1、呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 正常肺自主呼吸或機械通氣時，吸氣期氣道擴張，阻力減小，產(chǎn)生氣流，肺泡擴張；呼氣末肺組織恢復(fù)至正常FRC時，肺的彈性回縮力和胸廓彈性擴張力處于平衡狀態(tài)，呼氣流量降為0，肺泡內(nèi)壓力與大氣壓力相等，等于0，故正常FRC位稱為彈性平衡位，其容積大小稱為彈性平衡容積。若不能恢復(fù)至彈性平衡容積，肺組織的彈性回縮力將大于胸廓的彈性擴張力，呼氣末仍可能存在呼出氣流，肺泡內(nèi)壓大于0，這與機械通氣時施加的PEEP導(dǎo)致的肺泡內(nèi)壓升高不同，稱為內(nèi)源性PEEP(PEEPi)。 PEEPi的測定包括靜態(tài)PEEPi(PEE

2、Pi，stat)、動態(tài)PEEPi(PEEPi，dyn)和兩種同時測定的三類方法。新型呼吸機具備測定PEEPi的功能。第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 一、PEEPi的發(fā)生機制及原因 1.氣道阻塞 使呼氣阻力增加，呼出氣流受限，呼氣末氣體不能充分呼出，形成PEEPi，主要見于支氣管哮喘和COPD。輕度阻塞或進展緩慢的中度阻塞時，患者采取深慢呼吸，氣體可充分排出，F(xiàn)RC保持不變。阻塞進一步加重，單純改變呼吸形式已不能代償，此時肺泡代償性擴張，F(xiàn)RC增大；肺容量增大致氣道擴張、阻力減小；自主呼吸在較高的FR

3、C水平進行，氣體仍能充分呼出，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為零。此時肺組織的彈性回縮力和胸廓的彈性擴張力仍相等，故此時FRC的增大稱為靜態(tài)肺過度充氣。嚴(yán)重氣道阻塞時，上述代償方式不能保證呼氣的充分完成，形成PEEPi。此時肺組織的彈性回縮力大于胸廓的彈性擴張力，兩者之差為PEEPi；若給患者充足的呼氣時間，氣體仍能充分呼出，PEEPi可降至零，故稱為動態(tài)肺過度充氣。在COPD急性發(fā)作期，由于感染、支氣管平滑肌痙攣、黏膜水腫、呼吸道分泌物增多或引流不暢，氣道阻力短時間內(nèi)升高，機體來不及代償，PEEPi增大。第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急

4、診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 一、PEEPi的發(fā)生機制及原因 1.氣道阻塞 支氣管哮喘急性發(fā)作的患者，短時間內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重的氣道黏膜充血及水腫、平滑肌痙攣和黏液栓的形成，可出現(xiàn)較高水平的PEEPi。機械通氣時，人工氣道的建立、連接接頭過細(xì)、呼吸機管道積水、呼氣閥結(jié)構(gòu)性能不良、較高的持續(xù)氣流等，均能增加呼氣阻力，導(dǎo)致PEEPi的形成或增加。第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓PEEPi產(chǎn)生的主要機制是氣道陷閉和氣道阻塞產(chǎn)生的主要機制是氣道陷閉和氣道阻塞。呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 一、PEEPi的發(fā)生機制及原因 2.氣道陷閉 呼氣時，肺組

5、織回縮，壓迫氣道，當(dāng)肺組織回縮力大于氣道內(nèi)壓時，理論上會造成氣道陷閉。但正常情況下，大、中氣道有環(huán)形氣管軟骨支撐；中小氣道有完整的組織結(jié)構(gòu)及肺彈性纖維的牽拉作用，使呼氣時氣道保持開放狀態(tài)。一旦上述結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，吸氣時胸腔負(fù)壓和肺間質(zhì)負(fù)壓增大，氣道擴張，氣體可充分吸入；呼氣時氣道失去有效支撐而在等壓點位置陷閉，氣體不能呼出，形成PEEPi。由于氣道陷閉僅發(fā)生在呼氣過程，而吸氣時開放，故也稱為動態(tài)陷閉。這主要見于COPD，其主要機制包括：慢性炎癥破壞氣道壁，炎癥細(xì)胞釋放蛋白分解酶增多、1抗胰蛋白酶缺乏，造成肺組織破壞、彈性回縮力減弱。阻塞性通氣障礙患者為保證有效通氣，動員輔助呼吸肌和呼氣肌

