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文檔簡介

1、附表6醫師執業注冊健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸 免 冠 正 面 半身彩色照片（蓋體檢醫院公章）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史身高厘米體重 千克眼1裸眼視力左右醫帥忠見： 簽名： 年月日矯正視力眼 疾色 覺1耳 鼻喉聽 力左1J,右醫帥忠見： 簽名：年月日耳 疾1.鼻及鼻竇嗅 覺咽喉口 腔粘 膜醫帥忠見： 簽名：年月日牙及牙齦舌內 科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg1醫帥忠見：簽名：年月日發育及營養神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其 他外 科皮膚淋巴結醫帥忠見： 簽名：年月日頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他韭檢查附報告單胸透或胸X片簽名：心電圖簽名：肝

2、功能簽名：乙肝表面抗原簽名：血常規簽名：尿常規簽名：檢 日 期:年 月 日結果（請在以下項目序號前打表示體檢結果）：1、良好2、一般3、色盲4、色弱5、甲、乙類傳染病傳染期6、精神病發病期7、身體殘疾或功能障礙8、有慢性病：心血管病；腦血管病；慢性呼吸系統病；慢性消化系統病；慢性腎炎；結核病；糖尿病；其它慢性病（具體）：如屬上述結果第5、6、7、項之f,請具體說明：體檢醫院蓋章主檢醫師簽名：年月日（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見） 蓋章負責人簽名：年月日/ / y,廣 f / ' ' %/? j r 1:'' ; ' .1產1 1 j ' : _ ' t "/廠/ jt-1告單等請粘貼在A4紙上。4、用人單位簽署意見后，此表隨注冊申請材料交注冊機關。5、此表用A4紙雙面印制。注：1、 體檢 醫院 為二 級以 上醫 院。2、表中 內容 要如 實工 整填 寫，不 得涂

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