1、會計學1膝關節骨性關節炎的中醫綜合治療膝關節骨性關節炎的中醫綜合治療髕骨軟骨軟化癥髕骨軟骨軟化癥髕韌帶損傷髕韌帶損傷膝內側副韌帶損傷膝內側副韌帶損傷膝關節骨性關節炎膝關節骨性關節炎膝外側疼痛綜合征膝外側疼痛綜合征 膝關節負重多、運動量大，連接膝關節負重多、運動量大，連接的股骨和脛骨是人體最長的兩個管狀骨，的股骨和脛骨是人體最長的兩個管狀骨，兩端長的杠桿臂使膝關節受重力勞損及兩端長的杠桿臂使膝關節受重力勞損及創傷機會居所有關節之首。創傷機會居所有關節之首。 膝關節又是人體最完善、最復雜的膝關節又是人體最完善、最復雜的關節，它不僅具備滑膜關節必要的主要關節，它不僅具備滑膜關節必要的主要結構如關節面

2、、關節腔和關節囊，而且結構如關節面、關節腔和關節囊，而且還具有各種輔助結構，如纖維軟骨形成還具有各種輔助結構，如纖維軟骨形成的半月板以及韌帶、滑囊、滑膜皺襞、的半月板以及韌帶、滑囊、滑膜皺襞、脂肪墊等，這些解剖特點，使膝關節傷脂肪墊等，這些解剖特點，使膝關節傷病不僅發病率高，而且種類繁多，診斷病不僅發病率高，而且種類繁多，診斷困難。困難。膝關節的骨性結構膝關節的骨性結構 膝關節由股骨的遠端、脛骨的近端和髕骨構成，構成髕股關節和股脛內側關節。 股骨遠端兩側多出的部分分別為內、外上髁。脛骨近端增厚，兩端凸出的部分分別與股骨遠端內外髁相對應，稱為內、外下髁。內外上下髁對應可增加膝關節的穩定性，但上下

3、髁并不完全對稱，其間有半月板可使膝關節更加穩定。 脛骨兩側髁間有隆起，由兩個脛骨髁間結節構成，也稱內外髁間嵴，它們的主要作用是限制膝關節的側向移動及過度旋轉。 髕骨是人體最大的籽骨，與股骨的滑車形成髕股關節，且隨膝關節的屈伸兩骨的接觸面會發生變化。 半月板外緣厚，內緣游離而銳薄成半環形，上凹下平，主要附于脛骨，但可隨股骨做一定范圍的移動。半月板的細胞外基質主要是膠原纖維，其排列方向與半月板功能直接相關，主要是環形排列，少量纖維呈放射狀垂直于股脛面，使半月板既能抗剪力又具有抗壓力量。 半月板的血供主要源于膝內、外動脈。 半月板的作用在于承重，并使壓力分布均勻，增加關節的穩定性。其表面有滑液，不僅

4、起到潤滑作用，而且通過滑液表面擴散，有助于關節軟骨的營養，有保護軟骨的作用。 半月板有內、外之分，兩者不僅大小、寬度及附著點不同，而且與關節囊的關系也不一樣。內側半月板與關節囊相連，而外側半月板與關節囊不相連。 關節囊 關節囊由纖維層與滑膜層構成。狹義的關節囊僅指纖維層關節囊由纖維層與滑膜層構成。狹義的關節囊僅指纖維層而言。而言。滑膜滑膜 膝關節滑膜是人體膝關節滑膜是人體關節中面積最廣、最復關節中面積最廣、最復雜的滑膜，所形成的滑雜的滑膜，所形成的滑膜腔是人體最大的滑膜膜腔是人體最大的滑膜腔。腔。 其滑膜形成皺襞以其滑膜形成皺襞以適應膝關節的各種運動，適應膝關節的各種運動，其內有關節神經末梢，

5、其內有關節神經末梢，滑膜受到刺激后可引起滑膜受到刺激后可引起疼痛。疼痛。 滑膜形成許多囊滑膜形成許多囊狀隱窩，其中狀隱窩，其中5 5個位個位于關節腔前面，于關節腔前面，4 4個個位于關節腔后面，位于關節腔后面，從而使滑膜腔容積從而使滑膜腔容積大為增加，成為人大為增加，成為人體關節腔容積最大體關節腔容積最大的關節。的關節。膝關節滑膜有以下特點：膝關節滑膜有以下特點：滑膜面積最大，分泌滑液最多；滑膜面積最大，分泌滑液最多；脂肪墊及絨毛數量最多，也最大；脂肪墊及絨毛數量最多，也最大；與周圍結構，特別是與周圍結構，特別是肌腱明顯分開；肌腱明顯分開；脂肪墊脂肪墊 滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填于

6、髕韌帶之后及股脛骨的間隙內，呈滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填于髕韌帶之后及股脛骨的間隙內，呈三角形，為髕下脂肪墊。位于膝前滑膜囊之外，髕韌帶的深面。三角形，為髕下脂肪墊。位于膝前滑膜囊之外，髕韌帶的深面。膝關節韌帶：膝關節的伸直裝置股四頭肌、髕骨及髕韌帶共同組成膝關節的伸直裝置，位于膝關節的前面。股四頭肌、髕骨及髕韌帶共同組成膝關節的伸直裝置，位于膝關節的前面。 伸膝裝置的功能為：參與伸膝功能；固定髕骨，穩定關節；加強膝關節囊。伸膝裝置的功能為：參與伸膝功能；固定髕骨，穩定關節；加強膝關節囊。 膝關節韌帶：膝交叉韌帶膝關節韌帶：脛側副韌帶、腓側副韌帶膝關節韌帶：腘斜韌帶與弓狀韌帶膝關節

7、周圍的肌肉 髕骨軟骨軟化癥又稱髕骨軟化癥，是一種髕骨軟骨面與其相應的股骨髁面的關節軟骨的退行性變，其主要病理變化為髕骨軟骨關節面有局限性的軟骨軟化原纖維形成、鱗狀碎裂。晚期軟骨糜爛、骨質暴露、髕骨邊緣骨質增生。此病始發于青年，病情隨年齡增長而緩慢進展，至中年出現癥狀。生物力學原因生物力學原因 生物化學原因生物化學原因 急性急性 疾病疾病 1. 1.脫位（不穩、軟骨骨折）脫位（不穩、軟骨骨折） 1. 1.類風濕性關節炎類風濕性關節炎 2. 2.外力直接打擊（撞擊、跌打）外力直接打擊（撞擊、跌打） 2. 2.復發性出血性關節病、關節血腫復發性出血性關節病、關節血腫 3. 3.骨折后關節面不吻合骨折

