1、人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控檢查結(jié)果小結(jié)本年度檢查結(jié)果，門診處方、門診病歷、在架及歸檔病歷檢查質(zhì)量較去年稍 有好轉(zhuǎn)，在抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、醫(yī)療“三合理”工作以及臨床路徑的推廣方 面，本年度取得較大的進(jìn)步。但是在醫(yī)療糾紛投訴及賠償方面，較去年明顯增多。 現(xiàn)將本年度檢查結(jié)果小結(jié)如下：1、20年度全院總體終末質(zhì)量評定：全院治愈好轉(zhuǎn)率94.8,病死率0.2,病房搶救成功率85.7,門診與出院診斷 符合率94.7,入院與出院診斷符合率99.8,住院三日確診率100,院內(nèi)感染率 0.2,病床周轉(zhuǎn)次數(shù)5.1次/月，出院病人平均住院日8.6天,以上各指標(biāo)均達(dá)標(biāo)； 病床使用率120.2超標(biāo)運(yùn)作。2、住院診療工作質(zhì)量評定：

2、三級查房中主任醫(yī)師查房次數(shù)不夠，住院醫(yī)師查房部分不夠2次/日；危重病人仍有上級醫(yī)師查房次數(shù)不夠現(xiàn)象；住院病歷及病程記錄不能及時(shí)完成，出院病歷 延遲歸檔現(xiàn)象仍未完全解決；部分病歷在格式和內(nèi)容上仍有明顯缺陷；交接班仍有 漏填現(xiàn)象；部分病例診斷記錄仍不規(guī)范；治療、搶救、手術(shù)與輸血質(zhì)量基本達(dá)標(biāo)。3、住院病歷終末質(zhì)量評定：本年度我院為提高自身病歷質(zhì)量，在院內(nèi)檢查的同時(shí)也將病歷多次送至外院檢查。結(jié)合院內(nèi)外檢查，現(xiàn)評定如下：住院在架病歷評定203年6月份開始，醫(yī)院加強(qiáng)了對我院住院在架病歷質(zhì)量管理。20年度共出院超3萬人次，我們抽查了約4000余份病歷，存在問題：病歷書寫及時(shí)性較差， 上級醫(yī)生審簽不及時(shí)，病歷

3、內(nèi)涵質(zhì)量下降，違規(guī)用藥（特別是抗生素）嚴(yán)重等等。 各科室主任與各位醫(yī)師應(yīng)對此項(xiàng)工作給予足夠的重視。年度考核累計(jì)扣款元，主要 以誡勉談話為主。住院病歷終末質(zhì)量評定本年度共抽查住院病歷5230份。根據(jù)江蘇省病歷書寫規(guī)范的要求進(jìn)行檢 查。檢查結(jié)果：甲級病案率（90.53）,查到96份丙級病歷?，F(xiàn)存在的主要缺陷 是：缺術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄；缺病程記錄；缺階段小結(jié)；缺輸血同意書及輸血同 意書一般項(xiàng)目填寫不全（主要是同意書中各項(xiàng)輔助檢查不填）；病案首頁填寫不 全；缺出院診斷或修正診斷；缺新入院患者連續(xù)三天病程記錄；缺術(shù)前上級醫(yī)師或 手術(shù)醫(yī)師查房記錄；缺上級醫(yī)生簽字；缺輔助檢查；字跡潦草、不能通讀；非患者

4、本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書；應(yīng)討論的病例術(shù)前討論記錄中無術(shù)中 注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求；以及診斷 不確切、依據(jù)不充分，上級醫(yī)生查房無對危重、疑難病人的病情分析Ap和進(jìn)步診療意見及審簽等病歷內(nèi)涵問題。已將檢查結(jié)果詳情向科室和醫(yī)生本人反饋，對 部分病歷及時(shí)到病案室予以修正或補(bǔ)充了缺項(xiàng)，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定予以經(jīng)濟(jì)處罰達(dá) 元。各科室丙級病歷統(tǒng)計(jì)：科室外科 內(nèi) 科 內(nèi) 科 i c u 兒 科 五 官傳 染科 外科 老年 科骨 科內(nèi) 科 月中瘤 科婦 產(chǎn)科 例數(shù)181641311167672144、門、急診診療工作質(zhì)量評定門、急診醫(yī)生資歷基本達(dá)標(biāo)；治療操作規(guī)

5、范；侯診時(shí)間030分；醫(yī)療證明有專人管理；有突發(fā)重大災(zāi)害事故應(yīng)急處理組織與預(yù)案；急救物品完好；能做到合理 檢查、合理用藥；24小時(shí)應(yīng)診，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、?？茣\制度及傳染病管理制 度，綠色通道暢通；門、急診診斷與出院診斷符合率 >90;院前急救3分鐘內(nèi)能出 車；危重病人化驗(yàn)檢查能及時(shí)出結(jié)果報(bào)告。但門、急診病歷和處方書寫合格率尚達(dá) 不到95.5、門診病歷質(zhì)量評定本年度共抽查了門診病歷份，份合格，合格率達(dá) 93.33;與上年度質(zhì)量 （93.33）基本持平，尚未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求（標(biāo)準(zhǔn)合格率 95）,仍需繼續(xù)加強(qiáng)門、 急診病歷的規(guī)范化書寫。門、急診病歷書寫缺陷還是既往的一些老問題：即病歷封 面未填寫

