1、.雞西二熱 “3.10”事故分析報告一、事故經過：事故前工況：1號機組停機檢修，2號機組負荷262MW代熱網運行，主蒸汽壓力15.19 MPa ，流量879噸/小時，主蒸汽溫度535。凝汽器真空-94.2kpa，循環水母管入口壓力0.08MPa，回水壓力0.055 MPa，三瓦軸振11m,四瓦軸振2011m,2號機D循環水泵投入，C循環水泵備用，1號機A循環水泵投入，1號塔停止，2號塔投入，1、2號水塔聯絡門閘門均在開啟狀態。14:40分 1號機巡檢員鄭某在循環水泵房及水塔巡檢時發現2號水塔水位距水塔地面約10cm且水位有升高的趨勢，而1號塔水位距水塔地面約有30cm，巡檢員將此情況匯報給值長

2、王某，值長會同巡檢員去就地查看，判斷由于運行的循環水均回流至2號塔造成2號水塔水位偏高，為防止2號水塔溢流跑水，15:04分值長令巡檢員在就地電動操作稍開1號水塔防凍門，以保持1、2水塔水位平衡，巡檢員電動操作1號水塔防凍門5秒后，便將此閥門按停止位，隨后值長去1號水塔查看防凍管開啟狀況，未發現1號水塔有進水跡象，15：10分便令巡檢員將1號水塔防凍門再稍開一些，巡檢員隨后到水塔就地閥門柜前繼續操作開啟1號水塔防凍門，操作過程中值長發現巡檢員操作的閥門是2號水塔上塔截門，便制止其操作，隨后便又到水塔邊觀察水位變化，15：10：10巡檢員意識到錯誤后，誤認為該閥門不該開啟，便將此閥門關閉，15:

3、11：07 全關#2上塔門，供回水母管壓力都升高到0.3MPa真空開始下降，15:11：10集控室內2號機監盤人員（副值）發現二號機真空下降，便對影響真空系統的畫面進行檢查，15:12.14 真空降到-92.45MPa，負荷238MW,值班人員（主值）手動啟動備用真空泵。當檢查循環水泵畫面時發現，D循環水泵出口壓力由正常運行時的0.13Mpa升高至0.3Mpa,便判斷D循環水泵出口門可能誤關，15：12：36啟動C循環水泵運行，真空仍持續下降，15:13：00 真空降到-88KPa,低真空值報警，負荷229MW，匯報值長，排汽溫度漲到56.8。15:13：26 真空-80.7KPa, 排汽溫度

4、62，真空到跳閘值，負荷222MW，三瓦和四瓦軸振開始緩慢上漲；15:13.46 真空-70 KPa，排氣溫度66.5，15:14.10 真空-50 KPa ,排氣溫度74，負荷215MW；15:14.40 真空-20KPa，排氣溫度85，負荷190MW;15:15.10真空0 負荷180MW,排氣溫度101度。15:15.18 排氣溫度144，主機和小機排大氣門爆破，負荷179MW， 15:16.05監盤人員(主值)發現2號機冷卻水塔上塔門由原來的全開位變成全關位，便令就地操作的巡檢鄭某立即開啟此閥門，一分鐘后全開。15：16：39主值開始減負荷，15：20：00機組負荷減到100MW,隨后

5、值長在廠房外聽到爆破聲跑回到控制室，汽機專工、能耗部副主任、生產副總經理(運行副總兼能耗管理部主任當時因事不再現場)等管理人員聽到聲音后幾乎同時跑到集控室，15：23：08負荷減到37MW,15：24：29負荷減到0，排氣溫度227，沒有打閘（誤認為可以在線處理排大氣門），15:27.44 排氣溫度240度，三瓦軸振漲到74m，四瓦漲到108m，生產副總經理令機組打閘。檢修處理完畢后18:48 啟動真空泵抽真空，當時排氣溫度已經降到88，20:33 機組并網。二、事故原因：1、巡檢人員鄭某誤關#2機組上塔門，造成循環水中斷是本次事件的直接原因。1號機巡檢鄭某在對公用循環水系統閥門操作時，未及時

6、與集控室監盤人員聯系，在對1號水塔防凍門二次操作時，未認真核對閥門名稱及狀態，誤將2號水塔上塔門進行開啟操作，當發現操作有誤時，又錯誤的將此閥門關閉，導致2號機凝汽器循環冷卻水不流通，2號機組真空急劇下降，最終機組停機。2、主保護沒投，沒有按規定快速減負荷是排大氣門爆破的主要原因。由于2號機組低真空保護從2月29日啟動后未投入，導致此次2號機組真空下降到機組跳閘值-80.7kpa時也未動作跳機，致使機組低壓缸排氣門動作。3、鍵盤人員事故處理能力不強，是造成處理延誤的又一原因。2號機集控監盤人員由于經驗不足，對真空下降情況判斷有誤，不能第一時間發現真空降低的原因， 機組發生異常時處理不當，導致事