6、參與呼吸過程。呼氣肌運動一方面增加氣道內(nèi)呼氣壓力，促進呼氣，另一方面也增加對小氣道的壓力，加重氣道陷閉，增加PEEPi。第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 一、PEEPi的發(fā)生機制及原因 3.呼氣時間縮短 正常人自然呼氣時，VT適當(dāng)，呼氣時間明顯長于吸氣時間，氣體可充分呼出，不會產(chǎn)生PEEPi。但當(dāng)呼氣時間明顯縮短時，呼氣不充分，可形成PEEPi。見于各種呼吸系統(tǒng)疾病或與呼吸系統(tǒng)有關(guān)的疾病，如ARDS、肺水腫患者，RR加快，I:E縮短，容易導(dǎo)致PEEPi的形成。機械通氣模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，如送氣時間過長

7、、屏氣時間過長、流量(或壓力)轉(zhuǎn)換水平過低等造成呼氣時間縮短；VT過大、RR過快呼氣時間縮短；吸氣管路阻力增加時，吸氣流量減慢，吸氣時間延長也可導(dǎo)致呼氣時間的縮短。 不同疾病產(chǎn)生的機制不同，如哮喘以阻塞為主，COPD以陷閉為主，ARDS以呼吸增快為主，但多數(shù)情況下，上述因素可同時存在，且相互影響，如嚴(yán)重阻塞的小氣道在用力呼氣時可發(fā)生陷閉。第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 二、PEEPi的臨床意義 1.增加氣壓傷的發(fā)生機會 嚴(yán)重肺組織過度充氣是導(dǎo)致氣壓傷的重要原因，也是決定機械通氣策略的主要因素。PEE

8、Pi升高平臺壓，導(dǎo)致人機對抗，使氣壓傷的機會增加。由于病變的不均勻和重力的影響，PEEPi在肺內(nèi)分布多存在較大的差異，PEEPi高的肺泡，肺泡容積大，容易發(fā)生擴張性肺損傷；PEEPi差異大的肺區(qū)擴張和回縮的速度不同，相互之間容易產(chǎn)生高切變力和發(fā)生切變力損傷。機械通氣時，應(yīng)用PEEP對抗PEEPi，時間常數(shù)長的肺單位，在尚未對抗PEEPi時，時間常數(shù)短的肺單位已達(dá)到平衡，甚至出現(xiàn)過度充氣，可能會進一步增加氣壓傷的機會。第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 二、PEEPi的臨床意義 1.增加氣壓傷的發(fā)生機會

9、2.增加呼吸功，導(dǎo)致人機同步不良 正常自主呼吸時，吸氣時吸氣肌收縮，胸腔壓力迅速下降，肺組織隨之?dāng)U張，肺泡壓力迅速下降至零以下，導(dǎo)致外界與肺泡之間的順向壓力差，產(chǎn)生吸氣氣流，吸氣動作與吸氣氣流產(chǎn)生之間表現(xiàn)為良好的同步性。當(dāng)存在PEEPi時，吸氣初期要克服這一額外壓力后，才能使肺泡內(nèi)壓力降至零以下，導(dǎo)致吸氣動作和吸氣氣流之間有較長的時間差。在該段時間內(nèi)，只有呼吸動作，沒有氣流產(chǎn)生，相當(dāng)于“窒息樣呼吸”，患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸窘迫和呼吸功增加，輔助呼吸肌活動，大汗，心率增快，胸腔負(fù)壓顯著增大導(dǎo)致三凹征出現(xiàn)。使用機械通氣時，患者除需克服人工氣道阻力、觸發(fā)阻力和呼吸機本身的延遲阻力外，還必須克服PEEP

