1、寬寬QRS 波心動過速鑒別診斷新流程波心動過速鑒別診斷新流程余杭區第一人民醫院余杭區第一人民醫院心內科心內科 胡海強胡海強2021-12-102現狀現狀u30 年來鑒別診斷的標準及流程不斷推年來鑒別診斷的標準及流程不斷推新，但應用了所有的標準與流程，也新，但應用了所有的標準與流程，也僅僅90%的寬的寬QRS 波心動過速能獲準確波心動過速能獲準確診斷診斷u目前，臨床應用的鑒別流程相對復雜，目前，臨床應用的鑒別流程相對復雜，涉及的導聯和標準繁多，明顯影響著涉及的導聯和標準繁多，明顯影響著臨床應用與推廣臨床應用與推廣2021-12-103寬寬QRS 波心動過速鑒別診斷概況波心動過速鑒別診斷概況u寬寬

2、QRS 波心動過速是指波心動過速是指QRS 波時限波時限120ms，心率，心率100bpm 的心動過速的心動過速p起源于心室不同部位的室速，約占總病例的起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%p室上性心動過速伴功能性或固定性束支、分室上性心動過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，占支阻滯，占15%p預激性心動過速即逆向型房室折返性心動過預激性心動過速即逆向型房室折返性心動過速，其折返環路中旁道為前傳支，房室結為速，其折返環路中旁道為前傳支，房室結為逆傳支，預激性心動過速約占總病例的逆傳支，預激性心動過速約占總病例的5%。2021-12-104寬寬QRS心動過速的主要類型心動過速的主要類型20

3、21-12-105寬寬QRS 波心動過速的診斷依據波心動過速的診斷依據u病史病史u體檢體檢u實驗室實驗室p12 導聯心電圖至今仍是寬導聯心電圖至今仍是寬QRS 波心動過速波心動過速鑒別診斷的基石鑒別診斷的基石2021-12-106心電圖鑒別寬心電圖鑒別寬QRS 波心動過速常用的方法和標準波心動過速常用的方法和標準u心律的特征：房室分離心律的特征：房室分離p50%的室速存在房室分離，的室速存在房室分離，p另另50%存在著存在著1:1 室房逆傳（室房逆傳（30%）和室房）和室房文氏或文氏或2:1 逆傳（逆傳（20%）p體表心電圖檢出室速伴房室分離的幾率僅為體表心電圖檢出室速伴房室分離的幾率僅為20

4、%40%2021-12-107心電圖鑒別寬心電圖鑒別寬QRS 波心動過速常用的方法和標準波心動過速常用的方法和標準uQRS 波的圖形特征波的圖形特征p室上速伴發的功能性阻滯主要發生在束支或室上速伴發的功能性阻滯主要發生在束支或分支，少數發生在分支以下分支，少數發生在分支以下p功能性阻滯的寬功能性阻滯的寬QRS波的圖形總與傳導阻波的圖形總與傳導阻滯的部位相對應，使滯的部位相對應，使QRS 波顯示出很強的波顯示出很強的圖形特征圖形特征p心電圖寬心電圖寬QRS 波的圖形不具備這些規律和波的圖形不具備這些規律和特征時，則認為其起源于心室特征時，則認為其起源于心室2021-12-108心電圖鑒別寬心電圖

5、鑒別寬QRS 波心動過速常用的方法和標準波心動過速常用的方法和標準uQRS 波的圖形特征波的圖形特征p無人區電軸是指心室除極的額面電軸落在第無人區電軸是指心室除極的額面電軸落在第3 相限，即相限，即和和aVF 導聯導聯QRS 波的主波均為負波的主波均為負向向p正常時，竇性心律的心電軸多為正常時，竇性心律的心電軸多為0110p左束支阻滯時可引起電軸左偏，程度常不超左束支阻滯時可引起電軸左偏，程度常不超過過- 90p右束支阻滯時可引起電軸右偏，程度不超過右束支阻滯時可引起電軸右偏，程度不超過180p無人區電軸診斷室速的特異性幾乎無人區電軸診斷室速的特異性幾乎100%，p對右室室速無效，對左室室速也

