1、腦梗死急性期陰性磁共振彌散加腦梗死急性期陰性磁共振彌散加權成像相關因素的回顧性分析權成像相關因素的回顧性分析 上海市同濟大學附屬東方醫院上海市同濟大學附屬東方醫院神經內科神經內科 腦卒中中心腦卒中中心左聯左聯 徐霞紅徐霞紅 張玥張玥 李穎李穎 段茜段茜 郝俊杰郝俊杰 李剛李剛* Page 2研究背景研究背景 頭顱磁共振彌散加權成像（頭顱磁共振彌散加權成像（DWIDWI）是早期確診急性）是早期確診急性腦梗死的可靠方法（腦梗死的可靠方法（A A級），可用于指導溶栓治療級），可用于指導溶栓治療 已有部分急性腦梗死病例已有部分急性腦梗死病例DWIDWI假陰性的報道假陰性的報道Neurology. 20

2、10 Jul 13;75(2):177-185 .Evidence-based guideline: The role of diffusion and perfusion MRI for the diagnosis of acute ischemic stroke: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Page 3 RossoRosso等回顧性比較等回顧性比較3.0T 3.0T 及及1.5T 1.5T 檢查發病檢查發病6

3、6小時小時內的前循環梗死患者的影像學結果，發現內的前循環梗死患者的影像學結果，發現1.5T 1.5T 的敏的敏感性、特異性及準確度均高于感性、特異性及準確度均高于3.0T 3.0T 本研究的出發點在于了解在同一磁場強度的情況下，本研究的出發點在于了解在同一磁場強度的情況下，不同的臨床因素對腦梗死急性期不同的臨床因素對腦梗死急性期DWIDWI的結果有無影的結果有無影響。響。 Neurology, 2010,74(24):1946-1953. Diffusion-weighted MRI in acute stroke within the first 6 hours:1.5 or 3.0 Tes

4、la? 研究背景研究背景Page 4研究方法研究方法回顧性分析回顧性分析住院患者住院患者349349例例年齡年齡1818歲歲符合腦梗死診斷標準符合腦梗死診斷標準排除排除MRMR禁忌癥禁忌癥研究對象研究對象按首次檢查按首次檢查DWIDWI是否有陽性發現分為是否有陽性發現分為及及Page 5研究方法研究方法年齡年齡 性別性別 入院首次血壓入院首次血壓既往病史既往病史：高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、：高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、吸煙史、卒中史吸煙史、卒中史實驗室檢查實驗室檢查：首次空腹血糖、糖化血紅蛋白、：首次空腹血糖、糖化血紅蛋白、HBHB、LDLLDL、同型半胱氨酸、同型半胱氨酸首次頭顱首

5、次頭顱MRMR檢查距發病時間檢查距發病時間入院及入院及2 2周時周時NIHSSNIHSS評分評分 OCSPOCSP分型分型 評估項目評估項目Page 6研究方法研究方法Philips 3.0T Philips 3.0T DWI bDWI b值值10001000成像矩陣成像矩陣256256256256，掃描野（，掃描野（FOVFOV）=230mm=230mm230mm230mm，層厚，層厚6mm6mm，間隔，間隔1mm1mm 影像學檢查T1WT2WDWIFLAIRMRATR重復時間重復時間126ms3423ms1370ms11000ms25msTE回波時間回波時間2.3ms80ms57ms120

6、ms3.5ms成像時間成像時間29.3s37.6s16.4s1min39s3min12sTI反轉時間反轉時間2800ms檢查參數Page 7研究方法研究方法 計量資料采用計量資料采用t t檢驗或檢驗或Mann-Whitney UMann-Whitney U檢驗。檢驗。 以首次以首次DWIDWI出現陽性病灶為因變量，相關因素為協出現陽性病灶為因變量，相關因素為協變量進行多因素變量進行多因素LogisticLogistic回歸分析回歸分析 P0.05P1d1d的患者更容易出現的患者更容易出現DWIDWI陽性病陽性病灶灶(P=0.013)(P=0.013)。腦梗死急性期首次腦梗死急性期首次DWIDW

7、I檢查陰性結果與檢查距發病的時間確實檢查陰性結果與檢查距發病的時間確實是存在相關性，病后越早進行頭顱是存在相關性，病后越早進行頭顱MRMR檢查，獲得檢查，獲得DWIDWI陰性結陰性結果的可能也越大果的可能也越大。Page 17討論討論據已有的文獻報道，首次頭顱磁共振據已有的文獻報道，首次頭顱磁共振DWIDWI陰性與腦梗死的部位陰性與腦梗死的部位也有相關性，后循環梗死在也有相關性，后循環梗死在DWIDWI出現影像學改變可能更晚出現影像學改變可能更晚。1 1周后復查頭顱周后復查頭顱MRMR出現病灶的出現病灶的5 5例患者中例患者中4 4例病灶位于后循環供例病灶位于后循環供血區血區。多因素多因素Lo