10、i后才能產(chǎn)生吸氣氣流，即吸氣動作和呼吸機產(chǎn)生氣流之間有更長的時間差。若調(diào)節(jié)不當(dāng)將導(dǎo)致更嚴(yán)重的窒息樣呼吸，反而容易誘發(fā)或加重呼吸機疲勞，降低機械通氣效率。第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 二、PEEPi的臨床意義 1.增加氣壓傷的發(fā)生機會 2.增加呼吸功，導(dǎo)致人機同步不良 3.影響血液動力學(xué) 正常FRC位時，PEEPi為零，肺循環(huán)阻力(PVR)最小。PEEPi存在時，肺泡周圍毛細(xì)血管受壓，PVR增加；肺組織過度充氣，胸內(nèi)壓升高，CVP也相應(yīng)升高；若患者呼吸代償不足，將導(dǎo)致回心血量和心排血量下降，可發(fā)生低

11、血壓。另一方面，PEEPi的增加可導(dǎo)致自主呼吸代償性加強，吸氣時胸腔負(fù)壓顯著增大，CVP下降，促進體循環(huán)靜脈回心血量增加；肺間質(zhì)負(fù)壓增大，降低肺泡外毛細(xì)血管及肺靜脈阻力，因此除非是PEEPi非常高的患者，循環(huán)功能多能維持穩(wěn)定。該類患者機械通氣后，若給予較強的通氣輔助或應(yīng)用較大劑量的鎮(zhèn)靜-肌松劑，自主呼吸的代償性作用顯著減弱或抑制，則容易發(fā)生低血壓。第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 二、PEEPi的臨床意義 1.增加氣壓傷的發(fā)生機會 2.增加呼吸功，導(dǎo)致人機同步不良 3.影響血液動力學(xué) 4.影響病變肺組

12、織的換氣功能 主要見于ARDS和急性肺水腫。PEEPi可改善或維持病變肺泡呼氣末的擴張狀態(tài)，防止陷閉，從而改善氧合，這也是反比通氣治療ARDS的機制之一。但通過增加PEEPi的方式來改善氧合的效率較低，問題較多，不易長時間應(yīng)用。第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 三、肺過度充氣的判斷 判斷價值 FRC是反映呼氣末肺組織過度充氣的最客觀指標(biāo)，但測定繁瑣，不適合危重患者床旁測定。PEEPi可反映呼氣末肺組織過度充氣，且測定方法簡單、方便，是危重患者較常應(yīng)用的測定指標(biāo)，但PEEPi的大小與呼吸形式關(guān)系極大，與

13、呼氣末肺組織過度充氣的相關(guān)性較弱，故僅能作為參考指標(biāo)。臨床采用使用鎮(zhèn)靜-肌松劑完全抑制患者自主呼吸進行“屏氣試驗”，排除呼吸形式的影響，雖可反映呼氣末的充氣過度，但僅供參考。同時PEEPi測定不能反映吸氣末的肺容積，后者與氣壓傷和低血壓的關(guān)系更大。第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 四、PEEPi的處理 應(yīng)結(jié)合具體疾病和PEEPi的發(fā)生機制進行處理。如高頻通氣和反比通氣時，PEEPi是改善換氣的重要手段，且不存在人機配合問題(反比通氣需要鎮(zhèn)靜-肌松劑抑制自主呼吸)，無需處理。ARDS患者輕度的PEEPi

14、可改善換氣，對呼吸功影響不大，也無需處理。支氣管哮喘和COPD患者無嚴(yán)重的換氣功能障礙，PEEPi幾乎無任何優(yōu)點，需積極處理。 在支氣管哮喘患者，PEEPi主要是氣道阻塞引起的氣流受限所致，而呼氣用力可導(dǎo)致氣流受限加重，甚至氣道陷閉。因此除積極抗炎、解痙治療外，機械通氣時應(yīng)降低VT，減慢RR，延長呼氣時間，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜-肌松劑抑制過強的呼吸。在COPD患者，氣道動態(tài)陷閉是產(chǎn)生PEEPi的主要因素，氣道阻塞有部分作用，其他因素如呼吸用力也有一定作用。因此應(yīng)首選PEEP對抗PEEPi擴張陷閉氣道，并減慢RR，延長呼氣時間，改善人機配合。第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通

