1、會(huì)計(jì)學(xué)1常規(guī)起搏器指證病人如何正確選擇起搏常規(guī)起搏器指證病人如何正確選擇起搏方式以防治心力衰竭方式以防治心力衰竭第1頁(yè)/共50頁(yè)第2頁(yè)/共50頁(yè)與與Cum% VP40 % Cum% VP40%Cum%VP40%的的患者患者HFHHFH危險(xiǎn)性增加倍危險(xiǎn)性增加倍Cum%VPCum%VP每增加每增加1%AF1%AF發(fā)發(fā)生率增加生率增加1%1%第3頁(yè)/共50頁(yè)DDDRDDDR/70/70n=250n=250VVIR/40VVIR/40N=256N=256P P心室起搏比例心室起搏比例59%59%3.5% 3.5% 0.0010.001全因死亡率全因死亡率10.1%10.1%6.5%6.5%0.150.

2、15心衰發(fā)生率心衰發(fā)生率22.6%22.6%13.3%13.3%0.070.07結(jié)論：結(jié)論：右心室起搏百分比與終點(diǎn)事件發(fā)生率增高右心室起搏百分比與終點(diǎn)事件發(fā)生率增高成正相關(guān)；不必要的心室起搏會(huì)導(dǎo)致死亡率和心成正相關(guān)；不必要的心室起搏會(huì)導(dǎo)致死亡率和心衰發(fā)生率增高衰發(fā)生率增高 MOSTMOST亞組分析及亞組分析及DAVITDAVIT研究結(jié)果顯示：研究結(jié)果顯示：RVARVA起搏起搏是影響是影響DDDDDD起搏療效的原因。起搏療效的原因。RVARVA起搏百分比起搏百分比與終點(diǎn)事件（死亡或心衰住院）發(fā)生率增高成正與終點(diǎn)事件（死亡或心衰住院）發(fā)生率增高成正相關(guān)；不必要的相關(guān)；不必要的RVARVA起搏會(huì)導(dǎo)致

3、死亡率和心衰發(fā)起搏會(huì)導(dǎo)致死亡率和心衰發(fā)生率增高生率增高第4頁(yè)/共50頁(yè)第5頁(yè)/共50頁(yè)Van Oosterhout, et al. Circulation 1998RV Apical Pacing: Myofibrillar DisarrayKarpawich: AHJ 1990;119:1077第6頁(yè)/共50頁(yè)n第7頁(yè)/共50頁(yè)第8頁(yè)/共50頁(yè)第9頁(yè)/共50頁(yè)第10頁(yè)/共50頁(yè)第11頁(yè)/共50頁(yè)Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012第12頁(yè)/共50頁(yè)Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012第13頁(yè)/共50頁(yè)P(yáng)acing

4、 Clin Electrophysiol. 2011 Dec;34(12):1593-9AP%每增加20%，AF發(fā)發(fā)生率顯顯著增加(P=0.001)第14頁(yè)/共50頁(yè)P(yáng)acing Clin Electrophysiol. 2011 Dec;34(12):1593-9第一組第一組第二組第二組第三組第三組第四組第四組AP%031.932.066.266.389.389.4100AF%1.35.35.88.0提示在提示在AP%AP%低的患者中，打開頻率適應(yīng)性起低的患者中，打開頻率適應(yīng)性起搏功能可能導(dǎo)致房顫發(fā)生率增加搏功能可能導(dǎo)致房顫發(fā)生率增加第15頁(yè)/共50頁(yè)Eur Heart J. 2014 Ap