6、僅對右室室速無效，對左室室速也僅67%的患的患者存在者存在2021-12-109心電圖鑒別寬心電圖鑒別寬QRS 波心動過速常用的方法和標準波心動過速常用的方法和標準uQRS 波的圖形特征波的圖形特征p胸前導聯胸前導聯QRS 波同向性是指心動過速波同向性是指心動過速發生時，發生時，12 導聯心電圖導聯心電圖V1V6 導聯的導聯的QRS 主波均直立或均為負向主波均直立或均為負向p負向同向性的特異性和敏感性高于正向負向同向性的特異性和敏感性高于正向同向性，后者需要和同向性，后者需要和A 型預激綜合征及型預激綜合征及心梗合并室上速進行鑒別心梗合并室上速進行鑒別2021-12-1010心電圖鑒別寬心電圖

7、鑒別寬QRS 波心動過速常用的方法和標準波心動過速常用的方法和標準2021-12-1011心電圖鑒別寬心電圖鑒別寬QRS 波心動過速常用的方法和標準波心動過速常用的方法和標準u右胸和左胸導聯右胸和左胸導聯QRS波的圖形特點波的圖形特點2021-12-1012Wellens 流程（流程（1978 年）年）uQRS 波時限波時限140msu電軸左偏電軸左偏uV1導聯：導聯：QRS 波呈波呈RS 或或RSr（兔耳（兔耳征）型，征）型，V6 導聯：導聯：QRS波呈波呈rS 或或QS 型型u房室分離及心室奪獲房室分離及心室奪獲2021-12-1013Kindwall 流程（流程（1988 年）年）uV1

8、、V2 導聯的導聯的r 波時限波時限30msuV1、V2 導聯導聯S 波降支有切跡波降支有切跡uV1、V2 導聯的導聯的rS 間期間期60msuV6 導聯有導聯有q 波或波或Q 波波uQRS 波時限波時限160ms2021-12-1014Brugada 流程（流程（1991 年）年）u胸前導聯無胸前導聯無RS 型型QRS 波波uRS 間期間期100msu房室分離房室分離u具有室速具有室速QRS 波的圖形特征波的圖形特征p為進一步鑒別預激性心動過速與室速，又在為進一步鑒別預激性心動過速與室速，又在上述上述4 步流程的基礎上補充了另外的步流程的基礎上補充了另外的3 步流步流程：程：V4V6 導聯以

9、負向波為主；導聯以負向波為主；V4V6 導聯有導聯有qR 波；波；房室分離。房室分離。2021-12-1015Vereckei 流程（流程（2007 年）年）u房室分離房室分離uaVR 導聯導聯QRS 波起始為波起始為R 波波uQRS 波無右束支或左束支阻滯圖形波無右束支或左束支阻滯圖形uVi/Vt 值值12021-12-1016aVR 導聯的特點導聯的特點uaVR 導聯軸導聯軸 u與左室除極的綜合向量幾乎平與左室除極的綜合向量幾乎平行行u記錄的圖形穩定記錄的圖形穩定uaVR 導聯的導聯的QRS 波圖形波圖形2021-12-1017aVR 導聯的特點導聯的特點uaVR 導聯軸導聯軸 2021-

10、12-1018aVR 導聯的特點導聯的特點u與左室除極綜合向量幾乎平行與左室除極綜合向量幾乎平行2021-12-1019aVR 導聯的特點導聯的特點u與左室除極綜合向量幾乎平行與左室除極綜合向量幾乎平行2021-12-1020aVR 導聯的特點導聯的特點u記錄的圖形穩定記錄的圖形穩定p心臟在胸腔內不斷跳動著，有多種原因能引心臟在胸腔內不斷跳動著，有多種原因能引起心臟的轉位，例如膈肌的抬高或降低起心臟的轉位，例如膈肌的抬高或降低p心電圖圖形及心電軸也能產生很大的影響，心電圖圖形及心電軸也能產生很大的影響，使圖形及振幅發生改變。與肢體導聯相比，使圖形及振幅發生改變。與肢體導聯相比，胸前導聯心電圖的