8、后關節面不吻合 3. 3.黑尿酸病黑尿酸病 慢性慢性 4. 4.結晶性滑膜炎結晶性滑膜炎 1. 1.復發性半脫位復發性半脫位( (股骨發育不良、髕骨高位股骨發育不良、髕骨高位) ) 5. 5.化膿或粘連化膿或粘連 2. 2.股四頭肌力量不平衡（股內側肌萎縮）股四頭肌力量不平衡（股內側肌萎縮） 醫源性醫源性 3. 3.半月板術后半月板術后 1. 1.重復關節內多次注射可的松類藥重復關節內多次注射可的松類藥 4. 4.創傷后力線不正（股骨干骨折對位不佳）創傷后力線不正（股骨干骨折對位不佳） 2. 2.長期固定長期固定 5. 5.髕股外側壓力過高（外側支持帶增厚）髕股外側壓力過高（外側支持帶增厚）

9、退行性變退行性變 6. 6.半月板損傷半月板損傷 原發性骨性關節病原發性骨性關節病 7. 7.關節活動性增加關節活動性增加 髕骨軟骨軟化的病因髕骨軟骨軟化的病因分期分期 特點特點 表表 現現 軟化為主軟化為主 軟骨失去光澤，呈黃白色或灰白色，淺面凹凸不平，局限性軟化軟骨失去光澤，呈黃白色或灰白色，淺面凹凸不平，局限性軟化（直徑不超過（直徑不超過1020mm），泛起、腫脹或纖維化。），泛起、腫脹或纖維化。 裂變為主裂變為主 軟骨出現裂紋及龜裂，或多或少，或深或淺深可達軟骨下骨，伴軟骨出現裂紋及龜裂，或多或少，或深或淺深可達軟骨下骨，伴有明顯纖維變，軟骨磨損變薄。有明顯纖維變，軟骨磨損變薄。 潰瘍

10、為主潰瘍為主 軟骨糜爛、碎裂、剝脫，以至骨質裸露。關節軟骨面全部迅速解軟骨糜爛、碎裂、剝脫，以至骨質裸露。關節軟骨面全部迅速解體，引起全部髕骨軟化。如有大塊軟骨分離，造成軟骨缺損，軟體，引起全部髕骨軟化。如有大塊軟骨分離，造成軟骨缺損，軟骨床露出，有的形成剝脫性骨軟骨炎；如全部關節軟骨變薄，侵骨床露出，有的形成剝脫性骨軟骨炎；如全部關節軟骨變薄，侵蝕骨質，軟骨下骨板硬化，骨贅形成，關節間隙變窄蝕骨質，軟骨下骨板硬化，骨贅形成，關節間隙變窄 晚期，關節晚期，關節炎期炎期 關節軟骨大部消失，髕骨變寬變厚且不規則，發生晚期增生性疾關節軟骨大部消失，髕骨變寬變厚且不規則，發生晚期增生性疾病，髕骨邊緣不

11、規則和骨贅形成，稱為創傷性關節炎。并有關節病，髕骨邊緣不規則和骨贅形成，稱為創傷性關節炎。并有關節積液、滑膜肥厚和關節內游離體形成。積液、滑膜肥厚和關節內游離體形成。 癥狀膝關節痛膝關節痛 行路時疼痛，上下樓疼痛明顯，休息時癥狀消失。半蹲位疼痛是本癥的重要特征。全蹲或完全伸膝狀態下均無疼痛，只是半蹲位（屈膝15左右）疼痛明顯。有時有膝關節酸軟無力的癥狀，開始時多為下樓時明顯；病情增重后則活動時即出現癥狀，尤其在半蹲位時更為嚴重，特別是在跳躍時表現無力，反應遲鈍或失調，無法彈跳。半蹲痛半蹲痛膝軟現象膝軟現象輕微活動時，在髕骨下可出現清脆的響聲，重時則有被卡住的感覺。假絞鎖不會完全卡住關節的活動，

12、只是活動有障礙感和疼痛。假絞鎖現象假絞鎖現象在膝關節活動時，膝關節會發出沙沙的摩擦音，亦可有摩擦感。髕下摩擦音髕下摩擦音膝關節不敢過伸，主動或被動過伸均可產生疼痛。膝關節過伸痛膝關節過伸痛體征髕骨壓痛髕骨壓痛推動髕骨時，髕骨下出現活動音響為陽性。脂肪墊損傷征脂肪墊損傷征 即伸膝功能障礙，股四頭肌萎縮股四頭肌萎縮 關節腔積液關節腔積液髕周壓痛髕周壓痛關節面摩擦音關節面摩擦音特殊試驗髕骨軟骨摩擦試驗髕骨軟骨摩擦試驗 按壓髕骨再令病人伸、屈膝關節，髕骨有摩擦音者為陽性。髕骨研磨試驗髕骨研磨試驗 膝關節放于診察床上，檢查者兩手重疊放在髕骨上，稍用力下壓并旋轉，髕骨疼痛者為陽性。伸膝抗阻試驗伸膝抗阻試驗

13、 本病多呈陽性。單足半蹲試驗單足半蹲試驗 令病人單足支撐，逐漸下蹲，出現膝痛膝軟者為陽性。患本病者均有此癥。關節液檢查關節液檢查 白細胞總數一般都在300/mm3以下，而類風濕性關節炎都在1000/mm3以上（平均20003000/mm3）.影像學檢查 采取髕骨側位或采取髕骨側位或/ /和軸位。和軸位。 早期表現正常，對診斷意義不大。早期表現正常，對診斷意義不大。 晚期髕骨改變明顯。軟骨骨緣有唇樣增生，骨晚期髕骨改變明顯。軟骨骨緣有唇樣增生，骨有囊變硬化，關節面有時有骨質增生，髕骨也可有有囊變硬化，關節面有時有骨質增生，髕骨也可有脫鈣萎縮征象；同時，髕骨相對稱的股骨關節面，脫鈣萎縮征象；同時，