5、r 25第16頁(yè)/共50頁(yè)第17頁(yè)/共50頁(yè)第18頁(yè)/共50頁(yè)“為預(yù)防房顫的發(fā)生或復(fù)發(fā)為預(yù)防房顫的發(fā)生或復(fù)發(fā), , 對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征而需對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征而需要植人起搏器的病人要植人起搏器的病人, , 應(yīng)選擇以起搏心房為基礎(chǔ)的模式應(yīng)選擇以起搏心房為基礎(chǔ)的模式或在選擇起搏方式和調(diào)整起搏器參數(shù)時(shí)或在選擇起搏方式和調(diào)整起搏器參數(shù)時(shí), , 應(yīng)盡可能減少應(yīng)盡可能減少右心室心尖部起搏右心室心尖部起搏”第19頁(yè)/共50頁(yè)起搏行業(yè)唯一通過(guò)大規(guī)模，前瞻性，對(duì)照性臨床試驗(yàn)明確證實(shí)：起搏行業(yè)唯一通過(guò)大規(guī)模，前瞻性，對(duì)照性臨床試驗(yàn)明確證實(shí)：減少不必要的右室起搏可以減少不必要的右室起搏可以減少減少持續(xù)性房顫相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)持

6、續(xù)性房顫相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)40%40%第20頁(yè)/共50頁(yè)在保障心房起搏的前提下，運(yùn)用減少右室起搏策略在保障心房起搏的前提下，運(yùn)用減少右室起搏策略(Search (Search AV +,Search AV ,MVP)AV +,Search AV ,MVP)的試驗(yàn)組可以減少的試驗(yàn)組可以減少90%90%以上不必以上不必要的右室起搏要的右室起搏 試驗(yàn)組的持續(xù)性房顫風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)降低試驗(yàn)組的持續(xù)性房顫風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)降低40%40%試驗(yàn)組由于降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生，從而也減少了因房試驗(yàn)組由于降低了持續(xù)性房顫的發(fā)生，從而也減少了因房顫顫 引起的射頻消融治療和心衰住院率引起的射頻消融治療和心衰住院率與傳統(tǒng)雙腔起搏組相比：與傳

7、統(tǒng)雙腔起搏組相比：第21頁(yè)/共50頁(yè)第22頁(yè)/共50頁(yè) Gillis et al. 2012 HRS/ACCF Pacemaker Mode Selection第23頁(yè)/共50頁(yè)Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012第24頁(yè)/共50頁(yè)Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012第25頁(yè)/共50頁(yè)I I 類類1. 1. 對(duì)于病竇（對(duì)于病竇（SNDSND）和房室傳導(dǎo)完好的患者，更推薦使用）和房室傳導(dǎo)完好的患者，更推薦使用雙腔起搏（雙腔起搏（DDDDDD）或心房起搏（）或心房起搏（AAIAAI），而不是心室起搏），而不是心室起搏（

8、VVIVVI）。）。證據(jù)水平證據(jù)水平 A A2. 2. 對(duì)于病竇（對(duì)于病竇（SNDSND）患者，更推薦使用雙腔起搏（）患者，更推薦使用雙腔起搏（DDDDDD）或心房起搏（或心房起搏（AAIAAI），而不是心室起搏（），而不是心室起搏（VVIVVI）。）。證據(jù)水平證據(jù)水平 B BIIa IIa 類類1. 1. 頻率適應(yīng)性起搏對(duì)于有嚴(yán)重變時(shí)性功能不全癥狀的患者頻率適應(yīng)性起搏對(duì)于有嚴(yán)重變時(shí)性功能不全癥狀的患者有用，需要在后期隨訪再次評(píng)估其必要性。有用，需要在后期隨訪再次評(píng)估其必要性。證據(jù)水平證據(jù)水平 C C2. 2. 對(duì)于病竇（對(duì)于病竇（SNDSND）和房室傳導(dǎo)完好的患者，程控雙腔起）和房室傳導(dǎo)完好