11、圖形受到的影響更大胸前導聯心電圖的圖形受到的影響更大paVR 導聯做為單極加壓肢體導聯，其記錄導聯做為單極加壓肢體導聯，其記錄的心電圖圖形穩定而可靠的心電圖圖形穩定而可靠2021-12-1021aVR 導聯的特點導聯的特點uaVR 導聯的導聯的QRS 波圖形波圖形2021-12-1022aVR 單導聯診斷的單導聯診斷的4 步新流程步新流程u在在2007 年診斷流程的基礎上，年診斷流程的基礎上，2008 年年Vereckei進一步大膽創新，提出了進一步大膽創新，提出了aVR 單導聯單導聯鑒別寬鑒別寬QRS 波心動過速的新流程，新流程創波心動過速的新流程，新流程創新性強，具有理念上的突破與拓展。新

12、性強，具有理念上的突破與拓展。 paVR 新流程新流程 p新流程的新理念新流程的新理念paVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷 pVi/Vt 值值12021-12-1023aVR 新流程新流程uQRS 波起始為波起始為R 波時診斷室速，否則波時診斷室速，否則進入第二步進入第二步uQRS 波起始波起始r 波或波或q 波的時限波的時限40ms 為室速，否則進入第三步為室速，否則進入第三步u以以QS 波為主波時，起始部分有頓挫波為主波時，起始部分有頓挫為室速，否則進入第四步為室速，否則進入第四步uQRS 波的波的Vi/Vt 值值1 為室速，為室速，Vi/Vt 值值1 為室上速為室上速2

13、021-12-1024aVR 新流程新流程2021-12-1025新流程的新理念新流程的新理念u省略房室分離及省略房室分離及QRS 波的圖形標準波的圖形標準p房室分離診斷室速的特異性達房室分離診斷室速的特異性達100%，使該，使該指標無一例外地被用在各個診斷流程，但指標無一例外地被用在各個診斷流程，但Vereckei 發現，省去房室分離這一標準并發現，省去房室分離這一標準并不影響新不影響新aVR 流程的敏感性和準確性。流程的敏感性和準確性。u僅用僅用aVR 單導聯診斷單導聯診斷p僅選擇了僅選擇了aVR 一個導聯進行寬一個導聯進行寬QRS 波心動波心動過速的鑒別，這和過速的鑒別，這和aVR 導聯

14、軸與導聯軸與QRS 波除波除極的綜合向量幾乎平行有關，其能敏感地反極的綜合向量幾乎平行有關，其能敏感地反應心室除極主體向量的變化應心室除極主體向量的變化2021-12-1026新流程的新理念新流程的新理念u室速在室速在aVR 導聯的兩種類型導聯的兩種類型p起始起始R 波型室速：這是指起源于心尖部、左室基波型室速：這是指起源于心尖部、左室基底側壁或左室下壁（中部）的室速，因底側壁或左室下壁（中部）的室速，因QRS 波除極波除極的起始或總體除極向量面對的起始或總體除極向量面對aVR 導聯的探查電極，導聯的探查電極，故形成故形成QRS 波的起始波的起始R 波波p起始非起始非R 波型室速：起源于其他部

15、位的室速可使波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR導聯的導聯的QRS 波起始不是大波起始不是大R 波而為波而為r、q 或或Q 波三種圖形，波三種圖形，QRS 波起始為波起始為r 或或q 波的室速，因起波的室速，因起始除極緩慢而使始除極緩慢而使r 或或q 波時限波時限40ms，對于，對于QS 波者，波者，起始緩慢除極表現為起始緩慢除極表現為QRS 波起始部位的頓挫。波起始部位的頓挫。2021-12-1027aVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第一步：第一步：QRS 波起始為波起始為R 波波2021-12-1028aVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第一步：第

16、一步：QRS 波起始為波起始為R 波波p機制與意義：機制與意義：正常時，正常時，aVR 導聯的導聯的QRS 波多以波多以Q 波起始，波起始，形成形成QS、Qr 型，少數情況出現起始型，少數情況出現起始r波時也波時也不會形成初始不會形成初始R 波波竇性心律或室上性激動合并束支阻滯時，竇性心律或室上性激動合并束支阻滯時，aVR 導聯不可能出現起始導聯不可能出現起始R波，借此可鑒別波，借此可鑒別室上速和室速室上速和室速當當QRS 波初始為波初始為R 波時，提示其初始除極向波時，提示其初始除極向量指向右上方，因面對探查電極而形成量指向右上方，因面對探查電極而形成R 波波2021-12-1029aVR