15、氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 傳統(tǒng)上PEEP主要用于改善換氣功能。隨著微電子控制的電磁閥、電子閥在呼吸機控制PEEP開關(guān)的使用，PEEP大小與流量的關(guān)系逐漸趨向于零，因此PEEP水平穩(wěn)定，對呼氣管阻力影響減小，呼氣速度更快。現(xiàn)在幾乎用于機械通氣治療的各個方面，也相應(yīng)的產(chǎn)生了一些問題。 新型呼吸機在操控PEEP方面更重要的進展是電磁閥的反饋性自動調(diào)節(jié)，其特點是在吸氣期和呼氣早期PEEP壓力為零或接近零，以降低平臺壓，防止或減輕機械通氣相關(guān)性肺損傷和機械通氣對循環(huán)功能的抑制；降低呼氣阻力，促進氣體排出；在呼吸中、末期，肺泡和氣道內(nèi)壓力顯著下降，有發(fā)生肺泡和氣道陷

16、閉趨向時，PEEP逐漸升高至預(yù)設(shè)值，發(fā)揮其治療作用。第二部分 PEEP的作用與合理應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 (一)治療低氧血癥 最初認(rèn)為PEEP的作用是減輕肺水腫，增加FRC，主要用于ARDS和心源性肺水腫的治療。應(yīng)用方法比較簡單，即根據(jù)氧合情況和循環(huán)功能的變化調(diào)節(jié)PEEP的數(shù)值。一般認(rèn)為低水平PEEP對心血管系統(tǒng)無明顯影響，而對改善換氣功能有一定的作用，隨著PEEP水平的增加，改善氧合的作用加強，對心血管系統(tǒng)的抑制作用也相應(yīng)增大，一般PEEP不宜超過20cmH2O。但隨著對ARDS和心源性肺水腫病理和病理生理認(rèn)識

17、的深入，對PEEP的作用和不良反應(yīng)的特點有了進一步的了解，其調(diào)節(jié)方法也發(fā)生了明顯改變。第二部分 PEEP的作用與合理應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 (一)治療低氧血癥 1.治療ALI/ARDS的低氧血癥 (1)擴張陷閉的肺泡：目前認(rèn)為是PEEP改善ARDS氧合作用的主要機制。需強調(diào)使陷閉肺泡開放和維持其擴張是兩個概念，開放需較大的壓力，而維持其擴張的壓力要小的多。吸氣壓力使陷閉肺泡開放，PEEP則維持開放后的陷閉肺泡繼續(xù)處于擴張狀態(tài)。ARDS患者的肺部病變有明顯的重力依賴性，大體分為正常、陷閉和實變?nèi)糠址螀^(qū)和肺組織。正

18、常肺泡約占TLC的30%；實變區(qū)約占TLC的40%，無法通氣，是導(dǎo)致頑固性低氧血癥的主要原因，隨病情改善，水腫減輕后機械通氣才能逐漸發(fā)揮治療作用。正常肺區(qū)與實變肺區(qū)之間為陷閉肺區(qū)，占TLC的2030%，其病理生理特點表現(xiàn)為吸氣期擴張，進行通氣和氣體交換；呼氣期完全回縮，不能進行通氣和氣體交換，稱為動態(tài)陷閉，在壓力容積曲線上表現(xiàn)為LIP的出現(xiàn)。陷閉區(qū)的存在導(dǎo)致間歇性分流和嚴(yán)重低氧血癥、肺血管反射性收縮和肺循環(huán)阻力增高、切變力顯著增大和肺損傷。PEEP治療的目的是消除陷閉肺區(qū)，在此基礎(chǔ)上盡量不影響正常肺區(qū)，適當(dāng)降低不同肺區(qū)的切變力。第二部分 PEEP的作用與合理應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機

