1、提高護士手衛生執行率提高護士手衛生執行率PDCA案例匯報心內科計劃階段01實施階段02檢查階段03糾正階段04目錄Content01計劃階段010203主題選定浙江省綜合醫院等級評定標準有嚴格執行手衛生規定：手衛生管理制度總分3分，有資料，手衛生依從性70%為3分。手衛生執行率低影響我科院感達標率。同時因為手衛生執行率低也不利于院感控制，不于醫護人員自身保護，也易導致患者發生交叉感染，增加病人的痛苦，延長住院時間、影響疾病的預后，而且給醫院、患者和社會帶來經濟損失和衛生資源的浪費。院感科第一季度對我們科手衛生的抽查結果顯示我們科手衛生執行率僅24%，未達到省檢查標準的70%。 計劃擬定主題項目

2、活動時間負責人P資料收集2018年3月原因分析2018年4月確定要因2018年5月制定措施計劃2018年5月D組織實施2018年6-8月C效果檢查2018年9月分析數據2018年9月A標準化2018年10月現狀調查現狀調查項目未洗手數未洗手率累積百分比無菌程序前14926.1%26.1%接觸病人周圍環境后14024.6%50.7%接觸病人前13623.8%74.5%接觸污物后7613.4%87.9%接觸病人后6912.1%100%合計570100% 根據手衛生的原則、指征設計查檢表，進行查檢。（查檢時間2018.3.153.29 共查檢750例），現狀調查數據分析數據分析根據柏拉圖呈現，依照8

3、0&20的原則需要改善的分別為：1）接觸病人周圍環境后；2）無菌程序前；3）接觸病人前；4）接觸污染物后。原因分析我科室圍繞提高手衛生執行率主題，召開了頭腦風暴討論會，護士長、責任組長等20余人參加了討論會，總結了影響手衛生執行率的幾點因素。頭腦風暴原因分析為何手衛生執行率低環境因素方法因素人員因素材料因素獎懲不明確自我保護意識不強未掌握洗手原則指針未意識疾病傳播風險無人員監督洗手液放置位置不合理消毒液攜帶不方便洗手液質量差洗手液補充未責任到人洗手液未及時領取無洗手氛圍護理操作多工作任務繁重洗手步驟多無相關考核無督查機制不知洗手原則無督查機制病人急治療多思想不重視目標設定目標：護士手衛

4、生執行率由原來的24%提高提高到64.4%，升幅42.4%目標值：64.4%是用品管圈公式計算得出的對策制定根據要因進行對策擬定，每個要因至少2個以上對策，并對擬定的對策依效益性、可行性、經濟性以1、3、5進行評分。共有6人參與評分，滿分75分，依照80&20原則60分以上為采納對策，見下表問題點問題點要因要因對策擬定對策擬定提案人提案人評分評分總分總分判斷判斷負責人負責人地點地點時間時間編號編號可行性經濟性效益性護士手衛生執行率低護士手衛生執行率低 未充分意識到疾病傳播的風險1、在醫患溝通欄上做以未手衛生傳播疾病為主題的宣傳2521216707.06對策一2、開展手衛生傳播疾病的各種

5、案例學習。2521236907.05對策一3、接觸病人后的護士雙手進行細菌學檢測。1115133907.09速干手消毒液未及時補充1、在外包裝上制作一查檢表，每日由護工檢查登記，用完及時補充。2319256708.20對策三2、科室必須配備至少10瓶庫存1913114308.203、如果用完請家屬及時提醒1311133708.24無洗手氛圍1、每周進行評比，進行獎懲2125236906.10對策2、學習手衛生的相關宣傳片與手衛生的原則與指征，并在醫患溝通欄上做好手衛生宣傳2525196906.10對策一3、相互監督提醒1115144006.114、領導帶頭，建立對領導反監督機制13171141

6、06.14無相關督查機制1、交接班時指定交班者負責監督手衛生1313133908.172、對速干手消毒劑每個責任組的使用情況進行登記1925216508.24對策三3、護士長或責任組長每天至少檢查5人，10次以上的手衛操作2321216508.23對策三攜帶不方便1、做提醒牌1113113506.052、聯系廠家消毒液包裝改進成小包裝，用完及時添加消毒液1112133606.073、放置手消毒液點增加，并設置合理位置2519216506.09對策二4、改成小瓶裝消毒液，隨身攜帶，增加小治療車1111113306.09對策制定對策制定對策一l 1、開展未手衛生傳播疾病的各種案例學習及相關手衛生宣

7、傳片。l 2、醫患溝通欄上做好手衛生宣傳。l 3、學習手衛生的原則與指征。對策二l 1、放置手消毒液點增加，并設置合理位置。l 2、在護士會議上讓每個護士都知道手消毒液放置位置及要求。l 3、由護士長進行質控。l 1、在外包裝上制作一查檢表，每日由責1護士檢查登記，用完及時補充。l 2、對速干手消毒劑每個責任組的使用情況進行登記。l 3、護士長或責任組長每天至少檢查5人，10次以上的手衛操作。l 4、每周進行評比，進行獎懲。對策三02實施階段對策實施對策一對策名稱組織手衛生相關學習，制作宣傳欄主要因未充分意識到疾病傳播的風險、無洗手氛圍 改善前：護士未認識到做好手衛生對于減少細菌，預防疾病傳播

8、的重要性，對于手衛生持著可做可不做的無所謂態度。 對策內容： 1、開展未手衛生傳播疾病的各種案例學習及相關手衛生宣傳片；2、學習手衛生的原則與指征并進行演練。3、用細菌培養的方法來證明手是臟還是不臟。 對策實施： 實施人：XXX 實施時間：實施日期：2018.6.16.15 實施地點 ：示教室 對策效果： 護士手衛生執行率由改善前的24%提高到41.2%。 對策處置： 手衛生執行率達到60%，說明組織手衛生相關知識學習是有效的，將其列入科室2016年業務學習的內容。 DCAP對策實施對策二對策名稱規劃合理放置點主要因速干手消毒液攜帶不方便 改善前：1）速干手消毒液攜帶不方便；2）速干手消毒液放

