生理鹽水總量8004000ml :2。對氧化樂果等毒性持續時間較 長的毒物，阿托品應緩慢減量，維持用藥710天。重度有機磷中毒（AOPP）患者進入恢復期，在急性膽堿能危象 （ACC）消失后，仍應嚴格 觀察12天。迅速重建阿托品化，阿托品用

7、量較反跳前數倍致數十 倍，以對抗體內更多的乙酰膽堿（Ach）積聚，但須防止阿托品中毒。 吸氧，持續高濃度吸氧，必要時機械通氣輔助呼吸。應用脫水劑或 激素治療腦水腫，以增強療效。糾正水、電解質紊亂及酸堿失調。阿托品依賴現象少部分有機磷農藥中毒病人的康復過程 （重復使用阿托品持續 10 天以上），一旦阿托品突然減量或停用，又重新出現惡心、嘔吐和低血 壓等癥狀，重新使用阿托品或改用654-2治療后，癥狀消失，并需較長 時間維持用藥和緩慢減量后方能停藥。此類病人在治療中發生了阿托 品依賴現象。阿托品依賴現象與中毒反跳現象的主要區別在于：阿托品依賴現象發生在康復期，繼發于阿托品減量或停藥后，癥狀較輕，血膽堿酯 酶（che）正常或接近正常，重復使用阿托品的量小（原劑量或略小于原劑 量）。中毒反跳現象一般均發生在中毒早期，可因阿托品減量、毒