19、械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 (一)治療低氧血癥 1.治療ALI/ARDS的低氧血癥 (1)擴張陷閉的肺泡 1）低水平PEEP：一般指不超過5cmH2O的PEEP。有一定擴張氣道、預(yù)防肺泡陷閉的作用，且對正常循環(huán)功能基本無影響；可改善肺水腫患者水腫液的分布，輕度提高PaO2。但不能擴張陷閉肺區(qū)，反而可能使正常肺區(qū)過度擴張，并可能壓迫陷閉肺區(qū)為實變肺區(qū)，從而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力的升高。因此對ARDS、VAP患者及類似改變的疾病而言，低水平PEEP弊大于利，并非安全PEEP，這與既往觀點不同。 2）中等水平PEEP：一般指615cmH2O的PEEP。若在“最佳PE

20、EP”(大體在815cmH2O)范圍內(nèi)，則安全、有效，否則弊大于利。第二部分 PEEP的作用與合理應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 (一)治療低氧血癥 1.治療ALI/ARDS的低氧血癥 (1)擴張陷閉的肺泡 3）最佳PEEP：如上所述，不同水平的PEEP改善氧合作用和副作用隨病理狀態(tài)的變化有很大差異。對改善陷閉肺泡而言，PEEP有一個比較固定的范圍。假若PEEP水平足夠高，使陷閉肺泡基本擴張，則出現(xiàn)下列病理生理改變：消除間歇性分流，從而最大幅度地提高PaO2；通過肺泡PO2的升高，反射性擴張肺血管，降低肺血管阻力，并可能

21、最終使整體肺循環(huán)的阻力基本不變或僅輕度升高。目前傾向于PEEP的選擇以剛好消除陷閉肺區(qū)為原則，稱為最佳PEEP。理論上該位置相當(dāng)于正常FRC位置，大體在壓力容積曲線上略高于LIP的水平，若氧合改善的同時順應(yīng)性也相應(yīng)改善，則也可認(rèn)為該PEEP為最佳PEEP。 實際應(yīng)用時，選擇815cmH2O的PEEP水平，觀察數(shù)十分鐘后，在PaO2介于6070mmHg、FiO260%，則在監(jiān)測肺順應(yīng)性和循環(huán)功能的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加PEEP。第二部分 PEEP的作用與合理應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 (一)治療低氧血癥 1.治療ALI/ARD

22、S的低氧血癥 (1)擴張陷閉的肺泡 4）高水平PEEP：一般指超過15cmH2O的PEEP。常對循環(huán)功能產(chǎn)生顯著影響，并明顯增加機械通氣相關(guān)性肺損傷的機會，主要用于ALI/ARDS的開放性肺通氣策略的實施。 常規(guī)保護性肺通氣改善低氧血癥效果不佳時，將PEEP升高至2030cmH2O，同時平臺壓升高至4060cmH2O，可使ARDS患者的分流量下降至15%20%或以下。維持短時間(一般為30120s)后，再將壓力降至上述高壓或最佳PEEP水平，氧合仍顯著改善，稱為開放性肺通氣，也稱為”肺開放策略”。該方法的理論依據(jù)是：ARDS部分所謂的“實變肺區(qū)”多為病變程度較重的“陷閉肺區(qū)”。其次，肺底部較低

23、的胸腔負(fù)壓也使得擴張陷閉的壓力升高，故高達(dá)4060cmH2O的吸氣正壓可使“實變肺區(qū)”的肺泡開放，而超過20cmH2O的PEEP可維持其擴張，這與大葉性肺炎的肺組織實變有顯著差別。 (2)改善肺水腫(3)保護肺組織 （略）第二部分 PEEP的作用與合理應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 (一)治療低氧血癥 1.治療ALI/ARDS的低氧血癥 (1)擴張陷閉的肺泡 (2)改善肺水腫(3)保護肺組織 PEEP改善ALI/ARDS患者低氧血癥的作用特點如下：最佳PEEP有助于防止肺損傷程度和肺組織水腫的進一步加重，使水分從肺泡區(qū)向

