1、.臨床腫瘤放射治療第二章第二章 顱內腫瘤顱內腫瘤 腫瘤科腫瘤科 .顱內腫瘤顱內腫瘤第一節第一節 總論總論 定義：生長在顱內的各種腫瘤。 發病：總發病率（4-9）/10萬，占全身惡性腫瘤第11位。2個高峰：3-12歲（占兒童腫瘤死亡的第二位）30-40歲。3 1230 40100歲.顱內腫瘤顱內腫瘤第一節第一節 總論總論 主要臨床表現：顱內高壓、局部定位的癥狀或體征。 受限于顱骨結構，可導致嚴重的后果。顱內不可擴張壓迫周圍腦組織/造成腦室內梗阻顱高壓癥狀。 腫瘤發生部位不同，而表現出相應的局部癥狀。.顱內腫瘤顱內腫瘤第一節第一節 總論總論 診斷 CT、MR等影像學檢查占有重要地位。確診有賴于病理

2、診斷。 治療 首選手術，術后多需放療，+/-化療.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論一一 病因病因 病因 尚未完全清楚。遺傳、環境、病毒感染、激素失調、電離輻射相關。癌基因學說占有一席之地。即各種癌基因異常表達或抑癌基因表達不足所致。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論二二 應用解剖應用解剖.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論三三 病理學病理學 中樞神經系腫瘤包含腦腫瘤和脊髓腫瘤。 腦腫瘤80%，2/3為原發，原發中，膠質瘤最常見，占50%，其次腦膜瘤，占20%，垂體腺瘤占第3位，15%。 脊髓腫瘤女性，發病形式多樣，有以緩慢進行性的神經功能障礙的形式為主，有以突發的抽搐或進行性顱高壓癥狀為主。 顱內腫瘤主要表現為：顱高壓

3、癥狀和局灶性癥狀。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論四四 臨床表現臨床表現顱內壓增高的癥狀：頭痛 約占50%，且幾乎同時伴有其它癥狀。典型頭痛表現：進行性加重的兩顳部間歇性頭痛，清晨或晚間出現較多。咳嗽或者用力時頭痛加重，劇烈時伴有嘔吐。嘔吐 可不伴有惡心。視乳頭水腫 （客觀體征） （深層皮質下或腦室內病變）腦脊液循環受阻出現腦積水時。體積較大的腦瘤最終可出現。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論四四 臨床表現臨床表現局灶性癥狀：取決于腫瘤所在的部位，可出現各種各樣的癥狀及綜合征.中央區腫瘤 有對側的中樞性面癱、單癱、偏癱或感覺障礙等。額葉腫瘤 主要表現為精神癥狀，如淡漠、記憶力、注意力、理解力和推斷力衰退等。

4、頂葉腫瘤 感覺障礙為主，以定位感覺及辨別感覺障礙為特征。第三腦室腫瘤 主要表現為間歇性顱內壓增高，與頭的位置有關。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論四四 臨床表現臨床表現枕葉腫瘤 視力和視野的障礙。腦干腫瘤 幼兒及兒童相當常見，交叉性麻痹，即病側的顱神經麻痹，和對側的偏癱。小腦腫瘤 主要以肢體運動、協調動作障礙為主。小腦半球主要表現為同側肢體運動障礙、意向震顫和共濟失調。小腦中線或蚓部腫瘤主要表現為步態共濟失調和顱高壓癥狀。鞍區和鞍上區腫瘤 內分泌失調、視神經功能障礙表現為主。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論五五 輔助檢查輔助檢查輔助檢查手段：CT、MR、腦誘發電位、糖代謝示蹤劑18F等。強化CT 優點：特

5、異性高，假陰性少見 缺點：不能矢狀面及冠狀面掃描 骨偽影限制了顱后窩、顳葉部分腫瘤的檢出。 MR 優點：三維方向上成像，無骨偽影，信號變換進行鑒別診斷。 缺點：特異性較差。MR是目前檢查CNS腫瘤和療后隨訪的首選 。 .顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論五五 輔助檢查輔助檢查 PET 診斷顱內腫瘤陽性率較高，療后復查區分術后損傷、放射性壞死與腫瘤的復發有重要作用。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論六六 診斷診斷 具有顱高壓癥狀、局灶性癥狀、眼底發現視乳頭水腫，應考慮顱內腫瘤的可能。 CT、MR是重要檢查手段。 大多數確診有賴于術后病理診斷。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論八八 治療原則治療原則 主要治療策略：手術為主