7、故的發生。4、運行人員和管理人員有章不循，沒有嚴格執行規程，是造成事故處理延誤的直接原因。2號機組低壓缸排氣門動作后，值長忙于聯系外圍系統操作及向省電網公司匯報，未及時下令將機組打閘停機。主值和單元長沒有及時快速減負荷。5、循環水閥門標識是臨時標識，沒有設備的雙重名稱。給運行人員誤操作帶來隱患。（見圖片）6、運行方式不合理，此運行方式由于4臺泵的性能不同，入口取水點的位置不同，不同的兩臺泵組合，對兩個水塔水位的影響也不同，此次事故正是由于兩臺運行泵取水點都在水塔聯絡溝道，使兩個水塔水位產生較大偏差，又恰恰是為了調節水位偏差時發生了誤操作事故。三、暴漏問題：1、沒有嚴格執行規章制度，運行管理不順

8、暢。本次誤操作事故的直接責任者為2010年大學畢業生，在此次操作過程中，表現出對設備系統不熟悉，業務技能水平不高，現場實際操作經驗不足，對運行操作最關鍵的“四對照、四把關”工作要求不掌握、不執行。本次事故，雖操作人員第一次接到操作指令時，操作正確；但第二次接到相同的操作指令時，就錯誤地操作了另外一個閥門，說明操作人在沒有聽清楚操作命令的情況下就進行了第二次操作，后期在監護人發現錯誤時，下達事故處理命令后，慌亂操作，反映出二熱公司運行人員的安全生產培訓工作，沒有針對提高專業技術水平和工作能力、提高應急情況下的處理能力、制定出切實可行的培訓計劃，使生產人員的崗位、技能培訓工作針對性不強。從而使沒有

9、多少工作經驗的操作人員，在普通的操作中，犯下低級錯誤，釀成機組跳閘停機事故。從當事人講述操作的經過來看，也反映出操作人、監護人在操作時，沒有對此次操作引起足夠的重視，沒有對操作的危險性認真分析，存在思想麻痹現象。并在操作過程中沒有和集控監盤人員進行聯系就擅自操作，存在操作隨意。也喪失了錯誤操作發生后，監盤人員第一時間能夠從運行參數上發現錯誤并第一時間進行事故處理的時機，說明我們的運行管理還不夠順暢，各級崗位的責任制沒有得到有效落實。2、系統運行方式管理規定不完善，沒有循環水系統優化運行管理規定。此次事故發生前循環水的運行方式為兩機一塔運行方式，此方式是二熱公司循環水系統在進入冬季后長時間運行的

10、一種方式，但在運行規程中、技術措施交代本，系統變更記錄本等技術措施材料中，沒有對此運行方式從運行操作、注意事項、改變系統運行方式等做任何規定。也沒有技術管理人員對集控運行人員培訓、交代等管理痕跡。暴漏出我們的運行規程、技術措施等規章制度修訂不及時、不完善、不健全，規章制度得不到有效的落實，技術管理人員培訓責任沒有落實。此運行方式由于4臺泵的性能不同，入口取水點的位置不同，不同的兩臺泵組合，對兩個水塔水位的影響也不同，此次事故正是由于兩臺運行泵取水點都在水塔聯絡溝道，使兩個水塔水位產生較大偏差，又恰恰是為了調節水位偏差時發生了誤操作事故。說明我們的技術管理還存在著較大的差距，對特殊運行方式的合理

11、性分析的不夠，沒有采取有針對性的防范措施，給事故的產生埋下了隱患。3、三講一落實工作開展不夠扎實、不全面本次誤操作事故的次要責任者是當值值長，在進行操作前，沒有對此次操作進行講解，對主要操作步驟、注意事項、危險點、防范措施沒有對操作人進行交代，且在下達操作任務后，也沒有抓住關鍵環節、關鍵點，做好重點監護，沒有采取有效的防范措施，在操作人員對要進行的操作重視程度不夠，工作態度隨意、操作思路不清晰的情況下。發生錯誤操作后，由于沒有掌握操作失誤后的有效應對措施，最終釀成事故。從事故的發生經過來看，反映出雞西二熱公司的三講一落實工作開展的還不夠深入，還沒有做到事事講，基礎性工作開展的還不夠扎實。生產人