14、髕骨相對稱的股骨關節面，即股骨干遠端的前面，股骨髁的上方發生邊緣光滑即股骨干遠端的前面，股骨髁的上方發生邊緣光滑扁平皮質糜爛凹陷，且在股骨遠端外側的骨浸蝕表扁平皮質糜爛凹陷，且在股骨遠端外側的骨浸蝕表現明顯廣泛，因此在側位片上觀察，股骨干遠端前現明顯廣泛，因此在側位片上觀察，股骨干遠端前面可出現雙重皮質邊緣影像。面可出現雙重皮質邊緣影像。X X線檢查線檢查項目項目相似點相似點不同點不同點 特異診斷特異診斷 備注備注 半月板損傷半月板損傷 翼狀皺襞和滑膜腫翼狀皺襞和滑膜腫脹引起伸膝痛、關脹引起伸膝痛、關節間隙壓痛和假絞節間隙壓痛和假絞鎖，有時二病共存鎖，有時二病共存 疼痛主要位于脛股關疼痛主要位

15、于脛股關節間隙，旋轉運動科節間隙，旋轉運動科室疼痛加重。摩擦音室疼痛加重。摩擦音更響亮，為真性絞鎖。更響亮，為真性絞鎖。 關節造影關節造影MRIMRI檢檢查查 易與髕骨軟化癥相易與髕骨軟化癥相混淆，因為本病是混淆，因為本病是前病的原因之一。前病的原因之一。 脂肪墊炎脂肪墊炎 伸膝痛，脂肪墊擠伸膝痛，脂肪墊擠壓痛壓痛 無髕骨癥狀無髕骨癥狀 假性髕骨軟骨病假性髕骨軟骨病 半蹲痛及髕骨摩擦半蹲痛及髕骨摩擦音音 病變在股骨關節面上病變在股骨關節面上緣的滑膜處。緣的滑膜處。 局封后消失局封后消失 類風濕性關節炎類風濕性關節炎 髕骨軟化癥的癥狀髕骨軟化癥的癥狀均可出現均可出現 關節游走性疼痛史、關節游走性

16、疼痛史、皮下結節。皮下結節。 ESRESR、RFRF、抗、抗O O等檢查陽性等檢查陽性 關節液檢查白細胞關節液檢查白細胞總數在總數在10001000個個/mm3/mm3以上以上 髕副韌帶損傷髕副韌帶損傷 髕骨下極兩側壓痛、髕骨下極兩側壓痛、伸膝痛、半蹲痛。伸膝痛、半蹲痛。 無髕骨癥狀。無髕骨癥狀。 局封后半蹲痛局封后半蹲痛消失。消失。 1 1針灸針灸 取穴取穴 犢鼻、內犢鼻、內膝眼、陽陵泉、膝眼、陽陵泉、膝陽關、鶴頂、膝陽關、鶴頂、梁丘、血海、伏梁丘、血海、伏兔、阿是穴。兔、阿是穴。四、治療方法四、治療方法內膝眼內膝眼犢鼻犢鼻陽陵泉陽陵泉髕下髕下血海血海鶴頂鶴頂伏兔伏兔梁丘梁丘陰陵泉陰陵泉足三

17、里足三里體位體位仰臥位，患者屈曲仰臥位，患者屈曲8080左右，足底平放于治療床上。左右，足底平放于治療床上。 定點定點髕骨周圍其他軟組織損傷點髕骨周圍其他軟組織損傷點 如內、如內、外側副韌帶點等。外側副韌帶點等。股四頭肌髕骨附著點股四頭肌髕骨附著點 髕骨上緣正中定髕骨上緣正中定1 1點，點，或髕骨上緣兩側與股四頭肌腱交接處各定或髕骨上緣兩側與股四頭肌腱交接處各定1 1點點，松解股四頭肌腱。，松解股四頭肌腱。髕副韌帶壓痛點髕副韌帶壓痛點 即髕骨內、外緣壓痛點，即髕骨內、外緣壓痛點，松解髕周韌帶，可定松解髕周韌帶，可定1414點。點。髕骨內、外斜束支持帶壓痛點髕骨內、外斜束支持帶壓痛點 即髕尖兩側

18、即髕尖兩側與髕韌帶交接點外側與髕韌帶交接點外側5mm5mm處的壓痛點，定處的壓痛點，定1212點，松解斜束支持帶。點，松解斜束支持帶。髕韌帶點髕韌帶點 其中以髕尖下點最常見，其其中以髕尖下點最常見，其次為髕韌帶中點，可定其中的次為髕韌帶中點，可定其中的1 1點或同時點或同時定點（定點（2 2點），松解髕韌帶。點），松解髕韌帶。髕前滑液囊點髕前滑液囊點 如合并有髕前滑液囊炎。如合并有髕前滑液囊炎。則定點于髕骨正中則定點于髕骨正中1 1點，松解髕前滑液囊。點，松解髕前滑液囊。股四頭肌髕骨附著點股四頭肌髕骨附著點髕副韌帶壓痛點髕副韌帶壓痛點髕骨內、外斜束支持帶壓痛點髕骨內、外斜束支持帶壓痛點髕韌帶點

19、髕韌帶點髕前滑液囊點髕前滑液囊點髕骨周圍其他軟組織損傷點髕骨周圍其他軟組織損傷點 上、下方向松動髕骨 病人仰臥位，患肢伸直，醫生站于患側床旁，一手張開，以手掌扣在髕骨上，五指握住髕骨，另一手重疊在手背上，沿肢體縱軸方向，以瞬時力推動髕骨，使髕骨向對側滑動；然后改變方向，同法操作，是關節囊和髕周韌帶進一步松解。 左右方向松動 以一手仍然握住髕骨，另一手握住小腿，兩手向相反方向用力，進一步松動髕骨。 進一步松解斜束支持帶 膝關節屈曲1015，膝下墊枕，醫生從上內向下外或從上外向下內方向推動髕骨，進一步松解髕骨。 髕韌帶損傷是常見病，急性損傷，完全斷裂者極少。臨床多見為慢髕韌帶損傷是常見病，急性損傷