9、置位置只有治療車及治療臺上有，而且放置位置不固定；3）護士偶爾會因為沒有手消毒液而沒有及時洗手。 對策內容： 1、制定放置速干手消毒液放置點規定制定內容：治療車、治療盤、治療臺、污物車上均放有速干手消毒液，且治療車及污物車上的速干手消毒液統一放在右側，治療臺上的速干手消毒液放在護士容易接觸的位置。2、在護士會議上讓每個護士都知道手消毒液放置位置及要求。3由護士長進行質控。 對策實施： 實施人：XX; 實施時間：實施日期：2018.7.17.15 實施地點 ：辦公室 對策效果： 護士手衛生執行率由改善前的41.2%提高至55.6%。. 對策處置： 手衛生執行率達到64%，證明合理放置速干手消毒液

10、是有效的，將速干手消毒液放置規定設為科室統一規定。 DCAP對策實施對策三對策名稱制定速干手消毒劑使用情況查檢表，完善督查獎罰機制主要因速干手消毒液未及時補充、無相關督查機制 改善前：1）速干手消毒液用完沒有人補充；2）沒有責任到人去管理、去檢查；3）對未做手衛生早會等平時中有強調，但獎罰措施未真正落實到位。 對策內容： 1、在速干手消毒液外包裝上制作一查檢表，每周兩次由連班檢查登記，用完及時補充。2、制定連班職責：由連班護士在所的速干手消毒液外包裝上貼上查檢表，并進行每周1次的檢查（周一），用完及時補充。3、護士長或責任組長每天至少查5人，50次以上的手衛生。4、每周進行評比，第一名為洗手之

11、星，年終進行獎勵，查到最差的人為下周手衛生監查員，負責第3點的工作。 對策實施： 實施人：XXX 實施時間：實施日期：2018.7.17.15 實施地點 ：辦公室 對策效果： 護士手衛生執行率由對策二的55.6%提高至72%。. 對策處置： 經過效果確認，連班護士每周一次，對消毒液使用情況的檢查與登記，是有效的，將其列入連班職責。（見附件）并每日進行手衛生情況進行檢查并進行獎懲是有效的，將其列入標準化。 DCAP03檢查階段督導檢查落實效果定期討論分析存在問題及時糾正效果檢查123定期檢查護士長每日在不同時間段檢查手衛生并做好記錄效果檢查項目項目未洗手次數未洗手次數未洗手率未洗手率累積百分比累

12、積百分比無菌程序前6926.126.1%接觸病人前5624.6%50.7%接觸病人周圍環境后5523.8%74.5%接觸病人后1913.4%87.9%接觸污物后1112.1%100%合計210100%2018.8.15-8.30十五個工作日，共隨機抽查750例，未執行手衛生的有210例。手衛生執行率 750（總例數）210（未執行手衛生例數 / 750100% =72.0%效果確認經過一系列的改善措施之后，我科室護士手衛生執行率由改善前24%提高至72%。改善效果 效果確認改善后柏拉圖改善后柏拉圖效果確認改善前后柏拉圖對比依照80&20原則改善項目由原來的4項降到現在的3項，缺失次數由

13、原來的570次降到現在的210次。效果確認目標達標率和進步率：目標達標率和進步率：1、目標達標率、目標達標率=(改善后改善后-改善前）改善前）/（目標值（目標值-改善前）改善前）100% =(72%-24%）/（64.4%-24%） =118.2%2、進步率、進步率=（改善后（改善后-改善前）改善前）/改善后改善后100% =（72%-24%）/72%100% =66.7%目標達標率：118.2% 進步率：進步率：66.7%04糾正階段標準化對策實施后形成的標準在科室實行，并納入到科室相關文件進行管理。標準化名稱標準化名稱科室文件編號科室文件編號心內科手衛生執行情況管理與獎罰制度HL-XN-C

14、-0041.目的：通過速干手消毒液的合理管理及完善手衛生執行督查與獎罰機制，來提高心內科科手衛生的執行率。2.適用范圍：心內科護理人員。3.定義 無4.職責4.1責3護士每周一檢查速干手消毒液放置位置及使用情況，保證放置合理及有充足的消毒液，并在消毒液外包裝上做好檢查標識。4.2 責任組長負責檢查責3工作，并檢查手衛生執行情況，并進行登記。4.3 護士長每二周進行手衛生執行情況排名的公布。4.4 排名最后的護士上白班時負責以上責任組長的工作。5.標準作業內容5.1 責1護士每周一檢查速干手消毒液放置位置及使用情況，保證放置合理及有充足的消毒液。 5.1.1放置速干手消毒液放置點規定：治療車、口服藥車、搶救車、銳器處理車，化藥車，移動查房車、床邊B超機，心電圖機的速干手消毒液統一放在右側，病房的速干手消毒放在靠內走廊側的病床床尾。5.1.2 責3護士在啟用的速干手消毒液外包裝上貼上查檢表，每周一進行檢查并有登記。5.1.3 責任組長檢查責3的工作，未做到位進行反饋。5.2 責任組長每個月第一周與第三周至少查1次，每次至少查5人，10次以上的手衛生執行情況，并進行登記。5.3 護士長每二周進行手衛生執行情況排名的公布。5.4 排名最后的護士上白班時負責以上責任組長的工作。5.5 年終對總排名前三的人員評為洗手之星。6.流程圖：無7.表單及用物設備：速干手消毒液使