1、壓瘡傷口局部評估與護理記錄指引壓瘡傷口局部評估與護理記錄指引主要學習內容主要學習內容 溫習壓瘡的溫習壓瘡的分期分期知識點知識點 壓瘡傷口局部壓瘡傷口局部評估評估要點要點 案例案例分析分析 壓瘡傷口護理壓瘡傷口護理記錄記錄指引指引壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡傷口局部評估壓瘡傷口局部評估1、傷口所在的位置、傷口所在的位置2、組織損傷程度、組織損傷程度3、傷口所處階段、傷口所處階段4、傷口大小、傷口大小5、潛行、竇道及瘺管、潛行、竇道及瘺管6、傷口基底組織、傷口基底組織7、傷口滲出液、傷口滲出液8、傷口邊緣及周圍皮膚狀況、傷口邊緣及周圍皮膚狀況9、傷口有無感染、傷

2、口有無感染10、疼痛、疼痛壓瘡傷口局部評估壓瘡傷口局部評估傷口所在的位置傷口所在的位置壓瘡傷口局部評估壓瘡傷口局部評估傷傷口口所所在在的的位位置置壓瘡傷口局部評估壓瘡傷口局部評估組組織織損損傷傷程程度度壓瘡分期壓瘡分期壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口傷傷口口所所處處階階段段炎癥期炎癥期增生期增生期成熟期成熟期壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口傷傷口口大大小小傷口大小是評判傷傷口大小是評判傷口愈合過程的重要口愈合過程的重要依據，統一測量與依據，統一測量與評估能確保傷口護評估能確保傷口護理的延續性。理的延續性。長長寬寬深深頭頭腳腳長長壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局

3、部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口 潛行：是指存在無法從傷潛行：是指存在無法從傷口表面看到的深部被破壞口表面看到的深部被破壞的組織，通常在表面可見的組織，通常在表面可見傷口邊緣，周圍組織有炎傷口邊緣，周圍組織有炎癥反應。潛行基底部呈癥反應。潛行基底部呈隧隧道型道型分部，以病人頭部為分部，以病人頭部為12點，足部為點，足部為6點，按順點，按順時針方向測量與記錄。時針方向測量與記錄。壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口 竇道與瘺管：當發現傷竇道與瘺管：當發現傷口內有較深部的組織口內有較深部的組織損傷時，需用探針探損傷時

4、，需用探針探測有無竇道及瘺管，測有無竇道及瘺管，可探測到盲端的為竇可探測到盲端的為竇道，探測不到盲端并道，探測不到盲端并且與體內空腔臟器相且與體內空腔臟器相通者為瘺管。通者為瘺管。壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口 壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口傷口基底顏色：傷口基底顏色：壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口傷口基底顏色傷口基底顏色壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口 傷口內各種組織的比例傷口內各種組織的比例:可用可用25%、50%、75%、100%來表示，如：傷來表示，如：傷口內肉芽組織占口內肉芽組織占50%，壞死組織占，壞死組織占50%。創面特點護理需求護理方案大小

5、：大?。?4cm80%潰瘍面被黃色壞死腐爛潰瘍面被黃色壞死腐爛組織和組織和20%黑痂覆蓋黑痂覆蓋滲出液較多滲出液較多惡臭味惡臭味清創為主清創為主生理鹽水清洗創生理鹽水清洗創面面水凝膠清除壞死水凝膠清除壞死組織組織水膠體敷料藻酸鹽敷料泡沫類敷料吸收滲出液保護新生上皮及肉芽組織大?。?2cm新鮮，肉芽組織生長良好創面縮小，變淺，四周爬皮推薦產品推薦產品護理需求護理需求創面特點創面特點水膠體敷料藻酸鹽敷料吸收滲出液保護新生上皮及肉芽組織大?。?40.5cm新鮮，肉芽組織生長良好創面縮小，變淺推薦產品推薦產品護理需求護理需求創面特點創面特點水膠體敷料藻酸鹽敷料吸收滲出液保護新生上皮及肉芽組織大小：21