8、gisticLogistic回歸模型，發現前循環病變較后循環病變更容回歸模型，發現前循環病變較后循環病變更容易出現首次易出現首次DWIDWI陽性病灶，而腔隙性梗死與后循環梗死患者出陽性病灶，而腔隙性梗死與后循環梗死患者出現現DWIDWI陽性病灶無明顯差異。陽性病灶無明顯差異。Page 18討論討論部分后循環梗死及腔隙性梗死急性期的患者，部分后循環梗死及腔隙性梗死急性期的患者，雖然臨床癥狀體雖然臨床癥狀體征持續存在征持續存在2424小時，但復查頭顱小時，但復查頭顱MRMR仍未顯示病灶仍未顯示病灶SylajaSylaja等曾對急性腦梗死后等曾對急性腦梗死后DWIDWI陰性的患者陰性的患者3030天

9、后予以復查，天后予以復查，雖然部分患者可發現雖然部分患者可發現FLAIRFLAIR上異常高信號，但仍有部分患者病上異常高信號，但仍有部分患者病后后3030天仍未能發現責任病灶天仍未能發現責任病灶對于頭顱對于頭顱MRMR始終未能發現病灶的患者而言，可能的原因包括始終未能發現病灶的患者而言，可能的原因包括：病灶過小，由于核磁共振層厚及間距的限制可能會影響病：病灶過小，由于核磁共振層厚及間距的限制可能會影響病灶顯影，病灶部位的信號噪聲比不足灶顯影，病灶部位的信號噪聲比不足。Stroke,2008,39:1898-1900.When to expect negative diffusion-weigh

10、ted images in stroke and transient ischemic attack.Page 19討論討論LettauLettau等發現增加等發現增加DWIDWI的的b b值，能進一步降低病灶的信號噪聲值，能進一步降低病灶的信號噪聲比及對比噪聲比，有助于比及對比噪聲比，有助于DWIDWI顯影，但可能增加假象。顯影，但可能增加假象。也有報道認為采用張量彌散微量加權成像結合也有報道認為采用張量彌散微量加權成像結合T2WT2W增強有助于增強有助于顯示病灶而無需增加顯示病灶而無需增加b b值。值。增加增加DWIDWI陰性組患者病灶檢出率的方法值得進一步研究陰性組患者病灶檢出率的方法值

11、得進一步研究J Neuroradiol. 2013,40(3):149-1573-T high-b-value diffusion-weighted MR imaging in hyperacute ischemic stroke.Eur J Radiol. 2010,74(3):e89-94T2-enhanced tensor diffusion trace-weighted image in the detection of hyper-acute cerebral infarction: comparison with isotropic diffusion-weighted image

12、. Page 20討論討論本研究中我們初步將兩組患者入院本研究中我們初步將兩組患者入院NIHSSNIHSS評分及評分及2 2周時周時NIHSSNIHSS評評分進行了比較分進行了比較。兩組入院時兩組入院時NIHSSNIHSS評分無差異評分無差異。兩組患者兩組患者2 2周周NIHSSNIHSS評分評分與與入院入院NIHSSNIHSS評分的差值，發現兩組間評分的差值，發現兩組間存在顯著性差異，存在顯著性差異，P P值為值為0.0130.013。提示可能存在首次頭顱磁共振提示可能存在首次頭顱磁共振DWIDWI陰性的患者近期預后較陰性的患者近期預后較DWIDWI陽性組的患者更好，但還需要進一步嚴格陽性組

13、的患者更好，但還需要進一步嚴格的的試驗予以論證。試驗予以論證。Page 21Case1：男，男，2525歲，因歲，因“突突發頭暈，左側肢體發頭暈，左側肢體乏力、麻木乏力、麻木2 2小時小時”就診。就診。NIHSSNIHSS評分評分3 3分。發病分。發病2.5h2.5h頭顱頭顱MRIMRI陰性，頭顱陰性，頭顱MRAMRA：右側小腦上右側小腦上動脈未顯影。給予動脈未顯影。給予溶栓治療，溶栓治療，發病發病4h4h癥狀、體征完全緩癥狀、體征完全緩解。解。1 1周后復查頭顱周后復查頭顱MRIMRI提示提示“右側小右側小腦斑片狀缺血灶腦斑片狀缺血灶”。2 2周時周時NIHSSNIHSS評分評分0 0分。分

14、。Page 22case2case2女性，女性，4444歲。歲。8 8amam晨起晨起后后出現言語不清，吞咽困難及左側肢體麻木。查體出現言語不清，吞咽困難及左側肢體麻木。查體：構音障礙，交叉性痛覺減退。右側指鼻試驗及跟膝脛試驗（：構音障礙，交叉性痛覺減退。右側指鼻試驗及跟膝脛試驗（+ +）。）。NIHSSNIHSS評分評分5 5分。分。6 6pmpm行頭顱行頭顱MRMR未見未見DWIDWI急性病灶，頭顱急性病灶，頭顱MRAMRA提示提示“右側椎動脈右側椎動脈顯示不清顯示不清”，頸部血管，頸部血管MRAMRA提示提示“右側椎動脈纖細，右側椎動脈纖細，V2-V5V2-V5段狹窄段狹窄”，1 1周后復查頭顱周后復查頭顱MRMR提示提示“右側延髓梗死右側延髓梗死”。2 2周后周后NIHSSNIHSS評分評