9、的患者，程控雙腔起搏器搏器最小化心室起搏最小化心室起搏可以幫助預(yù)防房顫（可以幫助預(yù)防房顫（AFAF）。）。證據(jù)水平證據(jù)水平 C C關(guān)鍵信息：關(guān)鍵信息：強(qiáng)調(diào)雙腔起搏對(duì)于病竇患者的重要性；強(qiáng)調(diào)雙腔起搏對(duì)于病竇患者的重要性；強(qiáng)調(diào)頻率應(yīng)答對(duì)于病竇患者的重要性，并指出要結(jié)合后期隨訪；強(qiáng)調(diào)頻率應(yīng)答對(duì)于病竇患者的重要性，并指出要結(jié)合后期隨訪；提出提出最小化右室起搏功能最小化右室起搏功能的重要意義。的重要意義。Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012第26頁(yè)/共50頁(yè)第27頁(yè)/共50頁(yè)第28頁(yè)/共50頁(yè)第29頁(yè)/共50頁(yè)不同起搏部位不同起搏部位DSADSA圖圖像及雙源像及雙

10、源CTCT成像成像 A A：高位間隔組，：高位間隔組，B B ：中位間隔組，中位間隔組，C C： 低低位間隔組，位間隔組， D D：游離：游離壁組。圖中藍(lán)色箭頭壁組。圖中藍(lán)色箭頭所指的為雙源所指的為雙源CTCT成像成像的室間隔，黃色箭頭的室間隔，黃色箭頭所指的為心室導(dǎo)線頭所指的為心室導(dǎo)線頭端所在位置。端所在位置。沈法榮等 雙源CT精確判斷室間隔起搏 中國(guó)心臟起搏電生理雜志 2012，26（3）：211第30頁(yè)/共50頁(yè)32A A：DSADSA圖像圖像LAO45LAO45時(shí)導(dǎo)線頭端時(shí)導(dǎo)線頭端指向脊柱，成角角度指向脊柱，成角角度為，雙源為，雙源CTCT成像成像證證實(shí)實(shí)導(dǎo)線頭端在間隔部；導(dǎo)線頭端在間

11、隔部；B B：DSADSA圖像圖像LAO45LAO45時(shí)導(dǎo)線頭端指向脊柱，時(shí)導(dǎo)線頭端指向脊柱，成角角度為，雙源成角角度為，雙源CTCT圖像圖像證實(shí)證實(shí)導(dǎo)線頭端導(dǎo)線頭端在游離壁。在游離壁。第31頁(yè)/共50頁(yè)33以起搏器導(dǎo)線在三尖瓣處的以起搏器導(dǎo)線在三尖瓣處的拐角為點(diǎn)，垂直于水平線為拐角為點(diǎn)，垂直于水平線為一邊，另一邊為起搏器導(dǎo)線一邊，另一邊為起搏器導(dǎo)線的頭端到導(dǎo)線的拐角連線的的頭端到導(dǎo)線的拐角連線的成角，受試者工作特征成角，受試者工作特征（ROCROC）統(tǒng)計(jì)分析該角度，）統(tǒng)計(jì)分析該角度，預(yù)測(cè)能植入右心室間隔的預(yù)測(cè)能植入右心室間隔的cutoffcutoff角度為角度為13.513.5，該，該點(diǎn)的特

12、異性為點(diǎn)的特異性為90%90%，敏感性，敏感性為為87.5%87.5%。第32頁(yè)/共50頁(yè)不超過(guò)不超過(guò)2 2個(gè)椎體個(gè)椎體橫隔橫隔在在LAO45LAO45下：下：觀察導(dǎo)線頭端觀察導(dǎo)線頭端與椎體間關(guān)系。與椎體間關(guān)系。第33頁(yè)/共50頁(yè)導(dǎo)線頭端位于導(dǎo)線頭端位于第第3 3、4 4區(qū)域。區(qū)域。在在RAO 30RAO 30下：下：將心影分成將心影分成4 4等等分，即成分，即成4 4個(gè)區(qū)個(gè)區(qū)域。域。中間隔植入：影像學(xué)第34頁(yè)/共50頁(yè)沈法榮等 雙源CT精確判斷室間隔起搏 中國(guó)心臟起搏電生理雜志 2012，26（3）：211以術(shù)中影像將92例流出道間隔起搏分為高位和低位兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向均