17、單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第一步：第一步：QRS 波起始為波起始為R 波波p臨床評價：臨床評價：敏感性為敏感性為38.9%特異性為特異性為98.2%正確診斷率為正確診斷率為98.6%2021-12-1030aVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第二步：第二步：QRS 波起始波起始r 波或波或q 波時限波時限40msp心電圖診斷標準：當心電圖診斷標準：當QRS 波起始為波起始為r 或或q 波波形成形成rS、qr 或或qR 型時，型時，r 或或q 波的時限波的時限40ms 時診斷為室速，否則進入第三步流時診斷為室速，否則進入第三步流程程2021-12-1031a

18、VR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第二步：第二步：QRS 波起始波起始r 波或波或q 波時限波時限40ms2021-12-1032aVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第二步：第二步：QRS 波起始波起始r 波或波或q 波時限波時限40ms2021-12-1033aVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第二步：第二步：QRS 波起始波起始r 波或波或q 波時限波時限40msp機制與意義機制與意義aVR 導聯的導聯的QRS 波起始除極向量多數背向探查波起始除極向量多數背向探查電極，僅在少數正常變異或伴下壁心肌梗死時才電極，僅在少數正常變異或伴下壁心

19、肌梗死時才有起始有起始r 波而形成波而形成rS 型型QRS波。波。室上速合并束支阻滯時，盡管室上速合并束支阻滯時，盡管QRS 波時限已增波時限已增寬，但起始除極向量寬，但起始除極向量r 波的時限波的時限40ms 時，說明該時，說明該心室的起始除極緩慢心室的起始除極緩慢2021-12-1034aVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第二步：第二步：QRS 波起始波起始r 波或波或q 波時限波時限40msp臨床評價臨床評價敏感性為敏感性為28.8%特異性為特異性為91.8%正確診斷率為正確診斷率為87.8%2021-12-1035aVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u

20、第三步：第三步：QS 波起始部位有頓挫波起始部位有頓挫p心電圖診斷標準：當心電圖診斷標準：當aVR 導聯的導聯的QRS 波主波主波為波為QS 型時，其起始部分（型時，其起始部分（QRS 波起始到波起始到QS 波最低點之間）存在頓挫時為室速，否波最低點之間）存在頓挫時為室速，否則進入第四步流程則進入第四步流程2021-12-1036aVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第三步：第三步：QS 波起始部位有頓挫波起始部位有頓挫2021-12-1037aVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第三步：第三步：QS 波起始部位有頓挫波起始部位有頓挫2021-12-1038aV

21、R 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第三步：第三步：QS 波起始部位有頓挫波起始部位有頓挫p機制與意義機制與意義室速時室速時aVR 導聯的導聯的QRS 波可表現為波可表現為QS 型，這種室速常型，這種室速常起源于右室，左室下壁（基底部）或間隔基底部起源于右室，左室下壁（基底部）或間隔基底部室上速合并束支阻滯的激動先在希氏束及希浦系統中快室上速合并束支阻滯的激動先在希氏束及希浦系統中快速傳導，最后到達心室肌細胞，造成中間或最后的電活速傳導，最后到達心室肌細胞，造成中間或最后的電活動變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在動變得緩慢，其心室除極的基本模式為先快后慢，在QRS 波上

22、也能表現出起始除極速率快，中間或最后除極波上也能表現出起始除極速率快，中間或最后除極緩慢緩慢室速的心室除極模式與上相反，表現為先慢后快，即起室速的心室除極模式與上相反，表現為先慢后快，即起始是心室肌細胞的除極并在心肌細胞之間緩慢傳導，隨始是心室肌細胞的除極并在心肌細胞之間緩慢傳導，隨后才逆行進入傳導速度較快的希浦系統，這種心室除極后才逆行進入傳導速度較快的希浦系統，這種心室除極的特點在的特點在QRS 波上表現為起始部分存在著頓挫，說明波上表現為起始部分存在著頓挫，說明QRS 波的除極速率起始緩慢波的除極速率起始緩慢2021-12-1039aVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第