12、員在日常工作中，對“講任務、講風險、講措施、抓落實”沒有深刻理解，沒有掌握這四個環節工作的要點；對三講一落實工作中“講風險”，缺乏思想認識；反映到具體工作中，表現出沒有安全風險意識，工作隨意。4、不嚴格執行規程，事故處理混亂。本次事故，運行人員有兩個方面工作嚴重違反運行操作規程。一是在執行重要操作時操作人員沒有及時聯系監盤人員；二是處理過程中沒有按照規程規定快速減負荷。監盤人員和操作人員不聯系，監盤人員對操作后產生的結果就沒有做到有效的處理。錯過了最佳事故處理時機，暴露出二熱公司在巡檢操作時隨意性大，運行管理存在的諸多管理漏洞，相關規章制度沒有嚴格落實，組織措施和技術措施流于形式，工作層次不清

13、晰，管理比較粗放。在事故發生后，15:11：10發現真空下降到排大氣門爆破共4分多鐘，沒有快速減負荷，5分鐘半后才開始減負荷。暴露了運行人員對緊急停機條件不熟悉，單元長沒有起到事故處理指揮作用（當時值長沒在集控室），對產生的后果估量不足，思想麻痹。也沒有及時匯報部門和公司領導。負荷從179MW減到0用了近8分鐘，減負荷過程中雖然能耗管理部專工、副主任、公司生產副總經理已到現場，但對機組狀況了解不清楚，對事故處理沒有落實崗位職責，有怕擔責任的思想，請示上級領導對主要的操作下達命令，耽誤了事故處理的最佳時機，造成了損失的加重。暴露出各級人員對本崗位的工作職責掌握不清，執行力和執行能力不足的現狀。制

14、度落實還存在較大差距。生產指揮系統混亂。5、主保護管理制度和熱工邏輯投退管理執行不到位。雞西二熱2號機組從啟機后，在機組運行穩定后，低真空保護一直沒有投入。這種運行方式，已經嚴重違反運行規程的工作要求。這暴露出雞西二熱技術監控管理工作混亂、熱工保護投停制度執行不到位，汽機運行專工、熱工專工等技術監控管理人員沒有盡到本崗位的技術監控管理責任。本次事故過程中，2號機組真空下降到機組跳閘值-80.7kpa時，機組未動作跳機，造成主機低壓缸排氣門及小機排氣門全部損壞，擴大了事故范圍。使2號機再次啟機時，因為搶修設備，延時2小時左右。說明運行人員對規程掌握不好，執行規程不到位。6、安全生產責任制沒有逐級

15、落實到位運行操作規程明文規定“凝汽器真空低于極限值-80.7kpa時要緊急停機”，且要求相關生產人員必須嚴格執行。事故發生后，現場管理人員沒有果斷采取措施，任由2號機組在排氣門爆破后，繼續運行、形成容易造成機組大軸彎曲的危險局面。在主要領導下達停機命令后，才進行打閘停機。這反映出現場管理人員，存在一是對自身工作崗位的安全生產責任制沒有把握清楚，在關鍵時刻沒有執行自己的工作職責；二是存在對工作標準沒有準確掌握的不自信。從這個問題可以看出，雞西二熱的運行管理人員，還需要從專業能力上進行提高，把握自己工作崗位應盡的責任。雞西二熱本次停機事故，反映出的安全生產問題是多方面的。通過本次事故的現象看問題本

16、質，可以發現雞西二熱在責任制落實、規章制度落實、技術監控管理、三講一落實活動開展等工作方面，存在規章制度執行不到位、責任制落實不到位等諸多著管理粗放現象。雞西二熱要深刻清醒的認識本次事故的性質，高度重視本次事故中發現的問題，從“兩落實”的角度上深度分析當前安全生產的癥結，制定切合實際的整改技術措施，認真合理的落實整改時限和責任，保證問題整改按期完成。抓住以“兩落實”為重點的安全生產管理主線，健全完善各級崗位責任制，強化每名員工履責的意識，必須將三講一落實、“兩票三制”、技術監控等基礎性安全管理工作做細、做實，保證人身及設備安全。要強化制度的完善和學習，加強各級管理人員的培訓和考試，強化責任制落實和執行力，為安全生產工作奠定堅實基礎。四、整改措施：1、實現循環水系統閥門遠程調整操作，并增加限制條件，從邏輯上避免該系統閥門的誤操作。2、建立健全完善的熱工保護投停制度，并嚴格執行。理順熱工邏輯測點強制管理情況，實行審批手續。3、加強能耗部人員的技術培訓工作，特別是新上崗及串崗人員的培訓工作，提高操作技能，增強其操作的風險意識，提高判斷異常和故障的能力，嚴格按照操作規