20、，完全斷裂者極少。臨床多見為慢性勞損，預防保健和早期治療是本病的兩大關鍵，針灸療法對于發病早性勞損，預防保健和早期治療是本病的兩大關鍵，針灸療法對于發病早期有較好療效，而針刀對于各期損傷均有較好療效。期有較好療效，而針刀對于各期損傷均有較好療效。 髕韌帶是伸膝裝置的一部分，髕韌帶是伸膝裝置的一部分，位于膝關節囊前面的皮下，是股四位于膝關節囊前面的皮下，是股四頭肌腱的延續。長頭肌腱的延續。長6070mm，近，近端附于髕骨下緣及其后方粗面，遠端附于髕骨下緣及其后方粗面，遠端止于脛骨粗隆，為股四頭肌的延端止于脛骨粗隆，為股四頭肌的延續部，是全身最大的肌腱之一。續部，是全身最大的肌腱之一。 髕骨下極的

21、兩端還有由股內、髕骨下極的兩端還有由股內、外側肌延續而來的伸膝腱膜形成外側肌延續而來的伸膝腱膜形成的髕骨內、外側斜束，從髕骨的的髕骨內、外側斜束，從髕骨的兩側向下外、內走行，其纖維方兩側向下外、內走行，其纖維方向與股內、外側肌纖維走行方向向與股內、外側肌纖維走行方向完全一致，并且起到相同的伸膝完全一致，并且起到相同的伸膝作用。故在伸膝裝置的損傷中常作用。故在伸膝裝置的損傷中常同時受傷。同時受傷。類型類型原因原因病理改變病理改變發生發生率率易發人群易發人群急性損傷急性損傷猛力彈跳，股猛力彈跳，股四頭肌急劇收四頭肌急劇收縮而猝然伸直縮而猝然伸直膝關節，或直膝關節，或直接撞擊髕尖或接撞擊髕尖或髕韌帶

22、。髕韌帶。因髕韌帶肥厚而堅韌，骨一般因髕韌帶肥厚而堅韌，骨一般不易被拉斷，而多為髕韌帶脛不易被拉斷，而多為髕韌帶脛骨粗隆附著處的腱纖維部分斯骨粗隆附著處的腱纖維部分斯托或撕裂傷，或者是髕韌帶起托或撕裂傷，或者是髕韌帶起點兩側的纖維和血管受損傷。點兩側的纖維和血管受損傷。低低從事劇烈跳躍從事劇烈跳躍運動的運動員、運動的運動員、膝部撞擊傷者膝部撞擊傷者慢性損傷慢性損傷多次重復，反多次重復，反復牽拉髕韌帶復牽拉髕韌帶的髕尖和粗隆的髕尖和粗隆的附著處。的附著處。引起腱末端的血運障礙，進而引起腱末端的血運障礙，進而引起腱變性。病程日久，在修引起腱變性。病程日久，在修復過程中，機化增生，局部血復過程中，機

23、化增生，局部血運受阻，出現代謝障礙而形成運受阻，出現代謝障礙而形成粘連、結瘢，攣縮等改變，從粘連、結瘢，攣縮等改變，從而引起頑固性慢性疼痛。而引起頑固性慢性疼痛。高高從事反復蹲起從事反復蹲起動作的勞動者動作的勞動者和反復跳躍的和反復跳躍的運動者。老年運動者。老年人。人。輕者脛骨粗隆髕韌帶附著點（或髕尖）、脛骨粗隆處輕者脛骨粗隆髕韌帶附著點（或髕尖）、脛骨粗隆處有疼痛；重者呈跳痛狀，跑步、行路均疼痛；上、下有疼痛；重者呈跳痛狀，跑步、行路均疼痛；上、下樓疼痛，尤以下樓時疼痛明顯，輕者下樓不便，重者樓疼痛，尤以下樓時疼痛明顯，輕者下樓不便，重者疼痛嚴重，不敢下樓；半蹲位時疼痛加重。疼痛嚴重，不敢下

24、樓；半蹲位時疼痛加重。癥狀伸膝力量減弱伸膝力量減弱輕者無明顯疼痛，但伸膝無力，而伸膝動作依然存在。輕者無明顯疼痛，但伸膝無力，而伸膝動作依然存在。膝關節不易伸直，走路可有跛行。膝關節不易伸直，走路可有跛行。疼疼 痛痛膝膝 軟軟常有打軟腿現象。常有打軟腿現象。髕韌帶起、止點有壓痛髕韌帶起、止點有壓痛 股四頭肌收縮引起疼痛股四頭肌收縮引起疼痛股四頭肌可有肌萎縮股四頭肌可有肌萎縮髕腱變粗，有時可以觸到髕尖加長，且有壓痛。髕腱變粗，有時可以觸到髕尖加長，且有壓痛。體體 征征X X線片可見，髕尖加長或脫鈣，腱腫大，可有鈣化或骨化。線片可見，髕尖加長或脫鈣，腱腫大，可有鈣化或骨化。影像學改變影像學改變鑒別

25、診斷鑒別診斷 鑒別要點鑒別要點髕韌帶損傷髕韌帶損傷髕骨軟骨軟化癥髕骨軟骨軟化癥疼痛位置疼痛位置髕尖和髕腱髕尖和髕腱髕骨后和髕骨兩側髕骨后和髕骨兩側最痛時膝關節屈最痛時膝關節屈曲的角度曲的角度90左右左右30502.針刀針刀 凡確診為慢性髕韌帶損傷者均為針刀閉合行手術治療的適應癥。急性凡確診為慢性髕韌帶損傷者均為針刀閉合行手術治療的適應癥。急性髕韌帶損傷，髕韌帶損傷，1 1個月后未愈者，亦可行針刀閉合型手術治療。個月后未愈者，亦可行針刀閉合型手術治療。1.針灸針灸取穴：犢鼻、內膝眼、髕下、阿是穴。取穴：犢鼻、內膝眼、髕下、阿是穴。 可針亦可灸。可針亦可灸。髕韌帶中端兩側點髕韌帶中端兩側點 各定各