23、三步：第三步：QS 波起始部位有頓挫波起始部位有頓挫p臨床評價臨床評價敏感性敏感性19.9%特異性特異性95%準確診斷率為準確診斷率為86.5%2021-12-1040aVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第四步：第四步： Vi/Vt 值值1p心電圖診斷標準：第四步流程需先計算心電圖診斷標準：第四步流程需先計算Vi和和Vt 值后再進行兩者結果的比較。當值后再進行兩者結果的比較。當Vi 值值（QRS 波起始波起始40ms 的激動速率）的激動速率）Vt 值值（QRS 波終末波終末40ms的激動速率）時為陽性，的激動速率）時為陽性，即即Vi/Vt 值值1 診斷為室速，診斷為室速，Vi

24、/Vt 值值1 診斷診斷為室上速為室上速2021-12-1041aVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第四步：第四步： Vi/Vt 值值12021-12-1042aVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第四步：第四步： Vi/Vt 值值1p機制與意義機制與意義此步流程的基本理念是，室速時心室除極模式為此步流程的基本理念是，室速時心室除極模式為先慢后快，除極始于心室肌細胞，經心室肌細胞先慢后快，除極始于心室肌細胞，經心室肌細胞間緩慢傳導后才逆行進入希浦系統，結果間緩慢傳導后才逆行進入希浦系統，結果Vi/Vt 值值1室上速合并束支阻滯時相反，心室除極先快后慢室上速合并

25、束支阻滯時相反，心室除極先快后慢的模式使的模式使Vi 值高、值高、Vt 值低，結果值低，結果Vi/Vt 值值12021-12-1043aVR 單導聯新流程的單導聯新流程的4 步診斷步診斷u第四步：第四步： Vi/Vt 值值1p臨床評價臨床評價準確率為準確率為89.3%敏感性為敏感性為90.7%特異性為特異性為95%2021-12-1044aVR新流程在房顫伴寬新流程在房顫伴寬QRS 波診斷時的應用波診斷時的應用uVereckei 的的aVR 新流程還能用于房顫或其他新流程還能用于房顫或其他心律伴有的單次或多次寬心律伴有的單次或多次寬QRS 波發生機制的波發生機制的鑒別診斷鑒別診斷u房顫時絕對不

26、整的房顫時絕對不整的QRS 波中，經常出現寬大波中，經常出現寬大畸形的寬畸形的寬QRS 波，其可能是室早，短陣室速，波，其可能是室早，短陣室速，也可能是室內差傳，連續性室內差傳，以及也可能是室內差傳，連續性室內差傳，以及蟬聯現象等蟬聯現象等uaVR 單導聯診斷新流程用于這種情況的鑒別單導聯診斷新流程用于這種情況的鑒別時，流程方法與診斷標準完全相同時，流程方法與診斷標準完全相同2021-12-1045aVR新流程在房顫伴寬新流程在房顫伴寬QRS 波診斷時的應用波診斷時的應用2021-12-1046aVR 新流程的評價新流程的評價uaVR 單導聯診斷新流程的優勢單導聯診斷新流程的優勢p診斷正確率高

27、診斷正確率高p診斷準確率高于診斷準確率高于Brugada 流程流程p更適合急診應用更適合急診應用2021-12-1047aVR 新流程的評價新流程的評價2021-12-1048aVR 單導聯診斷新流程尚存的問題單導聯診斷新流程尚存的問題u流程的盲區流程的盲區p寬寬QRS波心動過速時，波心動過速時，aVR 導聯的導聯的QRS 波波振幅很低而近似等電位，使其不能應用本流振幅很低而近似等電位，使其不能應用本流程鑒別程鑒別u預激性心動過速仍不能鑒別預激性心動過速仍不能鑒別p預激性心動過速是指旁道前傳、房室結逆傳預激性心動過速是指旁道前傳、房室結逆傳的房室折返性心動過速，從某種意義上說，的房室折返性心動過速，從某種意義上說，其心室激動的模式與真正室速幾乎無差別，其心室激動的模式與真正室速幾乎無差別，因此一直是各種鑒別診斷流程的盲區因此一直是各種鑒別診斷流程的盲區2021-12-1049aVR 單導聯診斷新流程尚存的問