6、、書寫格式不規(guī)范、無用藥情況、書寫過于簡單、缺藥物過敏史、甚至還 有不寫門診病歷現(xiàn)象等。希望各級醫(yī)師繼續(xù)認(rèn)真學(xué)習(xí)并執(zhí)行江蘇省病歷書寫管理 制度中有關(guān)規(guī)定?？床∫顚懖v，強(qiáng)化質(zhì)量意識，認(rèn)真、規(guī)范地書寫好門診病 歷。6、門診處方質(zhì)量評定本年度共抽查門診處方35789份，其中合格處方33061份，門診處方質(zhì)量檢查 合格率92.38,較上年度檢查結(jié)果（91.89）相比雖小幅提升，但仍未達(dá)到了上級 衛(wèi)生行政部門檢查要求標(biāo)準(zhǔn)（合格率 95）。希望各級醫(yī)生按照江蘇省病歷書寫 規(guī)范、江蘇省基本醫(yī)療管理制度中“處方制度”及我院處方書寫要求，認(rèn) 真、規(guī)范地開具處方，要注意一般項(xiàng)目及診斷名稱的填寫、藥品通用名、劑

7、型、規(guī) 格及數(shù)量、用量用法、醫(yī)師簽字、配方人及核對人雙簽字等均不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。特 別是大處方問題，分解處方的現(xiàn)象屢禁不止；尤其提出的是，門診抗生素使用問 題，距離門診處方抗生素使用率不得高于 20,還有不少的差距。門診處方質(zhì)量考 核扣款共計(jì)元.7、各種檢查申請單評定：各種檢查申請單缺陷主要是現(xiàn)病史過于簡單、無體檢、主訴、診斷；個(gè)別醫(yī) 師書寫潦草，難以辨認(rèn)。各種檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單質(zhì)量較好。各種檢查申請單考核合 計(jì)扣款元。8、抗生素專項(xiàng)整治評定：加大抗菌藥物臨床應(yīng)用督查力度，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。我院積極開展抗菌藥 物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評，每月平均抽查運(yùn)行病例 350份左右，占當(dāng)月出院患者的 13.3左右

8、。對患者主要診斷、手術(shù)、使用抗菌藥物品種、劑量、療程、微生物送 檢等情況進(jìn)行登記，并分析Ap患者使用抗菌藥物的合理性。每月抽查 10天處方，處方張數(shù)3000張左右。每月推出當(dāng)月本院“住院病歷檢查情況及改進(jìn)措施” 以及當(dāng)月“處方點(diǎn)評及分析Ap ”，通報(bào)活動(dòng)開展和醫(yī)院、臨床科室抗菌藥物使 用情況，對重點(diǎn)處方進(jìn)行點(diǎn)評與公示，對不合理用藥醫(yī)生公示其抗菌藥物使用比 例。對抗菌藥物督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我院采取了警示談話、個(gè)別談話、扣科室 當(dāng)月績效考核分、個(gè)人承擔(dān)全部違規(guī)藥品費(fèi)用以及扣除科主任管理津貼等處理。一 年來，通過抗生素專項(xiàng)整治活動(dòng)，違規(guī)用藥形成扣款（包括其他超常規(guī)用藥）累 計(jì)：元。9、實(shí)施臨床路

9、徑評定：本年度我院共實(shí)施19個(gè)學(xué)科51個(gè)病種的臨床路徑，各科室對相應(yīng)病種相關(guān) 指標(biāo)進(jìn)行收集、整理，對中途退出路徑的病例，科室應(yīng)該組織病例討論，分析 Ap 退出路徑原因及存在問題。對成功實(shí)施的病例，科室通過分析Ap治療過程、患者轉(zhuǎn)歸情況、總體費(fèi)用對比情況、患者滿意度及認(rèn)可度等指標(biāo)實(shí)施效果評價(jià)。分析 Ap可能存在問題：1 .臨床路徑準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)。主要原因是臨床醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑相關(guān)政策、知識還不熟悉，對路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不清楚，在判斷患者是否符合準(zhǔn)入 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，常常忽視合并癥的治療和疾病的轉(zhuǎn)歸變化。2.醫(yī)患溝通有待加強(qiáng)。臨床路徑的實(shí)施，也是加強(qiáng)醫(yī)患溝通的過程，我們部分醫(yī)護(hù)人員對于這一點(diǎn)缺乏深刻認(rèn) 識，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實(shí)施目 的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，嚴(yán)重影響了臨床路徑實(shí)施效果的 評價(jià)和改進(jìn)工作。3.能成功實(shí)施臨床路徑的病例較少，分析Ap原因主要是臨床 上純粹的單病種患者較少，多數(shù)病人都合并有其他疾病或有并發(fā)癥，無法按照路徑 要求實(shí)施診治。10、醫(yī)患糾紛評定：今年一年度醫(yī)務(wù)科、投訴辦、醫(yī)患溝通辦以及護(hù)理部收到有效醫(yī)療投訴及處 理的醫(yī)療糾紛，賠償金額萬左右。其中不包括多起已經(jīng)發(fā)生但尚未處理的醫(yī)療糾 紛。各科室醫(yī)療糾紛分布情況：醫(yī)療糾紛形成的