24、間質(zhì)區(qū)重新分布，但一般不能直接促進水分的吸收，對改善彌散和通氣/血流比例失調(diào)有一定作用。改善低氧血癥的主要機制是消除陷閉肺區(qū)或肺泡，恢復(fù)其正常FRC水平，而不是增加基本正常肺區(qū)或肺泡的FRC。PEEP的選擇是以剛好消除陷閉肺區(qū)，恢復(fù)其正常FRC或壓力略高于壓力容積曲線的LIP為原則，稱為最佳PEEP；而不是單純根據(jù)氧合指數(shù)的改善程度。最佳PEEP可擴張陷閉肺泡，顯著降低切變力，保護肺組織，防止肺損傷的加重，而不是習(xí)慣上所說的隨著PEEP的增大，發(fā)生肺損傷的機會增加。第二部分 PEEP的作用與合理應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急

25、診科 (一)治療低氧血癥 1.治療ALI/ARDS的低氧血癥 (1)擴張陷閉的肺泡 (2)改善肺水腫(3)保護肺組織 PEEP改善ALI/ARDS患者低氧血癥的作用特點如下：最佳PEEP可不影響肺循環(huán)，甚至降低肺循環(huán)阻力；而不是隨著PEEP的增大，對循環(huán)功能的抑制作用增大。對ALI/ARDS而言，低水平PEEP不是安全的PEEP，只有最佳PEEP才是安全的PEEP。最佳PEEP水平時，若仍有嚴(yán)重低氧血癥，可根據(jù)肺組織順應(yīng)性和循環(huán)功能繼續(xù)增加PEEP或?qū)嵤┓伍_放通氣策略，也可以改用其他替代療法(如ECMO)。隨著ARDS的好轉(zhuǎn)或加重或慢性化，陷閉肺區(qū)皆顯著減少或?qū)嵶儏^(qū)內(nèi)液體明顯增多，PEEP的治

26、療作用非常有限，皆應(yīng)該降低，而不是增大PEEP。第二部分 PEEP的作用與合理應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 (一)治療低氧血癥 1.治療ALI/ARDS的低氧血癥 2.治療重癥肺炎的低氧血癥 重癥肺炎有多重情況，單純就肺部本身情況而言，表現(xiàn)為廣泛肺組織病變，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥。就表面定義而言，似乎與ALI/ARDS相同，但本質(zhì)上和治療要求上可能有較大的差別。(1)多葉、段大葉肺炎：其主要病理特點是肺毛細(xì)血管通透性增大，肺泡內(nèi)充斥炎性物質(zhì)和炎性細(xì)胞。吸氣高壓和PEEP不可能將肺泡內(nèi)的物質(zhì)“擠出”，自然不會產(chǎn)生明顯的改善低氧

27、血癥的作用。其主要治療方法是及早給予強效的抗生素治療；在呼吸支持方面盡可能不要進行機械通氣，而以采用經(jīng)面罩高濃度吸氧為主；一旦建立人工氣道應(yīng)主要通過提高FiO2改善低氧血癥，嚴(yán)格控制吸氣高壓和PEEP，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜-肌松劑抑制過強的呼吸。 這種廣泛大葉性肺炎導(dǎo)致的ARDS改變亦有人稱為“肺泡內(nèi)型”ARDS。把間質(zhì)性肺炎導(dǎo)致的ARDS(有ACM損傷，以間質(zhì)性肺水腫為主，肺泡萎陷、內(nèi)含少量水分，開放性通氣策略效果好)稱為“肺泡外型”ARDS。第二部分 PEEP的作用與合理應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 (一)治療低氧血癥 1