26、定1點，髕韌帶點，髕韌帶肥厚特別明顯時可取此點。肥厚特別明顯時可取此點。體位體位患者取臥位，屈膝患者取臥位，屈膝7080，足，足平穩放于治療床上。平穩放于治療床上。定點定點髕韌帶附著點處的壓痛點。髕韌帶附著點處的壓痛點。髕韌帶止點髕韌帶止點 脛骨結節上端處定脛骨結節上端處定1點。點。髕韌帶起點髕韌帶起點 髕骨下極正中定髕骨下極正中定1點。點。髕韌帶下極兩側點髕韌帶下極兩側點 各定各定1點，處點，處理髕韌帶上端兩側的斜束病變。理髕韌帶上端兩側的斜束病變。髕韌帶中端兩側點髕韌帶中端兩側點髕韌帶止點髕韌帶止點髕韌帶起點髕韌帶起點髕韌帶下極兩側點髕韌帶下極兩側點操作操作 病人仰臥治療床上，醫生一手握病

27、人踝上，另一手前臂墊于腘窩，屈病人仰臥治療床上，醫生一手握病人踝上，另一手前臂墊于腘窩，屈曲屈髖達最大限度，反復曲屈髖達最大限度，反復2323次即可次即可 膝關節內側副韌帶損傷是常見病，同時內側副韌帶也是膝關節骨膝關節內側副韌帶損傷是常見病，同時內側副韌帶也是膝關節骨性關節、類風濕性關節炎等疾病的好發部位。其損傷科分為急性和慢性關節、類風濕性關節炎等疾病的好發部位。其損傷科分為急性和慢性。急性損傷又分為完全性斷裂和部分斷裂。多見于足球、籃球、摔性。急性損傷又分為完全性斷裂和部分斷裂。多見于足球、籃球、摔跤、橄欖球以及從事冰雪項目及跳躍動作的運動員。慢性損傷多見于跤、橄欖球以及從事冰雪項目及跳躍

28、動作的運動員。慢性損傷多見于體質肥胖之女性。體質肥胖之女性。 脛側副韌帶纖維較長，系堅強扁平的三角形纖維帶，具有保持關節穩脛側副韌帶纖維較長，系堅強扁平的三角形纖維帶，具有保持關節穩定和調整關節活動的功能，其緊張度隨關節位置的不同而改變。膝關節完定和調整關節活動的功能，其緊張度隨關節位置的不同而改變。膝關節完全伸直時，全部韌帶緊張，通過神經體液調節可使膝關節周圍肌群發生反全伸直時，全部韌帶緊張，通過神經體液調節可使膝關節周圍肌群發生反射性收縮而加強關節穩定。膝在全屈或全伸位時相對穩定而不易損傷，而射性收縮而加強關節穩定。膝在全屈或全伸位時相對穩定而不易損傷，而在半屈位時比較松弛易受損傷。在半屈

29、位時比較松弛易受損傷。 1.膝關節伸直位或屈曲位時，膝關節或小腿部受到暴力打擊或重物壓迫，迫使膝關節作過度外翻或小腿突然外展外旋、或大腿突然內收內旋時，使膝內側間隙拉寬，內側副韌帶拉傷，部分撕裂，傷處出現輕度內出血、腫脹等急性癥狀，沒有得到正確有效的治療，日久形成慢性損傷。 2.在不同姿態下多次產生的損傷，產生了多個不同的損傷點（即檢查中的痛點）。因此，膝內側副韌帶的損傷點不僅多，而且部位各不相同，顯得雜亂無章。 3做伸屈活動時，脛側副韌帶都要向前或向后滑動。此時，韌帶的中間部纖維就會產生滑動、扭轉、卷曲或突出等變化。因此，在韌帶與脛骨之間則發生摩擦，可以刺激、損傷附近的脂肪、神經、血管以及滑

30、膜囊而產生新的病損。癥狀與體征 1急性損傷時，膝部內側常突發劇痛，但又很快減輕，內側腫脹明顯、皮下淤血及活動受限。由于傷后保護性肌痙攣而致膝關節呈屈曲狀，被動伸直有抵抗感。 2慢性損傷 病程較長，膝部內側疼痛，時輕時重，活動加重，重時走路跛行，下蹲困難。 3在股骨內髁至脛骨內髁部的區域內，可找到明顯的壓痛點或皮下結節。特殊檢查 內側副韌帶分離試驗陽性。或在膝關節屈曲30小腿外展外旋時，在韌帶傷處可產生劇烈疼痛。X線檢查 一般無改變，有韌帶鈣化和骨化者可顯影。重者可有內側膝關節間隙變窄表現。1.針灸取穴：內膝眼、陰陵泉、曲泉、膝關、阿是穴。取穴：內膝眼、陰陵泉、曲泉、膝關、阿是穴。（2 2）火針

31、：阿是穴。）火針：阿是穴。（3 3）刺絡拔罐：痛點周圍）刺絡拔罐：痛點周圍操作：針刺或艾灸操作：針刺或艾灸（1 1）毫針：）毫針：2.針刀定點：定點：針刀操作：針刀操作：膝內側副韌帶滑液囊點膝內側副韌帶滑液囊點 即脛骨結節即脛骨結節內側面壓痛點，該處常有輕微腫脹，可內側面壓痛點，該處常有輕微腫脹，可定多點。定多點。膝內側副韌帶點膝內側副韌帶點 即韌帶起點、止點即韌帶起點、止點及其分布區的壓痛點，或有條索和結節及其分布區的壓痛點，或有條索和結節的部位，可定的部位，可定13點。點。關節間隙壓痛點關節間隙壓痛點 可定可定1點點 病人仰臥位伸直膝關節，醫生站于患側床邊，一手握于踝上小腿部病人仰臥位伸直

32、膝關節，醫生站于患側床邊，一手握于踝上小腿部處，另一手由膝外側向膝內側方向推彈處，另一手由膝外側向膝內側方向推彈13下，進一步松解攣縮的膝內側副下，進一步松解攣縮的膝內側副韌帶，也可以矯正內翻畸形。韌帶，也可以矯正內翻畸形。 助手在患者頭側，雙手挽住患者腋下，醫生雙手握住患肢踝部，行助手在患者頭側，雙手挽住患者腋下，醫生雙手握住患肢踝部，行彈力性對抗牽引彈力性對抗牽引13次。次。 如內側關節間隙狹窄，或合并有內翻畸形者，術后應給予小腿皮牽如內側關節間隙狹窄，或合并有內翻畸形者，術后應給予小腿皮牽引，每天引，每天12次，每次次，每次12小時。小時。3.手法操作 膝外側疼痛綜合征與過度使用膝關節、