13、以向上為主。毛家亮，郝靜，張琪，等. 右室流出道室間隔和右室心尖部起搏心電圖的對(duì)照研究J. 上海醫(yī)學(xué)雜志，2007，30：90第35頁(yè)/共50頁(yè)高位室間隔病例數(shù)高位室間隔病例數(shù)中位室間隔病例數(shù)中位室間隔病例數(shù)游離壁病例數(shù)游離壁病例數(shù)正向（%）負(fù)向（%） 正向（%） 負(fù)向（%）正向（%）負(fù)向負(fù)向（%）V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)010001000100V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)010001000100V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)010001003.696.4V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)010001001000V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)81.818.285.114.91000V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)10001000100037第36頁(yè)/共50頁(yè)第37頁(yè)/共50頁(yè)39歐洲心衰調(diào)查中歐洲

14、心衰調(diào)查中8%8%的患者中裝有心臟起搏器的患者中裝有心臟起搏器20%20%的起搏器患者中心功能為的起搏器患者中心功能為IIIIII至至IVIV級(jí)且級(jí)且LVEF35%LVEF35%CRTCRT注冊(cè)研究中注冊(cè)研究中20%20%的患者之前植入起搏器的患者之前植入起搏器MOSTMOST：SSSSSS，3 3年隨訪心衰發(fā)生率年隨訪心衰發(fā)生率10%10%；UK-PACEUK-PACE：AVBAVB，5 5年隨訪心衰發(fā)生率，年隨訪心衰發(fā)生率，20%20%。Cleland et al. Eur Heart J 2003; 24: 442-63Cleland et al. Eur Heart J 2003; 2

15、4: 442-63Thackray et al. Eur Heart J 2003; 24: 1143-52Thackray et al. Eur Heart J 2003; 24: 1143-52Gasparini et al. Gasparini et al. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29:S2-S10Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29:S2-S10 第38頁(yè)/共50頁(yè)duration and morphologyEuropace (2006) 8, 629635The primary objective of

16、the study is to determine whether synchronous biventricular pacing to prevent iatrogenic ventricular desynchronization confers a clinical benefit in patients with conventional indications for permanent ventricular pacing, regardless of spontaneous QRS duration and morphology or LV size and function.

17、40第39頁(yè)/共50頁(yè)41N Engl J Med 2009;361:2123-34.第40頁(yè)/共50頁(yè)42Comparison of Primary End Points at 12 Months between Patients Who Received Biventricular Pacing and Those Who Received Right Ventricular Apical PacingN Engl J Med 2009;361:2123-34.第41頁(yè)/共50頁(yè)43N Engl J Med 2009;361:2123-34.PACEComparison of Primar

18、y End Points at 12 Months between Patients Who Received Biventricular Pacing and Those Who Received Right Ventricular Apical Pacing第42頁(yè)/共50頁(yè)Implant(CRT-P/D)Establish OMT(30-60 days)Randomize 1:1Control:RV pacingTreatment:BiV pacingDouble-BlindFollow-upEvery 3 monthsFollow-upEvery 3 monthsN Engl J Med 2013;368:1585-93.第43頁(yè)/共50頁(yè)死亡率死亡率/HF/HF緊急護(hù)理、緊急護(hù)理、LVESVILVESVI死亡率死亡率/HF/HF緊急護(hù)理就診緊急護(hù)理就診N Engl J Med 2013;368:1585-93.第44頁(yè)/共50頁(yè)第45頁(yè)/共50頁(yè)建議建議 類別類別證據(jù)水平證據(jù)水平1)1)從傳統(tǒng)的起搏器或從傳統(tǒng)的起搏器或ICDICD升級(jí)升級(jí) CRTCRT適用于適用