28、.治療ALI/ARDS的低氧血癥 2.治療重癥肺炎的低氧血癥 (1)多葉、段大葉肺炎 (2)局限性肺炎伴彌漫性肺損傷：實質(zhì)是局限大葉性或小葉性肺炎合并ARDS。病理生理改變其實就是肺內(nèi)型和肺外型ARDS同時存在，治療總體要求是同時重視抗感染治療和ARDS的機械通氣治療。 (3)廣泛間質(zhì)性肺炎：非典型病原體和病毒感染是導(dǎo)致急性間質(zhì)性肺炎的主要病原體，與ARDS的病理改變相似，但程度較輕，發(fā)展較慢，一般不需要機械通氣治療。但重癥患者表現(xiàn)為雙肺彌漫性或廣泛性病變，此時不僅有病原體的致病，更主要是出現(xiàn)失控的炎癥反應(yīng)，故可以稱為急性重癥間質(zhì)性肺炎或間質(zhì)性肺炎伴ARDS，如非典型肺炎(SARS)。除部分患

29、者肺組織廣泛損傷過重，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)含水量皆比較多，且伴有明顯的細(xì)胞成分增生外，采用治療ARDS方式的機械通氣一般效果都比較好。第二部分 PEEP的作用與合理應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 (一)治療低氧血癥 1.治療ALI/ARDS的低氧血癥 2.治療重癥肺炎的低氧血癥 3.治療肺水腫的低氧血癥：根據(jù)肺水腫的發(fā)生機制大體可分為高壓性肺水腫和負(fù)壓性肺水腫，前者的主要原因有左心功能不全、顱內(nèi)高壓等，PEEP可增加胸膜腔和肺間質(zhì)的壓力，直接促進肺水腫的吸收和氧合的改善。應(yīng)用適當(dāng)，還不會影響甚至改善左心功能。對負(fù)壓性肺水腫而言

30、，主要治療措施是適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜-肌松劑抑制過強的自主呼吸，PEEP起輔助作用。 第二部分 PEEP的作用與合理應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 (一)治療低氧血癥 (二)對抗PEEPi 上述所謂最佳PEEP是針對ARDS，而不是所有疾病。在氣道阻塞性疾病，因不同的病理特點和病理生理狀態(tài)，PEEP的作用機制和選擇方法不同。 1.支氣管哮喘：氣道阻塞是其主要病理改變，部分情況下也有一定程度的氣道陷閉。氣流阻塞、PEEPi的形成和肺過度充氣是主要的病理生理改變，而換氣功能正常或基本正常，因此PEEP的應(yīng)用以基本不增加呼氣末肺泡內(nèi)壓

31、和肺過度充氣為原則。哮喘患者應(yīng)選擇低水平PEEP，一般不宜超過5cmH2O。 2.COPD：氣道陷閉是主要病理改變，氣道阻塞也是重要的病理改變。基本病理生理改變與支氣管哮喘有近似之處，但氣道陷閉為主的病變使其換氣功能受限。一般情況下，在導(dǎo)致氣流阻塞和PEEPi的原因中，氣道陷閉所占比例可達(dá)PEEPi的50%85%，因此PEEP一般控制在PEEPi的50%85%，超過此限，其擴張氣道作用有限，而導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)壓升高和肺過度充氣的作用凸顯。第二部分 PEEP的作用與合理應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)機械通氣機械通氣-PEEP-PEEP 邯鄲市中心醫(yī)院急診科邯鄲市中心醫(yī)院急診科 (一)治療低氧血癥 (二)對抗PEEPi (三)降低氣道壓力：主要是通過PEEP的機械性擴張作用降低氣道阻力。而且主要是通過擴張陷閉氣道、對抗PEEPi發(fā)揮作用。PEEP降低氣道阻力的作用還和肺容積有直接關(guān)系，如ARDS的肺容積顯著降低，PEEP擴張氣道的作用微弱；而高水平PEEP會增加肺組織的黏性阻力，使呼吸系統(tǒng)的總阻力反而增加。 (四)保護肺組織：適當(dāng)PEEP除通過上述機制防治肺泡陷閉、降低切變力而防止VALI外，在無氣道-肺組織病變或病變較輕的患者通過適當(dāng)?shù)拇蟪睔饬炕虺Ｒ?guī)潮氣量+低水平PEEP通氣也有助于防止肺泡的萎陷和順應(yīng)性減退。在自主呼吸較弱或被顯著抑制的機械通氣患者，由于自主呼吸的代償作用減弱或消失，