33、長期反復勞作的積累性損傷有關，膝外側疼痛綜合征與過度使用膝關節、長期反復勞作的積累性損傷有關，體力勞動者如建筑工人多見，長跑運動員也較多見。體力勞動者如建筑工人多見，長跑運動員也較多見。 膝外側疼痛綜合征包括腘肌腱、髂脛束、膝外側副韌帶與其腱圍結構損膝外側疼痛綜合征包括腘肌腱、髂脛束、膝外側副韌帶與其腱圍結構損傷的全部內容。其中有腘肌腱損傷、腘肌滑液囊炎、膝關節外側副韌帶下滑傷的全部內容。其中有腘肌腱損傷、腘肌滑液囊炎、膝關節外側副韌帶下滑囊炎及髂脛束摩擦綜合征等。本病雖較內側副韌帶損傷少得多，但由于治療囊炎及髂脛束摩擦綜合征等。本病雖較內側副韌帶損傷少得多，但由于治療方法不多，且大多為外敷藥

34、物治療，因而療效不確切。方法不多，且大多為外敷藥物治療，因而療效不確切。 腓（外）側副韌帶：位于膝關節的腓（外）側副韌帶：位于膝關節的外側，呈圓條形，長約外側，呈圓條形，長約5cm5cm。上端附著于。上端附著于股骨外側髁，緊靠腘肌溝的上方，向下股骨外側髁，緊靠腘肌溝的上方，向下止于腓骨頭尖稍前。該韌帶全長與關節止于腓骨頭尖稍前。該韌帶全長與關節囊并不相貼，在韌帶與關節囊之間隔以囊并不相貼，在韌帶與關節囊之間隔以腘肌腱及其滑液囊，并有膝下外側動脈、腘肌腱及其滑液囊，并有膝下外側動脈、靜脈和神經通過。腓側副韌帶對于膝關靜脈和神經通過。腓側副韌帶對于膝關節穩定性雖不起主要作用，但在膝完全節穩定性雖不

35、起主要作用，但在膝完全伸直時，該韌帶緊張，因其位于膝橫軸伸直時，該韌帶緊張，因其位于膝橫軸后方并斜向后下方，所以可防止膝關節后方并斜向后下方，所以可防止膝關節過度后伸。在膝屈曲或膝伸直活動中時，過度后伸。在膝屈曲或膝伸直活動中時，由于受關節囊和肌腱（如髂脛束、股二由于受關節囊和肌腱（如髂脛束、股二頭肌等）的保護，所以腓側副韌帶很少頭肌等）的保護，所以腓側副韌帶很少損傷。損傷。 髂脛束：是闊筋膜向下的增髂脛束：是闊筋膜向下的增厚部分，其前部纖維為闊筋膜張厚部分，其前部纖維為闊筋膜張肌的腱膜，后部纖維為臀大肌腱肌的腱膜，后部纖維為臀大肌腱的延續，是一條堅韌的韌帶，止的延續，是一條堅韌的韌帶，止于脛

36、骨上端外側髁的髂脛束粗隆，于脛骨上端外側髁的髂脛束粗隆，即皮膚與骨面之間。它有力地加即皮膚與骨面之間。它有力地加強膝關節囊的外側部分，是膝外強膝關節囊的外側部分，是膝外側重要的動力性穩定結構。當膝側重要的動力性穩定結構。當膝關節屈伸時，髂脛束隨之滑動，關節屈伸時，髂脛束隨之滑動，當它粘連時，即可影響膝關節的當它粘連時，即可影響膝關節的活動。活動。腘肌：為小腿后群的深層肌，位于腘肌：為小腿后群的深層肌，位于腓腸肌的深面，脛骨上端的后面，腓腸肌的深面，脛骨上端的后面，為扁平的小三角形肌。腘肌的起點為扁平的小三角形肌。腘肌的起點位于關節囊內，該肌以細肌腱起自位于關節囊內，該肌以細肌腱起自股骨外上髁外

37、側面腘肌溝的前面，股骨外上髁外側面腘肌溝的前面，肌束斜向下方，行經腓側副韌帶和肌束斜向下方，行經腓側副韌帶和外側半月板之間，到達脛骨上端的外側半月板之間，到達脛骨上端的后面。其主要功能是屈曲膝關節，后面。其主要功能是屈曲膝關節，使小腿內旋，并有緊張膝關節囊的使小腿內旋，并有緊張膝關節囊的作用；在膝關節半屈和旋外姿勢時，作用；在膝關節半屈和旋外姿勢時，腘肌處于緊張狀態。如登高、下坡腘肌處于緊張狀態。如登高、下坡時，腘肌顯出其重要作用。時，腘肌顯出其重要作用。 二、病因病理主要是膝關節屈曲、伸直長期反復勞損造成的。1髂脛束反復摩擦。當人體行進時，膝關節反復屈曲、伸直，髂脛束也不斷地前后滑動，與股骨

38、外髁反復摩擦，引起該部軟組織的積累性損傷或或出現滑膜炎。另外，由于膝關節伸屈或扭轉時，外側副韌帶與股骨、半月板軟骨相互摩擦，從而引起滑液囊或軟組織的損傷性炎癥。 2膝關節內側副韌帶或髂脛束下的軟組織的損傷 3腘肌腱與外側副韌帶相互摩擦而發生腘肌肌腱炎與腘肌滑液囊炎。 三、臨床表現與診斷三、臨床表現與診斷癥狀與體征勞動中、上下樓梯、屈膝關節時膝關節外側疼痛，呈刺痛、劇勞動中、上下樓梯、屈膝關節時膝關節外側疼痛，呈刺痛、劇痛或灼痛狀。疼痛常在勞動或運動時突然發生，并且不能繼續痛或灼痛狀。疼痛常在勞動或運動時突然發生，并且不能繼續勞動或運動。往往在一般性治療或休息后緩解或自愈；而當再勞動或運動。往往

