1、.官田鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院病歷床號(hào)住院號(hào)姓名：張金銘職業(yè)：務(wù)農(nóng)性別：男工作單位：無(wú)年齡：63 歲住址：新光村民族：漢供 史 者：自述婚姻：已婚入院日期： 8.25籍貫：貴州金沙記錄日期： 8.25主訴：頭暈、眩暈右側(cè)肢體無(wú)力。現(xiàn)病史 ：2 年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、頭暈、眩暈，視物模糊，右側(cè)肢體無(wú)力、說(shuō)話言語(yǔ)不清、鼻中隔向右歪曲，而求治于遵義醫(yī)學(xué)院，診斷為“腦血栓”，住院治療 2 周后好轉(zhuǎn)出院， 3 天前再次出現(xiàn)頭暈、 眩暈、右側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)惡心及嘔吐， 無(wú)言語(yǔ)不清，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)， 無(wú)眼前黑曚， 無(wú)咳嗽、咯痰及咯血，在家自服“血塞通膠囊、潘生丁片” ，上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，頭暈、眩暈、右側(cè)肢體無(wú)力反而加重，

2、為求系統(tǒng)治療，因而求治于我院門(mén)診，門(mén)診以“腦血栓后遺癥”收住院治療，病來(lái)患者不思飲食、二便正常。個(gè)人史 :生于當(dāng)?shù)兀吹竭^(guò)疫區(qū) ,無(wú)不良嗜好。既往史 ：2 年前患腦血栓，否認(rèn)肝炎、傷寒、肺結(jié)核等傳染病史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史；家庭史 ：無(wú)特殊婚育史 ：無(wú)特殊體格檢查T(mén) ：36.6P： 82 次/分 R： 20 次/分Bp： 148/85mmHg發(fā)育正常、營(yíng)中等、慢性病容、痛苦表情、步入病房、步態(tài)不正常、神志清楚、查體合作。皮膚粘膜色澤無(wú)異常，無(wú)皮疹、皮下出血，毛發(fā)分布正常，溫度與濕度正常，皮膚彈性正常，無(wú)水腫、肝掌及蜘蛛痣，全身各處均未捫及腫大淋巴結(jié)，頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)眼瞼正常，

3、無(wú)水腫及下垂，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜正常，無(wú)混濁及潰瘍，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射正常，輻輳反射正常，雙側(cè)耳廓正常，無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，雙側(cè)聽(tīng)力正常，鼻外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻竇無(wú)壓痛，口唇紅潤(rùn)，無(wú)發(fā)紺，舌正常，伸出居中，無(wú)震顫，牙齦無(wú)腫脹，無(wú)齲齒。咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管位置居中，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常、無(wú)震顫，頸靜脈無(wú)充盈及怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)胸部隆起或凹陷，胸骨無(wú)壓痛，雙側(cè)乳房對(duì)稱、無(wú)畸形、無(wú)包塊及壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，呼吸響動(dòng)度對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感及皮下拈發(fā)感，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼

4、吸音清，未聞明顯干、濕羅音，雙側(cè)語(yǔ)音傳導(dǎo)1 / 3.正常，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，觸診無(wú)震顫及抬舉感，心率：82次/分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)均未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾均未捫及腫大，腸鳴音正常，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，右側(cè)肢體活動(dòng)欠正常，雙下肢無(wú)水腫，肛門(mén)、外生殖器未查，各種生理反射均存在，未引出任何明顯病理反射征。輔助檢查：缺初步診斷：腦血栓后遺癥。記錄者：記錄時(shí)間：官田鄉(xiāng)衛(wèi)生院首次病程記錄紙姓名：張金銘性別：男年齡： 68 歲首次病程記錄患者張金銘，因頭暈、眩暈、右側(cè)肢體無(wú)力而入院。一、入院診斷 ：1、腦血栓后遺癥。二、診斷依據(jù) ：1、現(xiàn)病史： 3 天前頭暈、

5、眩暈、右側(cè)肢體無(wú)力，在家自服“血塞通膠囊、潘生丁片”后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，遂入我院就診。病來(lái)患者精神、飲食差，二便正常。2、體格檢查： T 36.6P 82 次/分R20 次/分Bp148/85mmHg，急性病容貌、呼吸音清、未聞及明顯干、濕羅音，腹部軟、腹部無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛及肌緊張、腸鳴音正常，右側(cè)肢體活動(dòng)欠正常。三、處理 ： 1、防止血栓形成治療； 2、改善腦動(dòng)脈供血不足治療； 3、對(duì)癥支持處理。記錄者：2010 年 8 月 5 日 8am住院醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師查房后示：患者頭暈、眩暈、右側(cè)肢體無(wú)力無(wú)減輕，精神、飲食較昨日好轉(zhuǎn)。 PE:一般情況可，生命體征平穩(wěn)、呼吸音清，未聞及

6、干、濕羅音，腹部軟，余陰性；治療上給予防止血栓形成、改善腦動(dòng)脈供血不足及對(duì)癥支持處理。繼續(xù)觀察！記錄者：2010 年 8 月 6 日 8am住院醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師查房后示：患者頭暈、眩暈、右側(cè)肢體無(wú)力無(wú)減輕，精神、飲食較昨日好轉(zhuǎn)。 PE:一般情況可，生命體征平穩(wěn)、呼吸音清，未聞及干、濕羅音，腹部軟，余陰性；治療上給予防止血栓形成、改善腦動(dòng)脈供血不足及對(duì)癥支持處理。繼續(xù)觀察！記錄者：2010 年 8 月 7 日 8am住院醫(yī)師查房記錄住院醫(yī)師查房后示：患者頭暈、眩暈、右側(cè)肢體無(wú)力無(wú)減輕，精神、飲食較昨日好轉(zhuǎn)。 PE:一般情況可，生命體征平穩(wěn)、呼吸音清，未聞及干、濕羅音，2 / 3.腹部軟，余陰性；治療上給予防止血栓形成、改善腦動(dòng)脈供血不足及對(duì)癥支持處理。繼續(xù)觀察！記錄者：2010 年 8 月 8 日 8am住院