6、，放療、化療的綜合治療。 參見P189常見原發腫瘤治療原則表，可見手術及放療的地位。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論八八 治療原則治療原則手術治療 顱內腫瘤首選治療方法。良性腫瘤 非浸潤性生長、邊界清，完成切除-治愈。惡性腫瘤 浸潤性生長，肉眼全切、部分切除-術后輔助放療。不宜手術切除，行活檢或減壓術后，直接放療。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論八八 治療原則治療原則手術目的：明確診斷，取得病理分級。盡量切除腫瘤，去除大塊性占位。改善或緩解癥狀。去顱板減壓或腦室分流，為其它治療做準備殘存腫瘤進入增值周期，增加放化療敏感性.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論八八 治療原則治療原則放射治療 主要輔助治療手段主要用于：腦

7、膠質瘤術后：除手術完整切除的WHO、級，均需術后放療。重要部位（腦干、運動中樞），手術風險大，放療是主要手段。敏感腫瘤治療，如松果體生殖細胞瘤、腦淋巴瘤，放療首選。其它腫瘤的綜合治療。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論八八 治療原則治療原則 顱內腫瘤的放療多采用高能X線，以盡量減少周圍正常組織的受量。-6MV最常見。 放療步驟： 選擇合適的體位和頭部固定裝置。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論八八 治療原則治療原則靶區設計：以術前影像資料為主，參照術中具體所見及術后CT、MRI，外放范圍根據病理類型、惡性程度高低而定。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論八八 治療原則治療原則 腫瘤邊緣是確定放療照射野大小的主要依據。

8、CT或MRI增強灶多為腫瘤組織，周圍水腫區可以是腫瘤組織、受腫瘤侵犯的腦組織、也可以是單純水腫。國外學者根據部分膠質母細胞瘤細胞尸檢結果，建議照射野至少包括部分水腫區。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論八八 治療原則治療原則 低度惡性星形細胞瘤（WHO、級），靶區一般在強化掃描的瘤體周圍外放1-2cm 中度惡性星形細胞瘤（WHO、級），靶區外放2-3cm。 高度惡性星形細胞瘤（WHO 級，即膠質母細胞瘤），靶區外放3-4cm。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論八八 治療原則治療原則 分割方式：一般采用常規分割技術，分次劑量1.82Gy。 劑量：、級總劑量 Dt5460Gy 、級總劑量不低于Dt60Gy.顱內腫

9、瘤總論顱內腫瘤總論八八 治療原則治療原則常規放療技術局部照射垂體瘤術后切除不徹底的顱咽管瘤膠質瘤術后全腦放療顱內淋巴瘤腦轉移癌多灶性惡性膠質瘤全中樞神經系統照射松果體生殖細胞瘤惡性室管膜瘤髓母細胞瘤 .顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論八八 治療原則治療原則放療技術：全腦放療 一般采用二野對穿照射局部放療 采用三維適形放療。.2野全腦照射野全腦照射.1程程2野全腦對穿野全腦對穿照射（綠紅）照射（綠紅）2程程3野適形野適形照射（藍粉黃）照射（藍粉黃）.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論八八 治療原則治療原則立體定向放療定義：采用等中心旋轉照射技術，將高能射線在空間三維集束于某一局限性病變靶區，進行單次或分次大劑量照

10、射，使病變發生不可逆轉的生物毀損，而周圍正常組織因迅速的劑量跌落而得到有效保護，類似于外科手術的效果，被稱之為“刀”。.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論八八 治療原則治療原則臨床應用的主要為刀，X刀。適應癥：直徑5cm的顱內良、惡性腫瘤。3cm時效果更好。腫瘤與重要結構，如視神經、視交叉、腦干等必須有一定安全距離。優點：部分腫瘤療效類似于手術，但無手術并發癥（麻醉意外、術后出血、感染）。應用指征：腦血管畸形、聽神經瘤、垂體瘤、三叉神經鞘瘤、術后復發的膠質瘤、腦轉移瘤等。也可作為常規照射后的加量手段.顱內腫瘤總論顱內腫瘤總論八八 治療原則治療原則化學治療 血腦屏障的限制 20余年臨床應用，顯示出一定作用。目前常用藥物：亞硝基脲類藥物，如BCNU（卡莫司汀）、CCNU（司莫司