39、在一般性治療或休息后緩解或自愈；而當再次重復其相似的勞作或運動時，疼痛可以再發。次重復其相似的勞作或運動時，疼痛可以再發。1疼疼 痛痛2 股四頭肌萎縮股四頭肌萎縮 望診可見腓骨頭上方稍膨隆，觸診時大部分可觸及痛性小結望診可見腓骨頭上方稍膨隆，觸診時大部分可觸及痛性小結節，約節，約510mm大小，質地硬韌或伴有波動感，位置比較固定，大小，質地硬韌或伴有波動感，位置比較固定，多位于側副韌帶與關節間隙之間，或相當于側副韌帶股骨外多位于側副韌帶與關節間隙之間，或相當于側副韌帶股骨外側髁的起點處。側髁的起點處。3痛性結節痛性結節所有病例都有劇烈的壓痛點。其分布如下：最多見的部位是所有病例都有劇烈的壓痛點

40、。其分布如下：最多見的部位是腓側副韌帶與膝關節隙的交叉點；其次為股骨髁的外側；再腓側副韌帶與膝關節隙的交叉點；其次為股骨髁的外側；再次為腓骨尖處。次為腓骨尖處。4壓壓 痛痛對于難以鑒別的病例，可用痛點封閉法，封閉后疼痛消失對于難以鑒別的病例，可用痛點封閉法，封閉后疼痛消失者可以診斷之。者可以診斷之。5封閉診斷法封閉診斷法鑒別診斷鑒別疾病鑒別疾病相同點相同點不同點不同點特異診斷特異診斷外側半月板撕裂 膝外側疼痛有關節絞鎖，封閉治療無效。單純外側副韌帶損傷膝外側疼痛伸直位分離試驗陽性。而膝外側疼痛綜合征則是在屈曲位（韌帶松弛時）疼痛。股二頭肌腱鞘炎或腱下滑囊炎膝外側疼痛疼痛僅出現在腓骨頭附近。伸屈

41、膝關節時壓痛點會隨著股二頭肌腱的移動而改變位置。四、治療四、治療（1 1）毫針）毫針取穴：膝陽關、陽陵泉、阿是穴。取穴：膝陽關、陽陵泉、阿是穴。操作：針或灸操作：針或灸（2 2）刺絡拔罐）刺絡拔罐 位置：疼痛局部位置：疼痛局部1針灸2針刀其他肌損傷點其他肌損傷點 體位：側臥位，病側在上。患肢呈半屈曲位。體位：側臥位，病側在上。患肢呈半屈曲位。定點定點:股骨外側髁點股骨外側髁點腓骨小頭頂端點腓骨小頭頂端點膝外側關節隙壓痛點膝外側關節隙壓痛點髂脛束結節點髂脛束結節點腘肌起點腘肌起點操作操作 膝關節骨性關節炎是臨床常見的老年退行性疾病。是由于老年或其他原因膝關節骨性關節炎是臨床常見的老年退行性疾病。

42、是由于老年或其他原因引起的關節軟骨的非炎癥性退行性改變，并在關節邊緣有骨贅形成。臨床可產引起的關節軟骨的非炎癥性退行性改變，并在關節邊緣有骨贅形成。臨床可產生關節疼痛、活動受限和關節畸形等癥狀。又稱生關節疼痛、活動受限和關節畸形等癥狀。又稱“骨關節病骨關節病”、“退行性關節退行性關節病病”、“老年性關節炎老年性關節炎”等。等。 膝關節骨性關節炎膝關節骨性關節炎一、病因病理n真正原因不清，但可以肯定，衰老是致病的因素之一。可分為原發性真正原因不清，但可以肯定，衰老是致病的因素之一。可分為原發性和繼發性。原發性是由年老而骨質異常所致；繼發性可由外傷、內分和繼發性。原發性是由年老而骨質異常所致；繼發

43、性可由外傷、內分泌代謝性疾病而致。泌代謝性疾病而致。 2 2疼痛疼痛 常為持續性鈍痛，一般在運動后加重，休息后減輕。常為持續性鈍痛，一般在運動后加重，休息后減輕。 二、臨床表現及診斷二、臨床表現及診斷1 1發病年齡發病年齡 多在多在5050歲以上。歲以上。3 3活動障礙活動障礙 伸屈受限，下蹲困難，活動時有各種不同的響聲。伸屈受限，下蹲困難，活動時有各種不同的響聲。 關節關節疼痛疼痛肌肉肌肉拘攣拘攣功能功能受限受限不敢不敢活動活動活動活動 4 4腫脹腫脹 可為關節積液，也可為軟組織變形增生、骨質增生或三者并存。可為關節積液，也可為軟組織變形增生、骨質增生或三者并存。 5 5畸形畸形 膝內翻多見

44、，也有小腿內旋、髕增大、肌肉萎縮等。膝內翻多見，也有小腿內旋、髕增大、肌肉萎縮等。6 6X X線檢查：關節間隙變窄，軟骨下骨質邊緣硬化，關節邊緣增生，或有骨刺形成。線檢查：關節間隙變窄，軟骨下骨質邊緣硬化，關節邊緣增生，或有骨刺形成。查查 體體分期分期臨臨 床床 表表 現現影像學改變影像學改變1 1期：期：前期前期關節在活動后稍有不適，活動增加關節在活動后稍有不適，活動增加后伴有關節的疼痛及腫脹，后伴有關節的疼痛及腫脹，在在X X線及線及CTCT檢查上看不檢查上看不到明顯軟骨損害跡象。到明顯軟骨損害跡象。2 2期：期：改變早期改變早期活動多后有明顯的疼痛，休息后減活動多后有明顯的疼痛，休息后減

45、輕，輕，X X線改變較少，線改變較少，CTCT可見可見軟骨輕度損害。軟骨輕度損害。3 3期：期：進展期進展期骨軟骨進一步損害，造成關節畸形，骨軟骨進一步損害，造成關節畸形，功能部分喪失，功能部分喪失，X X線可見關節間隙變窄，線可見關節間隙變窄，關節周圍骨的囊性變，關節周圍骨的囊性變，有時有游離體出現。有時有游離體出現。4 4期：期：晚期晚期骨的增生、軟骨的剝脫以及導致功骨的增生、軟骨的剝脫以及導致功能完全喪失，關節畸形明顯。能完全喪失，關節畸形明顯。X X 線示關節間隙變窄，線示關節間隙變窄，增生嚴重，關節變得粗增生嚴重，關節變得粗大，甚至造成骨的塌陷。大，甚至造成骨的塌陷。 三、中醫學關于