6、cm新鮮，肉芽組織生長良好創面縮小，變淺推薦產品推薦產品護理需求護理需求創面特點創面特點創面局部評估護理需求護理方案大?。捍笮。? 66 6cmcm創面幾乎被創面幾乎被100%100%的黃色及黑色壞死的黃色及黑色壞死組織覆蓋組織覆蓋創面周圍皮膚正常創面周圍皮膚正常滲出液較多，惡臭味滲出液較多，惡臭味清創為主清創為主生理鹽水清洗創生理鹽水清洗創面面水凝膠清除壞死水凝膠清除壞死組織組織無創性清創，給患者的痛苦以最大程度的減輕創面填充水膠體糊劑促進肉芽生長外用高吸收性敷料泡沫類敷料吸收滲出液 促進肉芽組織生長創面5* 5*2cm肉芽組織新鮮，少許壞 死組織滲出物較多護理方案護理方案護理需求護理需求

7、創面局部評估創面局部評估水膠體的片劑吸收滲出液保護新生上皮及肉芽組織創面大小：440.5cm肉芽組織新鮮，生長良好創面縮小，變淺護理方案護理方案護理需求護理需求創面局部評估創面局部評估創面局部評估護理需求護理方案大?。捍笮。?1cm新鮮，肉芽組織生長新鮮，肉芽組織生長好好創面縮小，變淺創面縮小，變淺保護新生保護新生上皮及肉上皮及肉芽組織芽組織水膠體的水膠體的片劑片劑壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口傷口滲出液量：根據傷口滲出液量：根據Mulder提出的標準描述為提出的標準描述為無滲出：無滲出：24小時更換的紗布干燥小時更換的紗布干燥少量滲出：少于少量滲出：少于5ml/24小時，每天更換一

8、塊紗布小時，每天更換一塊紗布中等滲出：中等滲出：5ml-10ml/24小時，每天更換小時，每天更換1-3塊紗布塊紗布大量滲出：大于大量滲出：大于10ml/24小時，每天更換小時，每天更換3塊紗布塊紗布壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口 傷傷口滲出液顏色：漿液口滲出液顏色：漿液-清澈清澈 帶血漿液帶血漿液-清澈混有血液清澈混有血液 膿性液膿性液-黃色、綠色、黃褐色、黃色、綠色、黃褐色、 粘稠或稀薄粘稠或稀薄 傷傷口滲出液氣味：傷口感染產生臭口滲出液氣味：傷口感染產生臭味。味。 金葡感染為糞臭味金葡感染為糞臭味 綠膿感染為腥臭味綠膿感染為腥臭味壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口 傷口的

9、邊緣及周圍組織評估：傷口的邊緣及周圍組織評估： 通常通常傷口邊緣傷口邊緣緊貼傷口基緊貼傷口基底，如出現分離或卷曲則提示底，如出現分離或卷曲則提示傷口可能發生變化：有潛行或傷口可能發生變化：有潛行或上皮生長受阻。上皮生長受阻。 傷口周圍皮膚傷口周圍皮膚評估包括周評估包括周圍皮膚的顏色、質地、皮膚的圍皮膚的顏色、質地、皮膚的溫度及周圍皮膚的完整性。溫度及周圍皮膚的完整性。傷口感染的癥狀和體征：1、傷口腐肉多2、滲出液增多，滲液顏色與黏稠度發生變化3、肉芽組織生長不良4、傷口周圍發熱5、糖尿病患者突然血糖升高6、疼痛或敏感7、異味8、傷口變大或出現新的損傷 壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口壓瘡傷口局部評估傷口 傷口疼痛的評估傷口疼痛的評估 傷口疼痛是發生傷口感染或缺血等變化的一傷口疼痛是發生傷口感染或缺血等變化的一種信號，會影響傷口愈合的進程種信號，會影響傷口愈合的進程 World Union of Wound Healing Societies 要求傷口護理病人必須確保每一個病人的要求傷口護理病人必須確保每一個病人的WRP得到控制。得到控制。