46、膝關節疾病的認識三、中醫學關于膝關節疾病的認識素問素問脈要精微論篇脈要精微論篇： “膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。立，行則振掉，骨將憊矣。” 中醫將膝痛歸于中醫將膝痛歸于“痹證痹證”范疇，認為膝關節主要涉及到筋與骨，與肝和范疇，認為膝關節主要涉及到筋與骨，與肝和腎聯系緊密。腎聯系緊密。 素問素問生氣通天論生氣通天論： “大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿痿”。 張氏醫通張氏醫通：“膝為筋之府膝為筋之府膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕膝痛無有不

47、因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之氣襲之”。 素問素問上古天真論上古天真論：男子：男子“七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰憊，形體皆極。腎臟衰憊，形體皆極。” 靈樞靈樞云：云：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也” 。“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣。血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣。” 中醫的特色是整體觀念與辨證論治，按照整體觀念，膝關節骨性關節病，中醫的特色是整體觀念與辨證論治，按照整體觀念，膝關節骨性關節病，是人體整體正氣不足、肝腎虧虛的局部表現，故治療當局部與整

48、體結合。整體是人體整體正氣不足、肝腎虧虛的局部表現，故治療當局部與整體結合。整體治療重在補虛，局部治療重在通利。整體以補益肝腎、扶正固本為法，局部以治療重在補虛，局部治療重在通利。整體以補益肝腎、扶正固本為法，局部以溫陽通痹，活血化瘀為法，通經絡，活血脈為重要方法。溫陽通痹，活血化瘀為法，通經絡，活血脈為重要方法。 內經內經甚至指出了具體的治療部位，如甚至指出了具體的治療部位，如素問素問骨空骨空論論說：說：“蹇，膝伸不屈，治其楗。坐而膝痛，治其蹇，膝伸不屈，治其楗。坐而膝痛，治其機。機。膝痛，痛及拇指，治其腘。坐而膝痛如物隱者，膝痛，痛及拇指，治其腘。坐而膝痛如物隱者，治其關。膝痛不可屈伸，治

49、其背內。連治其關。膝痛不可屈伸，治其背內。連 骨行骨行 若折，治陽若折，治陽明中俞髎明中俞髎”。（輔骨上橫骨下為楗，俠髖為機，膝解為骸。（輔骨上橫骨下為楗，俠髖為機，膝解為骸關，俠膝之骨為連骸，骸下為輔，輔上為腘。腘上為關，關，俠膝之骨為連骸，骸下為輔，輔上為腘。腘上為關，頭橫骨為枕。）頭橫骨為枕。）內膝眼內膝眼犢鼻犢鼻陽陵泉陽陵泉膝陽關膝陽關血海血海鶴頂鶴頂伏兔伏兔梁丘梁丘1 1針灸針灸 取穴取穴 犢鼻、內犢鼻、內膝眼、陽陵泉、膝眼、陽陵泉、膝陽關、鶴頂、膝陽關、鶴頂、梁丘、血海、伏梁丘、血海、伏兔、阿是穴。兔、阿是穴。方法方法1：四、治療方法四、治療方法 操作操作 患者肢體放松，膝下放枕，

50、以患者肢體放松，膝下放枕，以2 2寸毫針從內外寸毫針從內外膝眼直刺入關節腔內，中度刺激，使膝關節內有酸脹膝眼直刺入關節腔內，中度刺激，使膝關節內有酸脹感。陽陵泉、膝陽關均以感。陽陵泉、膝陽關均以2 2寸毫針直刺，梁丘、血海、寸毫針直刺，梁丘、血海、鶴頂均以鶴頂均以1.51.5寸毫針直刺，有針感后提到皮下，沿肌肉寸毫針直刺，有針感后提到皮下，沿肌肉方向上下探刺。伏兔以方向上下探刺。伏兔以2 2寸毫針直刺并向下斜刺。留針寸毫針直刺并向下斜刺。留針3030分鐘。每隔分鐘。每隔1010分鐘行針一次。每日或隔日一次，分鐘行針一次。每日或隔日一次，1010次為一療程。次為一療程。 取穴取穴 膝關節周圍痛點

51、及痛點兩旁膝關節周圍痛點及痛點兩旁0.5cm0.5cm處。處。 操作操作 局部常規消毒，左手持酒精燈，右手持火針在燈上燒至白亮，迅速局部常規消毒，左手持酒精燈，右手持火針在燈上燒至白亮，迅速刺入穴位，并立即出針。然后用消毒棉球按壓針孔。隔刺入穴位，并立即出針。然后用消毒棉球按壓針孔。隔3 3天治療一次，天治療一次，3 3次次為一療程。為一療程。 注意事項注意事項 治療后治療后1 1天內局部禁著水。天內局部禁著水。方法方法2火針火針定點定點髕韌帶、股四頭肌肌腱、內外斜束支持帶、髕骨內、外緣、股骨內外髁壓痛髕韌帶、股四頭肌肌腱、內外斜束支持帶、髕骨內、外緣、股骨內外髁壓痛點及有條索狀物處以及內、外側副韌帶壓痛處。點及有條索狀物處以及內、外側副韌帶壓痛處。施術前膕部不能著床施術前膕部不能著床施術后膕部已能著床施術后膕部已能著床分期分期主要方法主要方法 輔助方法輔助方法1 1期：期：前期前期中藥、針灸、推拿中藥、針灸、推拿2 2期：期：改變早期改變早期中藥、針灸、推拿中藥、針灸、推拿針刀針刀3 3期：期：進展期進展期針刀針刀中藥、針灸、推拿中藥、針灸、推拿4 4期：期：晚期晚期針刀、中藥、針灸、推拿針刀、中藥、針灸、推拿手術康復手術康復期期中藥、針灸、推拿中藥、針灸、推拿針刀針刀謝謝！膝關節的骨性結構膝關節的骨性結構 膝關節由股骨的遠端、脛骨的近端和髕骨構成，構